球后注射曲安奈德對視網膜光凝術后睫狀體變化的臨床研究

劉澆藝　鐘丘　岑志敏　吳宇平　徐君豪

【摘要】 目的 觀察視網膜光凝術前球后注射曲安奈德（TA）是否能改善術后睫狀體脫離以及對眼壓的影響。方法 24例（40眼）重度非增殖性糖尿病性視網膜病變（NPDR）和輕度增殖性糖尿病性視網膜病變（PDR）患者， 隨機分為組1與組2， 各20眼。組1術前7 d行TA 20 mg球后注射加視網膜光凝術， 組2單行視網膜光凝術。應用超聲生物顯微鏡（UBM）觀察和定量分析視網膜光凝術后第2、7天睫狀體脫離的程度并監測眼壓。結果 視網膜光凝術前及術后2、7、14 d兩組患者眼壓的變化基本趨勢一致， 兩組眼壓比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第2天UBM檢查發現， 組1中16眼發生了睫狀體脫離， 發生率為80%， 組2中18眼發生睫狀體脫離， 發生率為90%， 在上方、下方、鼻側、顳側4個象限中， 組1睫狀體脫離的程度要明顯小于組2， 差異有統計學意義（P<0.05）；術后第7天， 水腫有所消退， 組1中僅有2眼仍有脫離， 組2中有8眼脫離， 睫狀體脫離的程度有所緩解， 在上方、下方、鼻側、顳側4個象限中， 組1睫狀體脫離的程度仍明顯小于組2， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 視網膜光凝術前球后注射TA并不會明顯升高眼壓且會明顯加快視網膜光凝術后睫狀體脫離的消退；視網膜光凝術后UBM檢查是監測高危患者睫狀體脫離程度預防并發癥的有效手段。

【關鍵詞】 視網膜光凝術；超聲生物顯微鏡；曲安奈德；睫狀體

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.109

在人口老齡化背景下， 糖尿病發病率日益增高， 病程超過10年的2型糖尿病其糖尿病視網膜病變（DR）的發生率超過80%。全視網膜激光光凝是目前公認治療DR的有效手段， 但光凝是一種破壞性手術， 在達到遠期治療效果的同時， 有可能因為光凝過程中產生的自由基以及血-視網膜屏障破壞引起或加重一些并發癥， 例如黃斑水腫、睫狀體脫離[1]。既往研究大多關注于視網膜光凝術引起的黃斑水腫， 本文主要以UBM檢測術后睫狀體狀態的變化， 并用TA加以干預， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年10月～2015年10月經相關病史、散瞳間接眼底鏡檢查、熒光素眼底血管造影確診的重度NPDR和輕度PDR患者24例（40眼）， 其中男10例， 女14例， 年齡40～73 歲， 平均年齡（56.4±5.5）歲。將患者隨機分為組1與組2， 各20眼。

1. 2 方法 組1術前7 d行TA 20 mg球后注射加視網膜光凝術， 組2單行視網膜光凝術。視網膜光凝術：采用法國光太532 nm半導體激光， 光凝部位為中周部視網膜（1周）， 能量180～200 mW， 光斑大小500 μm， 曝光時間160～200 ms， 2級光斑， 激光點數400點左右。剩余部位的視網膜分3次完成全視網膜光凝術， 間隔時間1周。

1. 3 檢查

1. 3. 1 UBM檢查 采用天津索維生產的SW-3200L型全景超聲生物顯微鏡。患者于術前及術后2、7、14 d進行UBM檢查。探頭垂直于3、6、9、12點方位角膜緣掃描， 進行睫狀體和前端脈絡膜的定量檢測。

1. 3. 2 其他常規檢查 所有患者于視網膜光凝術前及術后2、7、14 d常規進行視力、眼壓、裂隙燈、間接眼底鏡檢查。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 視網膜光凝術前后眼壓變化特點 視網膜光凝術前及術后2、7、14 d兩組患者眼壓的變化基本趨勢一致， 兩組眼壓比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 視網膜光凝術后睫狀體脫離程度及變化特點 術后第2天UBM檢查發現， 組1中16眼發生了睫狀體脫離， 發生率為80%， 組2中18眼發生睫狀體脫離， 發生率為90%。在上方、下方、鼻側、顳側4個象限中， 組1睫狀體脫離的程度要明顯小于組2， 差異有統計學意義（P<0.05）。術后第7天， 水腫有所消退， 組1中僅有2眼仍有脫離， 組2中有8眼脫離， 睫狀體脫離的程度有所緩解， 在上方、下方、鼻側、顳側4個象限中， 組1睫狀體脫離的程度仍明顯小于組2， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

DR主要影響視網膜微血管功能， 缺血缺氧導致新生血管生成， 直至病理血管出血、機化， 發生牽拉性視網膜脫離， 成為影響老年人視功能的主要原因。視網膜激光光凝通過破壞部分高耗氧的感光細胞改變視網膜缺血缺氧狀態， 抑制了因缺氧導致的血管內皮生長因子（VEGF）分泌， 發生凝固的視網膜組織也可介導脈絡膜氧分子擴散至視網膜內層[2]。光凝也會產生一些并發癥， 如黃斑水腫、睫狀體脫離。國內外的研究發現， 視網膜光凝術后睫狀體脫離的發生率為90%左右， 且大都能自行消退。但是對于眼前段解剖異常的患者， 如淺前方、窄房角， 睫狀體脫離致晶狀體懸韌帶松弛， 晶狀體虹膜隔前移有可能導致患者發生惡性青光眼[3]。本研究發現， 視網膜光凝術前1周球后注射TA的患者， 術后發生睫狀體脫離的程度明顯比直接光凝的患者輕， 并且脫離消退的速度也比直接光凝的患者快， 進而減輕罹患惡性青光眼的風險。

TA是人工合成的含氟脂溶性長效皮質類固醇， 具有抗炎和抗血管生成作用， 局部用藥可大大降低全身不良反應。TA治療視網膜光凝術后水腫的原理是通過阻止花生四烯酸， 下調VEGF， 同時前列環素生成減少， 血管通透性降低， 從而穩定血-視網膜屏障[4]。TA多用于玻璃體腔注射1～4 mg，由于TA不易溶于水， 故而在眼部局部用藥時代謝緩慢， 可維持長時間的藥物作用， 但這也增加了患者高眼壓和白內障的風險[5]。球后血運豐富， TA代謝速度快， 本研究通過球后給藥的方式， 因TA未與晶狀體接觸， 從而降低了患者罹患白內障的風險；術前及術后眼壓監測亦發現， TA球后注藥的患者眼壓與對照患者相比并無差異， 眼壓的變化趨勢與對照組患者一致， 球后給藥方式不會增高患者眼壓。

綜上所述， 視網膜光凝術后睫狀體的脫離雖可自行消退， 但是脫離程度較重有可能導致惡性青光眼， 術前球后注射TA能夠明顯減輕術后視網膜水腫及睫狀體脫離， 預防并發癥的發生。基層醫院由于患者病情多較重， 激光機及光凝技術不穩定， 往往會過度光凝， 術后可常規行UBM檢查高風險患者， 及時發現異常， 早期采取措施。

參考文獻

[1] 張福燕， 李志敏， 李建陽， 等.糖尿病視網膜病變光凝術的并發癥與處理.中國實用眼科雜志， 2009， 27（9）：993-995.

[2] 崔燕輝， 張風.糖尿病視網膜病變激光治療進展.中華眼底病雜志， 2007， 23（4）：295-298.

[3] 曹玉麗， 黃麗娜， 成洪波， 等.超聲生物顯微鏡（UBM）在惡性青光眼發病機制診斷中的作用.中國實用眼科雜志， 2004， 22（6）： 475-476.

[4] 王樹林， 金學民.糖尿病鼠視網膜細胞間黏附分子-1的表達與血視網膜屏障破壞的關系及曲安奈德的治療作用.中華眼底病雜志， 2006， 22（1）：24-27.

[5] 李松濤， 張紅鴿.睫狀體復位手術聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療睫狀體分離合并黃斑水腫的療效觀察.中華眼底病雜志， 2014， 30（4）：407-409.

[收稿日期：2016-03-14]