小兒化膿性腦膜炎的診斷和治療進展

仇世蓉

【摘要】 小兒化膿性腦膜炎的最常見病原體是腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和B型流感嗜血桿菌， 本病的病死率較高， 后遺癥較多， 但近年來由于抗生素的日新月異以及微生物學的驚人進展， 為本病的診斷和治療提供了有利的條件， 因而獲得了明顯的進步， 現簡要介紹兒童化膿性腦膜炎近年來的診斷和治療新進展。

【關鍵詞】 化膿性腦膜炎；小兒；病死率；后遺癥；抗生素；微生物學；診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.193

化膿性腦膜炎是小兒尤其是嬰幼兒時期常見的中樞神經系統感染性疾病。流行病學在化膿性腦膜炎最常見的病原菌是腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和B型流感嗜血桿菌[1]。細菌性腦膜炎的病死率較高， 治療后生存者中有不少患兒合并有神經系統后遺癥。因此， 化膿性腦膜炎的診斷和治療是一個不容忽視的問題。但近年來由于抗生素的日新月異以及微生物學的驚人進展， 為本病的診斷和治療提供了有利的條件， 因而獲得了明顯的進步。本文簡要介紹兒童化膿性腦膜炎近年來的診斷和治療新進展。

1 化膿性腦膜炎的診斷

1. 1 實驗室檢查 腦脊液診斷：腦脊液檢查是確診本病的重要依據。典型的化膿性腦膜炎腦脊液細胞數明顯升高， 蛋白定量>500 mg/L， 糖一般低下， 氯化物也隨之降低。取腦脊液時， 穿刺外傷致腦脊液紅細胞數、白細胞增多， 要對其校正， 方法為：當腦脊液存有700×106/L紅細胞， 則白細胞總數為原有白細胞總數減去1×106/L白細胞[2]。腦脊液涂片檢查前， 腦脊液需離心， 取沉淀物作染色涂片檢查， 培養在抗生素應用前進行， 否則陽性率極低。未經治療的早期（<2 d）， 化膿性腦膜炎患兒腦脊液中大部分為中性粒細胞， 后期單核細胞明顯增高。化膿性腦膜炎的腦脊液細胞學檢查分為滲出、增殖及修復3期[3]， 不同期相及其腦脊液細胞學的改變與細菌的毒性、患兒的自身抗病能力和抗生素的療效等因素有關。對于部分治療后的化膿性腦膜炎， 單從細胞計數難以與結核性腦膜炎相鑒別， 但腦脊液細胞學可以從細胞形態作出較可靠的診斷， 為臨床治療提供可靠的依據。①對流免疫電泳：該方法用已知抗體檢測腦脊液中的抗原， 可用作流腦、流感桿菌腦炎、肺炎鏈球菌腦炎快速診斷。②用熒光素標記已知抗體， 再加入腦脊液， 再用熒光素顯微鏡觀察抗原抗體反應， 其法可快速作出診斷。③腦脊液的聚合酶鏈反應（PCR）檢查：此種方法可較培養法能快速診斷出腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌等腦膜炎。④腦脊液16srRNA基因檢測：基因檢測較培養法有高度保守性及靈敏性， 只要有細菌存在， 均可通過基因檢測法而檢測出[4]。⑤腦脊液的腫瘤壞死因子（TNF-α）：TNF-α主要由巨噬細胞產生， 能激活T細胞和刺激B細胞產生抗體。TNF-α是炎癥反應過程中最早出現并且最重要的炎癥介質之一。化膿性腦膜炎時， 腦脊液TNF-α往往明顯增高[5]。⑥腦脊液胰島素樣生長因子 -Ⅱ （IGF-Ⅱ）及IGF-結合蛋白-3（IGFBP-3）。化膿性腦膜炎時， 由于缺氧、缺血等刺激[6]， 可促使腦內神經元和神經膠質細胞合成和分泌IGF-Ⅱ及IGFBP-3， 使其濃度明顯增高， 亦可作為診斷化膿性腦膜炎的參考指標。腦脊液中IGF濃度明顯升高時， 可促進腦組織對葡萄糖的利用[7]， 故而腦脊液中葡萄糖降低。⑦腦脊液酶聯免疫吸附試驗。⑧腦脊液鱉蛛溶解物試驗。⑨腦脊液的C反應蛋白：革蘭陰性桿菌。腦膜炎時， 腦脊液及血C反應蛋白濃度較革蘭陽性菌組及正常組明顯增高。檢測血清與腦脊液中C反應蛋白含量變化， 為快速診斷化膿性腦膜炎病原菌類型的有用輔助方法之一 [8]。⑩化膿性腦膜炎患兒， 免疫球蛋白（IgM）明顯增高， 如>30 mg/L， 基本可排除病毒感染。

1. 2 化膿性腦膜炎的CT和核磁共振成像（MRI）檢查 化膿性腦膜炎早期CT掃描常常未見異常， 后期基底池、大腦縱裂和脈絡膜叢CT掃描常常顯示密度增高。腦實質如見局限性或彌漫性低密度區， 常常提示并發腦炎， 還常常并發腦積水、硬膜下積液或積膿等。行MRI掃描， 能清晰地顯示大腦表面腦池、腦室、腦實質內各部位病變的范圍、性質和程度[9]。MRI腦膜早期病變主要累及頂部腦凸面及前縱裂池。腦膜炎癥常累及硬腦膜， 引起硬腦膜下積液或積膿[10]。炎癥晚期蛛網膜下腔及腦底增厚粘連， 腦脊液循環通路受阻， 導致交通性或梗阻性腦積水。

2 化膿性腦膜炎的治療

2. 1 抗生素治療 用藥原則：因化膿性腦膜炎病情較重， 故應選擇能容易透過血腦屏障及對病原菌敏感的藥物。對大多數化膿性腦膜炎， 經驗性選擇頭孢曲松和頭孢噻肟鈉， 待腦脊液培養結果出來以及根據用藥效果再選擇用藥[11]。氨基糖甙類有時可作為添加劑， 但不能單獨應用， 因為氨基糖甙類雖具有殺菌作用， 但由于不容易透過血腦屏障， 故效果欠佳。鞘內注射氨基糖甙類無效， 腦室給藥的病死率反較全身給藥高[12]。對于免疫功能低下者， 或近期頭部外傷或頭部手術的患者， 容易合并革蘭陰性菌和革蘭陽性菌腦膜炎， 故予抗革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的廣譜抗生素， 如萬古霉素聯合頭孢他啶。利福平聯合β-內酰胺酶類抗生素能減輕腦損傷， 預后較好。其他較少應用的有碳青霉烯類抗生素， 如美羅培南。亞胺培南不宜用于治療細菌性腦膜炎， 因易發生抽搐。

2. 2 腎上腺皮質激素的應用 化膿性腦膜炎本身可釋放大量內毒素以及抗生素殺死致病菌后， 內毒素釋放更為明顯， 進一步加重病情。適當使用腎上腺皮質激素， 可以緩解病情[13]：①減輕腦膜的炎癥反應；②降低顱內高壓；③減輕腦膜炎的各種后遺癥；④調節腦源性神經營養因子（BDNF）蛋白[14]， 保護神經細胞。常用地塞米松0.5 mg/（kg·d）， 分4次靜脈注射， 一般連用2～3 d。

2. 3 并發癥的治療

2. 3. 1 硬膜下積液 顱骨透照試驗， 頭顱B超、CT、核磁共振影像學檢查[15]有助于確診及了解病情。當超聲檢查液體直徑<0.5 cm， 可待其自行吸收， 0.5～1.0 cm可行診斷性穿刺， >1.5 cm需穿刺治療。首次穿刺不超過15 ml， 以后每次不超過30 ml， 以免顱壓驟降或反跳。開始可每日穿刺， 3～5次后改為隔日1次， 總次數以10～15次為宜， 合并積膿者可局部注射抗生素。如反復穿刺依然效果不佳， 癥狀體征不減輕， 可手術摘除囊膜， 以免引起腦萎縮或神經后遺癥。

2. 3. 2 腦室管膜炎 除靜脈采用敏感抗生素外， 還可向側腦室插入導管[16]， 每日或隔天注入有效抗生素， 至腦脊液培養陰性和常規化驗接近正常。

2. 3. 3 腦積水 手術治療， 包括正中粘連松解術、導水管擴張和腦脊液分流術等。

2. 4 對癥和支持治療

2. 4. 1 危重期嚴密觀察病情變化， 注意監測生命體征， 及時處理顱內高壓， 控制驚厥發作。

2. 4. 2 可輸注血漿、丙種球蛋白， 提高患兒抵抗力。液體輸入量控制在60～80 ml/（kg·d）， 注意血電解質紊亂及酸堿失衡。因化膿性腦膜炎易并發低鈉血癥[17]， 可能與抗利尿激素（ADH）的不適宜分泌和尿鈉的大量丟失有關， 故對低鈉血癥者應酌情補充鈉鹽。

2. 5 化膿性腦膜炎的中醫治療 中醫認為化膿性腦膜炎屬于溫病范疇， 因人體正氣內虛， 感受“溫熱疫毒”之邪而發病。故治療上急性期以清熱解毒為基本原則， 如予黃芩、黃連、大青葉、板藍根等， 以協助西藥盡快控制感染。若病情遷延， 耗氣傷陰者， 則應祛邪扶正兼顧。方劑諸如醒腦通絡方、復方四黃湯、牛黃抱龍丸、犀角地黃丸、紫雪散等。在疾病恢復期， 應注意加強體能訓練， 減少后遺癥的發生。對出現失語、失聰、肢體癱瘓等神經系統后遺癥者， 應給予中藥針灸、推拿等治療。此時中藥可選用益氣養陰活血通絡之品， 如太子參、龜板、生地、玄參、牛膝、當歸、丹參等治療， 以促進病情恢復。

3 化膿性腦膜炎的康復

早期給予營養神經、高壓氧治療。定期監測患兒的發育， 如有異常， 盡早給予相應的康復功能訓練， 如腦干誘發電位的檢查， 以期發現是否并發聽力障礙。

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[收稿日期：2016-03-03]