腹橫筋膜阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

殷文淵，　王　苑，　沈莉麗，　周姝婧，　聞大翔

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科，　上?！∑謻|新區(qū)　200127 2.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，　上?！￠h行區(qū)　　200127)

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腹橫筋膜阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

殷文淵1，王苑1，沈莉麗2，周姝婧1，聞大翔1

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海浦東新區(qū)200127 2.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海閔行區(qū)200127)

【摘要】目的：旨在研究超聲引導(dǎo)下的腹橫筋膜阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響。方法：70例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：PS組(單純適用帕瑞昔布鈉組)和PS+TAP組(腹橫筋膜阻滯聯(lián)合帕瑞昔布組)。記錄出PACU、術(shù)后6h以及術(shù)后24h的視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)評(píng)分和曲馬多的需求量。結(jié)果：和PS組相比，PS+TAP組在術(shù)后6h VAS評(píng)分降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在出PACU和術(shù)后24h這兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；并且PS+TAP組患者在術(shù)后6h和術(shù)后24的PONV評(píng)分低于PS組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下的腹橫筋膜阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉多模式鎮(zhèn)痛可以減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后疼痛。

【關(guān)鍵詞】腹橫筋膜阻滯；帕瑞昔布鈉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是當(dāng)今臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式采用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥(NSAIDS)。NSAIDS分為選擇性環(huán)氧化酶(COX)抑制劑和非選擇性COX抑制劑兩種。帕瑞昔布鈉是臨床上常用的選擇性COX-2抑制劑，相關(guān)研究表明其可以有效地緩解LC術(shù)后疼痛[1]。腹橫筋膜(TAP)阻滯最早由2001年在Rafi等在TAP層面注射局麻藥，發(fā)現(xiàn)其可以提供良好地腹壁鎮(zhèn)痛。在超聲引導(dǎo)下此種方式可以得到更好的優(yōu)化[2]。然而LC術(shù)后疼痛是多樣性的，單一的鎮(zhèn)痛方式不能完全緩解此種疼痛。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料：選取2015年2月至8月在我院接受日間LC手術(shù)的患者70例。患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：PS組(帕瑞昔布鈉組，n=35)和PS+TAP組(帕瑞昔布鈉聯(lián)合TAP組，n=35)。PS組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)接收帕瑞昔布鈉40mg/2mL靜注；PS+TAP組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)接收帕瑞昔布鈉40mg/2mL靜注，隨后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下TAP阻滯，每側(cè)注射0.5%羅哌卡因20mL。其中美國(guó)麻醉師分級(jí)在Ⅰ～級(jí)Ⅱ，患者年齡在20～60歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)15～25。術(shù)前有麻醉藥過(guò)敏，存在外周神經(jīng)病變，肝腎功能損傷，出凝血障礙，術(shù)前三個(gè)月內(nèi)服用NSAIDS和阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者排除在外。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)以及患者知情同意。

1.2TAP阻滯方法:麻醉誘導(dǎo)后，患者處于平臥位。資深麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)行雙側(cè)腹部TAP穿刺：安爾碘棉球清潔患者皮膚，選用Sonosite超聲，將6～15MHz的探頭用無(wú)菌套包裹，放置于患者肋弓下緣，識(shí)別腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌以及腹膜。將21G，0.8×100mm的神經(jīng)刺激針沿著探頭的方向進(jìn)針。當(dāng)神經(jīng)刺激針到達(dá)腹橫筋膜表面時(shí)，快速注射藥物20mL/每側(cè)，B超觀察藥物的浸潤(rùn)情況。20min后進(jìn)行手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)：記錄術(shù)前、劃皮后10min、術(shù)畢以及出PACU患者收縮壓、舒張壓和心率。記錄出PACU，術(shù)后6h和24h的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：0級(jí)表示無(wú)痛，10級(jí)表示難以忍受的劇痛。記錄出PACU，術(shù)后6h和24h的術(shù)后惡心嘔吐評(píng)分(PONV)：1級(jí)為無(wú)惡心嘔吐，2級(jí)為有惡心但無(wú)嘔吐，3級(jí)為嘔吐明顯但無(wú)嘔吐物，4級(jí)為嚴(yán)重嘔吐，有胃內(nèi)容物吐出，藥物難以控制。若術(shù)后VAS評(píng)分>4，則靜注曲馬多50mg/次，記錄曲馬多給予的總量。

2結(jié)果

2.1預(yù)計(jì)完成70例，實(shí)際完成68例，其中2例(每組各有一例)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。實(shí)際完成治療的兩組患者在年齡、體重、身高以及手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在術(shù)前、劃皮后10min、術(shù)畢和出PACU時(shí)，收縮壓、舒張壓和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見(jiàn)表1、表2)。

表1　兩組患者一般情況對(duì)比

表2　患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

表3　兩組患者VAS評(píng)分PONV評(píng)分和曲馬多需求量對(duì)比

與PS組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.2實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PS+TAP組患者的VAS評(píng)分在出PACU和術(shù)后24h時(shí)與PS組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而術(shù)后6hVAS評(píng)分低于PS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PS+TAP組患者術(shù)后PONV評(píng)分在出PACU時(shí)與PS組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；然而在術(shù)后6h和24h時(shí)其PONV評(píng)分低于PS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PS+TAP組和PS組相比，對(duì)曲馬多的需求量在術(shù)后6h和術(shù)后24h偏少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3

3討論

LC術(shù)后疼痛是由多因素造成，可能與手術(shù)的切口痛，氣腹引起的腹膜和膈肌牽拉、局部缺血和酸中毒引起的局部改變，高碳酸血癥引起交感神經(jīng)興奮使炎癥反應(yīng)放大效應(yīng)有關(guān)或者手術(shù)引起的膽囊床創(chuàng)面痛[3]。然而目前研究表明沒(méi)有單一的NSAIDS藥物可以安全有效地解除此類手術(shù)帶來(lái)的術(shù)后疼痛。作為區(qū)域阻滯方式的一種，TAP阻滯對(duì)于減輕氣腹引起的牽引痛和手術(shù)引起的膽囊床的創(chuàng)面療效甚微。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)時(shí)注射帕瑞昔布鈉40mg隨后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋下腹橫筋膜阻滯與單純使用帕瑞昔布鈉相比在術(shù)后6h可以有效的緩解患者的VAS評(píng)分。這說(shuō)明此種多模式鎮(zhèn)痛能有效的減輕LC的術(shù)后疼痛。帕瑞昔布鈉經(jīng)肝臟水解代謝成為伐地昔布，這是一種選擇性地COX-2抑制劑[4]。帕瑞昔布通過(guò)血腦屏障抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的COX-2從而減少前列腺素的合成，最終達(dá)到抗炎效果[5]。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯是腹腔鏡手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式。通過(guò)超聲的定位，局麻藥可以注射到腹橫筋膜層面，上面覆蓋T6～L1神經(jīng)。有研究證實(shí)TAP可以阻滯T8～L1/L2的神經(jīng)傳入。本實(shí)驗(yàn)中，TAP阻滯了TT8～T1的痛覺(jué)神經(jīng)傳入，同時(shí)帕瑞昔布抑制外周和中樞前列腺素的合成，減少炎性反應(yīng)，從而達(dá)到有效的多模式鎮(zhèn)痛效果。然而此種多模式鎮(zhèn)痛效果在出PACU時(shí)和術(shù)后24h與單純使用帕瑞昔布相比，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鎮(zhèn)痛效果不明顯優(yōu)于單純給藥組。這可能與出PACU時(shí)TAP阻滯注射的局麻藥沒(méi)有完全起效有關(guān)。并且隨著現(xiàn)代LC外科技術(shù)的提高，患者在術(shù)后24h已經(jīng)不再是痛覺(jué)高峰期，所以這兩組患者在術(shù)后24hVAS評(píng)分無(wú)差異。

有研究表明70%的患者在術(shù)后發(fā)生PONV[6]。本實(shí)驗(yàn)觀察到TAP聯(lián)合帕瑞昔布鈉可以有效地減少術(shù)后6h和術(shù)后24h的PONV評(píng)分。雖然有研究表明TAP可以降低術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率，本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果可能是因?yàn)門(mén)AP聯(lián)合帕瑞昔布組患者在術(shù)后6h和術(shù)后24h對(duì)曲馬多的需求量比單純帕瑞昔布組低，所以術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率相對(duì)較低。

【參考文獻(xiàn)】

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【基金項(xiàng)目】上海自然科學(xué)課題基金項(xiàng)目，(編號(hào)：11ZR1423200)

【通訊作者】聞大翔

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)06-0886-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.003

Comparison of Ultrasound-guided Transversus Abdominis Plane Block and Parecoxib Sodium for Postoperative Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy

YINWenyuan,WANGYuan,etal

(RenjiHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicineinShanghaiJiaotongUniversity,ShanghaiPudongDistrict200127,China)

【Abstract】Objective: To evaluate the effect of multi-module analgesia of transversus abdominis plane block combined with parecoxib sodium and its efficacy with only parecoxib sodium usage in decreasing postoperative pain in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC) during general anesthesia.Method: 70 patients were randomly and blindly divided into two groups: PS group (parecoxib sodium only) and PS+TAP group (transversus abdominis plane block combined with parecoxib sodium). The visual analog scale (VAS) and postoperative nausea and vomiting (PONV) were recorded in the post-anesthesia care unit (PACU), 6 hours after the LC, 24 hours after LC. By the way, the usage of tramadol was recorded at the time points as well.Results: Compared with PS group, PS+TAP decreased the VAS score significantly 6 hours after LC (P<0.05). There were no differences of VAS scores in the PACU and 24 hours after LC between PS and PS+TAP groups. Moreover, PS+TAP group reduced the PONV scores compared with PS group in 6 hours after LC and 24 hours after LC (P<0.05).Conclusion: Transversus abdominis plane block combined with parecoxib sodium provide significant effect on reducing VAS and PONV scores, and improve patients outcome after ambulatory LC.

【Key words】Transversus abdominis plane block;Parecoxib sodium;LC;Postoperative analgesia