錐形束CT評價前列腺癌容積調強弧形放射治療分次間擺位誤差及外放邊界研究

閻華偉，金獻測，楊桂強，張 力，吳志勤，余建義，潘涵慧，林 立，黃包記，謝聰穎

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全科醫生技能發展·

錐形束CT評價前列腺癌容積調強弧形放射治療分次間擺位誤差及外放邊界研究

閻華偉，金獻測，楊桂強，張 力，吳志勤，余建義，潘涵慧，林 立，黃包記，謝聰穎

目的利用錐形束CT(CBCT)評價前列腺癌容積調強弧形放射治療(VMAT)分次間擺位誤差及其分布情況，為臨床靶區(CTV)到計劃靶區(PTV)所需的外放邊界提供依據。方法選取2014年1—10月在溫州醫科大學附屬第一醫院放射治療中心接受根治性放射治療的前列腺癌患者40例，均采用VMAT，治療前1 h囑患者排空膀胱和直腸，然后喝水500 ml，憋尿充盈膀胱,使治療時和CT定位時的膀胱和直腸充盈程度盡量一致。所有患者首次擺位后行CBCT掃描，得出校正前擺位誤差，在線校正后開始VMAT，2 Gy/次，5次/周，共計39次，照射總劑量為78 Gy。結果每例患者CBCT掃描得出16組誤差數據，共計640組誤差數據。統計學分析得出前列腺癌VMAT分次間擺位誤差為：左右方向(0.14±0.10)cm，頭腳方向(0.28±0.13)cm，腹背方向(0.18±0.12)cm；利用公式外放邊界=2.5Σ+0.7δ計算出前列腺癌VMAT時CTV到PTV的外放邊界為:左右方向0.41 cm，頭腳方向0.80 cm，腹背方向0.54 cm。結論CBCT可以在線驗證前列腺癌VMAT時分次間的擺位誤差，實時校正擺位誤差，實現精確放射治療。

前列腺腫瘤；容積調強弧形放射治療；錐束計算機體層攝影術

閻華偉，金獻測，楊桂強，等.錐形束CT評價前列腺癌容積調強弧形放射治療分次間擺位誤差及外放邊界研究[J].中國全科醫學，2016，19(21)：2591-2595.[www.chinagp.net]

YAN H W,JIN X C,YANG G Q,et al.Evaluation of intrafraction setup error and margin in VMAT for prostate cancer by cone beam CT [J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2591-2595.

近年來，我國前列腺癌發病率呈明顯上升趨勢，前列腺癌成為嚴重影響我國老年男性健康的惡性腫瘤，放射治療是治療晚期局部前列腺癌的重要手段[1]。如何通過改進放射治療技術來提高前列腺照射劑量，同時不增加周圍器官的并發癥是前列腺癌治療的熱點[2]。容積調強弧形放射治療(volumetric intensity modulated arc therapy，VMAT)作為一種新的調強放射治療(IMRT)實現方式，由于其在治療時間與機器跳數(MU)使用效率上的優勢，已經在越來越多的治療中心被用于治療包括前列腺癌在內的多種腫瘤[3]。高度適形的劑量分布要求更為精確的定位與擺位技術，來確保劑量能準確地照射在腫瘤靶區上。圖像引導放射治療(image guided radiation therapy，IGRT)就是引用各種成像技術設備，在每次治療前利用成像技術對患者的擺位誤差進行驗證校準，確保處方劑量的準確傳輸[4]。錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)是圖像引導放射治療的重要組成部分，可以在放射治療中實時采集圖像數據，實現在線和離線誤差數據的校正和分析，為靶區的制定提供數據支持[5]。本研究采用Elekta Synergy醫用直線加速器來探討前列腺癌VMAT分次間擺位誤差、誤差分布和臨床靶區(clinical target volume，CTV)到計劃靶區(planning target volume，PTV)的外放邊界，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1—10月在溫州醫科大學附屬第一醫院放射治療中心接受根治性放射治療的前列腺癌患者40例為研究對象,年齡58～83歲,中位年齡67歲，均采用VMAT。

1.2設備材料放射治療中心配置瑞典醫科達Elekta Synergy醫用直線加速器,機載CBCT和HexaPOD六維床，Gray低溫熱塑網狀體罩和頭頸肩體碳纖維一體板,荷蘭飛利浦大孔徑Brilliance 16排螺旋CT，飛利浦Pinnacle 3計劃系統(9.2版本)。

1.3CT定位與計劃設計患者仰臥位，雙手交叉抱頭躺在頭頸肩體碳纖維一體板上，用熱塑體膜固定,激光燈標記定位標記點。采用荷蘭飛利浦大孔徑Brilliance 16排螺旋CT掃描定位,掃描層厚3 mm,掃描范圍為腰 5椎體上緣至坐骨結節下2 cm。定位后將定位圖像通過放射治療中心局域網傳到物理室的Pinnacle 3計劃系統上。勾畫CTV包括前列腺及其包膜、精囊及盆腔淋巴結引流區，同時勾畫膀胱、直腸和股骨頭等正常器官，計劃靶區PTV為CTV左右方向外放0.5 cm，頭腳方向外放0.8 cm，腹背方向外放0.6 cm。利用Pinnacle 3計劃系統采用逆向優化算法,先設定腫瘤所需要的劑量與正常組織的耐受劑量,再去優化所需要的照射路徑與計量分布,由臨床醫師和物理師完成計劃的設計與評估。每例患者均采用正向(181°～180°)單弧旋轉調強放射治療。照射劑量為 78 Gy，2 Gy/次，5次/周，共計39次治療。把設計好的計劃傳到Elekta Synergy醫用直線加速器的XVI驗證系統和MOSAIQ工作站上。

本研究背景和創新點：

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤之一，近年來發病率明顯升高。大量研究證明，放射治療是局限性前列腺癌安全有效的治療方法，通過對腫瘤局部控制率和長期無病生存率等多項重要指標觀察發現，放射治療與手術治療達到同樣的療效。隨著計算機技術的快速發展，放射治療也逐步實現了精確放射治療。圖像引導放射治療(IGRT)和容積調強弧形放射治療(VMAT)是放射治療最新的研究熱點。前列腺位置結構復雜，放射治療時易受膀胱和直腸充盈情況的影響，基于此溫州醫科大學附屬第一醫院放射治療中心在CT定位和放射治療前1 h囑患者喝水500 ml充盈膀胱，并排空直腸。治療前利用錐形束CT(CBCT)在線和離線模式分析放射治療時的擺位誤差和靶區誤差，并利用圖像引導技術矯正誤差，為臨床靶區到計劃靶區的外放邊界提供理論依據。VMAT是最新的放射治療技術，采用逆向調強方式設計放射治療計劃，再結合CBCT監測和矯正擺位誤差，既縮短了治療時間，又提高了治療效率和治療精度，實現了精確放射治療。

1.4CBCT掃描與誤差數據獲取首次治療前由兩位技師參照定位標記進行等中心擺位，采用120 kV，M20準直器，順時針360°進行CBCT掃描。將掃描后的重建圖像和計劃圖像采用骨匹配自動配準，得到左右、頭腳、腹背3個方向誤差數據(校正前誤差)，把誤差數據輸入圖像引導系統，在線校正上述誤差，在治療過程中進行CBCT掃描，2次/周，得到分次間擺位誤差(見圖1)。

圖1　CBCT掃描圖像和計劃圖像匹配圖

1.5誤差分析及外放邊界計算分次間誤差主要為擺位誤差和靶區移動及形變產生的誤差,即每次治療前掃描配準得出的誤差；分次間誤差又可分為系統誤差和隨機誤差。采用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，分別計算每例患者的平均誤差和標準差，患者的平均誤差以M表示，M的標準差就是系統擺位誤差，以Σ表示；患者的標準差的平方根就是隨機系統誤差，以δ表示[6]。前列腺癌靶區的外放邊界根據 VAN HERK等[7]提供的公式，使90%患者CTV最低劑量>95%處方劑量的外放邊界,外放邊界=2.5Σ+0.7δ。

2　結果

每例患者獲取16組CBCT誤差數據，40例患者共獲取640 組數據。采用SPSS 17.0統計學分析得出左右方向偏差中偏左方向的占 51%(326/640)，擺位誤差為(0.13±0.10)cm，偏右方向的占49%(314/640)，擺位誤差為(0.16±0.13)cm；頭腳方向中偏頭方向的占58%(371/640)，擺位誤差為(0.26±0.12)cm，偏腳方向占42%(269/640)，擺位誤差為(0.29±0.15)cm；腹背方向中偏腹部方向的占55%(352/640)，擺位誤差為(0.17±0.11)cm,偏背部方向占45%(288/640)，擺位誤差為(0.20±0.13)cm。

40例前列腺癌患者VMAT分次間擺位誤差見表1。 左右方向WMAT分次間擺位誤差為(0.14±0.10)cm，頭腳方向為(0.28±0.13)cm，腹背方向為(0.18±0.12)cm ；利用外放邊界=2.5Σ+0.7δ計算出前列腺癌VMAT時CTV到PTV的外放邊界為:左右方向0.41 cm，頭腳方向0.80 cm，腹背方向0.54 cm。

640組分次間誤差數據中，左右方向擺位誤差均小于0.60 cm,主要集中在0.20 cm以內；頭腳方向擺位誤差較大,主要集中分布在0.20～0.39 cm；腹背方向擺位誤差主要集中在0.20 cm以內(見圖2～4)。

圖2　左右方向擺位誤差分布

圖3　頭腳方向擺位誤差分布

患者編號左右方向頭腳方向腹背方向10.17±0.080.28±0.140.10±0.0620.08±0.050.28±0.160.30±0.1630.23±0.120.20±0.120.12±0.0740.16±0.120.23±0.160.15±0.1850.12±0.080.25±0.190.08±0.0860.25±0.160.25±0.170.16±0.1570.17±0.120.22±0.160.23±0.1380.11±0.080.28±0.150.22±0.1190.07±0.040.30±0.120.25±0.11100.10±0.080.25±0.120.12±0.11110.16±0.090.32±0.120.28±0.17120.18±0.150.28±0.120.15±0.10130.11±0.070.27±0.130.12±0.12140.10±0.070.31±0.110.18±0.08150.11±0.050.32±0.100.15±0.07160.10±0.040.35±0.130.22±0.07170.09±0.050.34±0.120.15±0.08180.17±0.080.31±0.130.12±0.04190.08±0.050.29±0.130.30±0.14200.22±0.110.24±0.160.14±0.06210.17±0.100.26±0.170.18±0.15220.14±0.070.25±0.140.12±0.05230.26±0.160.27±0.150.20±0.13240.17±0.110.25±0.150.23±0.09250.13±0.070.29±0.140.23±0.10260.08±0.050.31±0.140.26±0.10270.11±0.070.27±0.140.15±0.10280.16±0.080.30±0.140.28±0.15290.20±0.140.28±0.120.18±0.09300.13±0.060.32±0.150.14±0.10310.11±0.060.27±0.100.15±0.10320.15±0.070.31±0.110.24±0.14330.17±0.100.28±0.120.15±0.08340.11±0.060.28±0.130.12±0.09350.11±0.060.28±0.090.18±0.06360.11±0.040.27±0.080.15±0.05370.10±0.040.31±0.100.22±0.06380.09±0.050.34±0.060.16±0.07390.12±0.060.29±0.160.21±0.09400.10±0.030.31±0.100.23±0.08

圖4　腹背方向擺位誤差分布

3　討論

IGRT和VMAT等精確放射治療技術逐漸應用于臨床，極大降低了放射治療引起的胃腸道和泌尿系統的不良反應[8]。新技術的應用使前列腺癌患者的5年生存率顯著升高[9-10]。IGRT的優勢在于每次放射治療前可以對腫瘤的位置進行精確定位，減少擺位誤差。在增加靶區計量的同時降低周圍組織的放射損傷[11]。由于在前列腺癌放射治療時存在分次間擺位誤差、靶區運動及膀胱充盈程度等不確定因素，為防止靶區遺漏，因此計劃設計時要CTV外放一定邊界，形成PTV。近年來，IGRT的發展和應用使分次間、分次內的擺位誤差和隨機誤差得到很大程度的糾正，從而減少了CTV到PTV的外放范圍[12]。本中心利用Elekta Synergy醫用直線加速器的在線CBCT掃描圖像引導探討分析前列腺癌VMAT時CTV到PTV的外放邊界，從擺位誤差數據可以看出在左右方向偏左和偏右擺位誤差基本相等，在頭腳方向偏腳方向的擺位誤差大于偏頭方向，腹背方向偏背部方向的誤差略大于偏腹部方向。

由于前列腺癌的解剖位置，前列腺的偏移主要來源于直腸和膀胱的充盈程度，如果直腸擴張至膨脹，前列腺向恥骨聯合方向移動。每次治療時其形狀和位置可能不一樣，其中膀胱和直腸的充盈程度是影響前列腺形狀和位移的重要因素[13-14]。因此每次治療前1 h排空膀胱和直腸，喝水500 ml憋尿來盡量保持和CT定位時前列腺位置一致性[15]。近年來出現的CBCT-IGRT技術可以在治療前獲取擺位誤差，能及時評價并通過六維床的移動糾正擺位誤差，從而提高了治療精度[16]。俞偉等[17]研究發現，只根據皮膚標記擺位，不行圖像引導時CTV到PTV的外放邊界在左右、頭腳、腹背方向分別為0.53、1.42、0.85 cm；每次治療前均行CBCT在線引導時外放邊界分別可縮小至0.18、0.21、0.24 cm；擺位誤差頭腳方向>腹背方向>左右方向。本研究發現，本治療中心的擺位誤差和靶區誤差三維方向大小不一樣，頭腳方向(0.28±0.13)cm>腹背方向(0.18±0.12)cm >左右方向(0.14±0.10)cm，這和俞偉等[17]的研究結果一致。頭腳方向和腹背方向誤差較大的原因可能與膀胱的充盈程度有關，盡管讓患者喝水憋尿，但膀胱的充盈程度還會和CT定位時有所差別，這點在李炯雁等[18]的研究中也得到了證實。因此在計劃設計時CTV到PTV的3個方向靶區外放邊界有所區別，不能一致均勻外放。本治療中心CTV到PTV左右、頭腳、腹背方向分別外放0.5、0.8、0.6 cm，足以補償治療過程中靶區位移和擺位誤差的影響，符合精確放射治療。由于前列腺相對骨盆位置固定，骨盆有明顯的骨性標志，灰度配準易受直腸和膀胱的充盈度的影響，因此本研究采用骨配準在線自動配準，周德力等[19]的研究也證實了，骨配準的擺位誤差小于灰度配準和手動配準，并且配準時間極大縮短。PIZIORSKA等[20]研究認為，靶區外放在左右、頭腳、腹背方向分別為0.4、0.7、0.8 cm，本研究結果與之接近。本治療中心Elekta Synergy醫用直線加速器配有KV-CBCT和XVI系統，前列腺癌VMAT通過CBCT圖像和計劃圖像匹配，研究放射治療中的誤差，在線校正和離線計劃修改，確定所需要的靶區邊界，極大降低了擺位誤差，提高了治療精度[21]。近年來，圖像引導技術的發展和應用使分次間擺位誤差得到很大程度的糾正，從而縮小了CTV到PTV的外放邊界[22]。VMAT是一種全新的調強放射治療技術，其最大優點在于達到與IMRT相似的計量分布的同時，也使MU顯著減少，治療時間極大縮短，從而提高靶區的生物效應和加速器的治療效率[23]。

綜上所述，本研究得出前列腺癌VMAT左右、頭腳、腹背方向CTV到PTV外放邊界分別是0.5、0.8、0.6 cm。采用VMAT不僅提高了靶區的劑量，又減少了放射治療引起的并發癥，真正實現了精確放射治療。在實際放射治療過程中，特別是放射治療的后半程腫瘤體積會縮小，放射治療靶區也應跟隨腫瘤的變化而相應變化，這就要求對患者重新定位，重新做計劃，然后再執行放射治療，這就是放射治療的另一研究熱點——腫瘤的自適應放射治療，本中心下一步將進行探索研究。

作者貢獻：閻華偉進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；楊桂強、張力、吳志勤、余建義、潘涵慧、林立、黃包記進行試驗實施、評估、資料收集；金獻測、謝聰穎進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Evaluation of Intrafraction Setup Error and Margin in VMAT for Prostate Cancer by Cone Beam CT

YANHua-wei,JINXian-ce,YANGGui-qiang,etal.

DepartmentofRadiotherapyandChemotherapy,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

ObjectiveTo investigate the intrafraction setup error in volumetric intensity modulated arc therapy(VMAT) for prostate cancer patients using cone beam CT(CBCT),and to study the proper margin required to expand the clinical target volume(CTV) to create a planning target volume(PTV).MethodsFrom January to October in 2014,we enrolled 40 patients with prostatic cancer who

radical radiotherapy in the Department of Radiotherapy and Chemotherapy in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University.All the patients underwent VWAT.One hour before treatment,the patients were asked to drink 500 ml water to fill the bladder and rectum to the degree as they did during CT positioning.All the patients

CBCT scanning after the first intrafraction setup to get setup errors before adjustment,and underwent VMAT after online adjustment.The whole process was conducted for all together 39 times,with 2 Gy per time and 5 times per week.The total dose of irradiation was 78 Gy.ResultsThere were 640 sets of error data with 16 sets from each patient got by CBCT scanning.Statistic analysis showed that the intrafraction setup errors of left-right,head-toe and belly-back were(0.14±0.10)cm，(0.28±0.13)cm，and(0.18±0.12)cm respectively.Margins calculated based on the equation MPTV=2.5Σ+0.7δ in the directions of left-right,head-toe and belly-back were 0.41,0.80,and 0.54 cm respectively.ConclusionCBCT can be used to verify the setup errors in VMAT for prostate cancer patients,and help adjust the errors to improve the accuracy of radiotherapy.

Prostatic neoplasms；Volumetric intensity modulated arc therapy；Cone-beam computed tomography

浙江省自然科學基金資助項目(LY16H160046)

325000浙江省溫州市，溫州醫科大學附屬第一醫院放化療科

金獻測，325000浙江省溫州市，溫州醫科大學附屬第一醫院放化療科；E-mail:physics@wzhospital.cn

R 737.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.020

2015-10-26；

2016-03-03)