左甲狀腺素鈉片治療妊娠合并甲狀腺功能減退療效分析

林碧英　劉玉云　蔡春云

【摘要】 目的 觀察左甲狀腺素鈉片用于治療甲狀腺功能減退癥（甲減）、亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）的臨床療效， 探討甲減對妊娠及其結局的影響。方法 130例甲減及亞臨床甲減孕婦， 隨機分為治療組70例與觀察組60例。治療組采用左甲狀腺素鈉片治療， 觀察組未給予治療。分別在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期及產后1周定期監測觀察組促甲狀腺激素（TSH）水平及甲狀腺素需求量， 比較兩組并發癥發生情況及妊娠結局。結果 觀察組妊娠中期、妊娠晚期、產后 1周 TSH水平為（1.93±0.78）、（1.34±0.56）、（0.58±0.31）mU/L， 均低于妊娠早期的（2.45±0.55）mU/L （P<0.05）。觀察組妊娠中期、妊娠晚期甲狀腺素需求量為（122±18）、（147±16）μg， 高于妊娠早期的（102±21）μg （P<0.05）； 產后 1周甲狀腺素需求量為（119±17）μg， 低于妊娠晚期 （P<0.05）。治療組妊娠肝內膽汁淤積癥發生率為1.43%、糖代謝異常發生率為2.86%、胎兒宮內窘迫發生率為1.43%、妊娠高血壓綜合征發生率為4.29%， 均低于觀察組的13.33%、16.67%、10.00%、16.67% （P<0.05）。治療組早產發生率為2.86%、胎兒畸形發生率為0、新生兒窒息發生率為0、死胎發生率為0， 均低于觀察組的13.33%、8.33%、11.67%、8.33%

（P<0.05）。結論 對妊娠合并甲減的孕婦應定期監測血清TSH水平， 妊娠期間隨著孕周甲狀腺激素的需要量增加， 應及時調整用藥劑量， 甲減的治療可以減少不良妊娠結局的發生， 對孕期甲減篩查及監測和治療意義重大。

【關鍵詞】 甲狀腺功能減退；亞臨床甲狀腺功能減退；左甲狀腺素鈉片；妊娠結局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.007

甲減是由于多種原因導致甲狀腺激素合成及分泌減少， 或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病， 甲減是由多種原因致使甲狀腺激素合成、分泌或生理效應不足引起代謝率減低的全身性疾病。亞臨床甲減則是血清TSH水平超過正常參考值上限， 因其癥狀較輕微而被忽視， 妊娠合并甲減直接影響胎兒的正常發育， 甲狀腺自從妊娠12周開始， 胎兒甲狀腺即開始吸收碘， 至孕4～6個月調節甲狀腺分泌的下丘腦-垂體-甲狀腺軸基本發育完善。之前甲狀腺素主要來自母體， 而妊娠合并甲減、亞臨床甲減的孕婦在妊娠期間得不到及時有效的治療， 可發生妊娠高血壓綜合征、低體重兒、早產、流產、胎盤早剝等， 并可影響胎兒神經系統的發育， 造成子代智力水平降低。選取本院妊娠合并甲減、亞臨床甲減孕婦70例采用左旋甲狀腺素鈉片治療， 分析后得出妊娠期對甲減治療能減少不良妊娠結局的發生， 臨床意義重大， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2009～2014年診斷為甲減及亞臨床甲減孕婦130例， 年齡23～37歲， 其中甲減孕婦60例， 亞臨床甲減孕婦70例。130例孕婦隨機分為治療組70例與觀察組60例。孕婦均知情同意本研究。

1. 2 方法

1. 2. 1 監測方法 觀察組分別在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期及產后1周空腹抽取靜脈血檢測TSH水平， 觀察甲狀腺素需求量。

1. 2. 2 治療措施 治療組采用左甲狀腺素鈉片治療， 根據孕婦的具體情況，開始劑量25 μg/d， 每2周增加12.5 μg， 每4周檢查甲狀腺功能的恢復情況， 根據檢查結果調整孕婦的治療劑量， 使TSH盡早達到并維持在正常水平直至分娩后1周；觀察組未給予治療， 比較兩組并發癥發生情況及妊娠結局。同時觀察觀察組各時間TSH水平及甲狀腺素需求量。

1. 3 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 觀察組不同時期TSH水平及甲狀腺素需求量分析 觀察組妊娠中、晚期及產后1周TSH水平低于妊娠早期， 差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組妊娠中期和妊娠晚期甲狀腺素需求量顯著高于妊娠早期， 差異有統計學意義（P<0.05）， 產后1周甲狀腺素需求量低于妊娠晚期， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組并發癥發生情況比較 治療組妊娠肝內膽汁淤積癥、糖代謝異常、胎兒宮內窘迫、妊娠高血壓綜合征發生率明顯低于觀察組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組妊娠結局比較 治療組早產、胎兒畸形、新生兒窒息、死胎發生率明顯低于觀察組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

碘有“智力元素”之稱， 碘缺乏是全世界智力障礙的主要原因。碘的生物學作用主要是通過甲狀腺激素來體現。甲狀腺激素對機體的作用體現在對物質代謝和生長發育的作用。全面影響物質代謝和能量代謝， 亞臨床甲減可發展為臨床型甲減和血脂水平升高， 是缺血性心臟病的危險因素， 生長發育主要表現在對中樞神經、骨骼、心血管以及消化系統的影響。如果新生兒甲狀腺功能低下沒有得到及時治療， 就會出現癡呆或智力低下、骨骼發育延緩、反應遲鈍， 面容愚笨的呆小癥。有學者闡述對TSH水平正常的不孕患者進行TRH興奮試驗， 亞臨床甲減有排卵障礙者的發生率明顯高于正常婦女[1]。有研究顯示， 亞臨床甲減不孕發生率顯著高于妊娠婦女組， 發生卵巢衰竭、輸卵管障礙和排卵障礙的比率分別為40.4%、18.2%、15.4%[2]。孕婦是一個特殊的群體， 妊娠期間甲狀腺對碘的利用度降低、尿碘排出增多、向胎兒輸送碘， 合成需要更多的碘， 這些改變的凈效應表明如果碘攝入受限， 孕期會出現相對碘缺乏， 女性的自身免疫性甲狀腺炎是引起臨床甲減的主要原因， 亞臨床甲減起病隱匿， 缺乏特異性臨床表現， 容易忽視， 妊娠可促使亞臨床甲減轉變為臨床甲減[3]。國內學者研究指出孕婦合并甲減可增加妊娠高血壓、先兆子癇發生， 增加子癇率、胎盤早剝率、早產率、滯產率及剖宮產、流產、胎兒窘迫、低體重兒、死胎等的發病率， 并且會導致宮縮乏力增加[4]。亞臨床甲減孕婦發生妊娠高血壓綜合征、妊娠膽汁淤積癥、貧血及糖代謝異常的發生幾率升高[5]。如果在妊娠期缺乏甲狀腺素， 甲狀腺功能癥患者的造血功能很容易被抑制， 其紅細胞生成素減少， 胃酸缺乏， 吸收鐵和維生素B12減少， 從而引發貧血；貧血可加重孕產婦的乏力癥狀， 使產程延長、宮縮乏力， 可誘發妊娠高血壓疾病， 可能是由于心排出量下降， 增加外周血管阻力的原因， 從而增加交感神經張力以及腎上腺素能的應答反應， 目前認為妊娠合并甲減將影響胎兒腦神經系統的第1個快速發育期， 母體在孕16～24周， 低甲狀腺激素血癥可以導致子代明顯的、不可逆的神經系統發育障礙， 即便甲減癥狀輕微或無癥狀， 胎兒的腦神經發育也可能受到損傷， 導致后代的智力發育障礙。Haddow等[6]也報道了由于胎兒腦組織發育最快的第一階段是在孕16～24周， 此期的甲狀腺激素主要來源于母體。如果孕中期母體的甲狀腺激素供應不足， 就可以引起母親和低甲狀腺素血癥， 導致胎兒甲狀腺素下降， 造成胎兒發育期神經發育障礙（大腦皮質中管語言、聽覺和智力的部分不能分化和發育）[7， 8]；臨床甲減與亞臨床甲減孕婦出生的兒童比較， 智商減低4分， 而未給予左甲狀腺素鈉片治療組出生的兒童智商則減低7分， 有研究發現， 妊娠合并甲減除了引起子代反應速度降低和精細運動障礙外， 還會增加視覺差異敏感性和視覺空間能力異常的危險性， 并可影響胎兒神經系統的發育， 造成子代智力水平降低， 如果妊娠早期能得到及時的診斷和治療， 預后將不受影響[9， 10]。孕婦一旦確診甲減， 應于妊娠16～24周胎兒第1個大腦快速發育期及時足量補充外源性左游離甲狀腺素， 以滿足胎兒對甲狀腺素的需求[11-13]；因妊娠合并甲減可引起胎兒宮內生長發育遲緩， 妊娠期間能及時篩查、發現甲減及補充甲狀腺素片維持正常甲狀腺功能， 妊娠可持續至足月， 低體重兒、妊娠不良結局發生幾率將會明顯減少。本文研究結果表明， 觀察組妊娠中、晚期及產后1周TSH水平低于妊娠早期（P<0.05）；觀察組妊娠中期和妊娠晚期甲狀腺素需求量顯著高于妊娠早期（P<0.05）， 產后1周甲狀腺素需求量低于妊娠晚期（P<0.05）；因此， 對患有甲減的孕婦， 應使用左甲狀腺素鈉片治療， 在不同孕周， 甲狀腺素的需求劑量也需要調整， 且這類婦女妊娠不良結局發生幾率也會增高， 這與國內外學者研究結果相似[6， 7]。這些并發癥的發生與甲減的程度密切相關。

總之， 婦產科醫生應該重視妊娠合并甲減， 妊娠早期常規檢查TSH等指標， 做到早期診斷、及時治療可以降低妊娠風險， 獲得良好妊娠結局。篩查和治療妊娠合并甲減對于保護婦女健康和提高子代智力水平具有重要的意義。

參考文獻

[1] 時娟娟， 藺莉.妊娠合并甲狀腺功能異常的相關問題研究.中國全科醫學， 2011， 14（1B）：113-114.

[2] 虞斌， 王秋偉， 黃瑞萍， 等.妊娠期甲狀腺功能檢測指標參考區間的初步探討.中華圍產醫學雜志， 2010， 13（4）：499-501.

[3] LaFranchi SH， Haddow JE， Hollowell JG. Is thyroid inadequacy duringgestation arisk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes？ Thyroid， 2005， 15（1）：60.

[4] 單忠艷.妊娠合并甲狀腺功能減退癥的進展和爭論.內科理論與實踐， 2010， 5（2）：125-129.

[5] 賈慧思， 蓋銘英. 妊娠合并甲狀腺功能減退. 實用婦產科雜志， 2006， 22（10）：580-581.

[6] Haddow JE， Palomaki GE， Allan WC， et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med， 1999， 341（8）：549.

[7] 張雪梅， 胡玉梅.女性冠心病患者甲狀腺功能減退與血脂的關系.中國醫學創新， 2011， 8（30）：117-118.

[8] 中華醫學會內分泌學分會. 妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南. 中華內分泌代謝雜志， 2012， 28（5）：354-371.

[9] 吳濤.妊娠合并甲狀腺功能減退癥的甲狀腺功能檢測結果分析.臨床合理用藥雜志， 2012， 5（6B）：103-104.

[10] 王薇薇， 單忠艷.妊娠期甲狀腺疾病篩查策略.中國實用內科雜志， 2010， 30（4）：386-388.

[11] 閔香， 段嫦麗. 152例妊娠合并甲狀腺功能減退對妊娠結局及胎兒影響觀察.中外醫學研究， 2012， 10（10）：43-44.

[12] 王炎， 董永瑞， 唐海燕.左旋甲狀腺素片治療妊娠合并甲狀腺功能減退的療效.中國醫藥指南， 2013， 11（10）：507-508.

[13] 滕衛平. 論母體甲狀腺激素不足對胎兒神經智力發育的影響. 中華內分泌代謝雜志， 2005， 21（2）：97-98.

[收稿日期：2016-03-09]