顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療功能性垂體瘤的療效及對激素的影響

毛建輝，　郭　洪，　郭　昊，　魏建輝，　孫昭勝，　司　娜，　郭連峰，　邱　雷

(河北省衡水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，　河北　衡水　053000)

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顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療功能性垂體瘤的療效及對激素的影響

毛建輝，郭洪，郭昊，魏建輝，孫昭勝，司娜，郭連峰，邱雷

(河北省衡水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北衡水053000)

【摘要】目的：探究顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療功能性垂體瘤的療效及對激素的影響。方法:病例來源于我院神經(jīng)外科2013年2月至2015年2月收治確診的功能性垂體瘤病患134例。所納入病例均按照隨機數(shù)字表法均分為A組和B組，每組各為67例，給予A組神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)，B組則給予顯微鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)。觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量、血液激素水平等指標。結(jié)果:A組激素恢復正常情況、術(shù)后住院時間、總體健康評分、腫瘤完全切除率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于B組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組激素下降程度超過50%病例數(shù)優(yōu)于A組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)相較于顯微鏡手術(shù)，在治療功能性垂體瘤時臨床療效更佳，且能顯著改善垂體的激素水平，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微鏡；功能性垂體瘤

本次研究通過探討研究顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療功能性垂體瘤的療效及對激素的影響，取得較為滿意的結(jié)果，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:病例來源于我院神經(jīng)外科2013年2月至2015年2月收治確診的功能性垂體瘤病患134例。病例納入標準:①所有納入研究的患者在入院后都進行了常規(guī)生化指標檢測，手術(shù)前和手術(shù)后第3天的血垂體激素水平檢測；②所有患者沒有存在引起垂體激素水平異常的其他疾病；③所有患者都是第一次發(fā)現(xiàn)腫瘤(去除而且腫瘤都局限在蝶鞍內(nèi))；④患者在入院接受手術(shù)治療前沒有接受過藥物治療或者放射治療；⑤全部病患及其家屬均簽署了知情同意書。(去除排除知情同意書未簽署的病患)。分組原則依照隨機數(shù)字表法施行，將全部患者隨機均分為A組和B組，每組各為67例。A組：22例為男性患者，45例為女性患者；年齡19～73歲，平均年齡(44.38±8.69)歲；病程為1個月至8年，病程平均為(3.59±0.84)年；腫瘤大小平均為(25.12±6.53)mm；其中生長激素(即GH)型腺瘤和泌乳素型(即PRL)腺瘤患者各有31例，5例患者為促腎上腺皮質(zhì)激素(即ACTH)型腺瘤；B組：18例病患為男性，49例病患為女性；年齡18～71歲，平均年齡(43.67±9.52)歲；病程為1個月至7年，平均病程為(3.72±0.72)月；腫瘤大小平均為(25.31±5.78)mm；6例患者為ACTH型腺瘤，30例患者為GH型腺瘤，31例患者為PRL型腺瘤。比較兩組病患的性別規(guī)程、年齡、腫瘤直徑、病程長短、腺瘤分類等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2影像學檢查:所有患者都于術(shù)前術(shù)后作鞍區(qū)增強MRI掃描以明確腫瘤的大小和部位，掃描至鼻咽部時作3D-CT檢查以明確鼻咽部和蝶竇分隔等的情況，用于手術(shù)入路的指導。

1.3手術(shù)方法:于手術(shù)前1d備鼻腔內(nèi)皮膚。全部患者的手術(shù)均由相同醫(yī)師操作，且手術(shù)醫(yī)生在顯微鏡和內(nèi)鏡手術(shù)上均有豐富的臨床經(jīng)驗。A組:患者氣管插管全麻,平臥位，腎上腺素棉片充分收縮鼻腔內(nèi)黏膜,內(nèi)鏡下尋找蝶竇開口,縱行切開黏膜,顯露蝶竇前壁,磨鉆充分磨開蝶竇的前壁及前下壁，擴大暴露蝶竇，確認鞍底并用磨鉆磨開。勾刀“++”字切開,進入鞍內(nèi)，先取出少部分腫瘤用作病理檢查，內(nèi)鏡下用刮匙、取瘤鉗及吸引器相互配合取出鞍內(nèi)腫瘤。無腦脊液漏者,鞍底用止血紗布或明膠海綿填塞即可；若有腦脊液漏者,則應(yīng)用“三明治”法修補鞍底，術(shù)畢，上、中鼻道填塞碘仿紗條,下鼻道可保持鼻腔通氣。B組:麻醉和消毒操作同A組，顯微鏡下通過病人右側(cè)鼻孔將鼻中隔粘膜切開，并將窺器騎跨其鼻中隔，在蝶竇前壁得到開放后將鞍底顯露，去除鞍底骨質(zhì)，剪開硬膜，刮勺與吸引器同步操作，反復將腫瘤刮除。腫瘤被清除后做好止血和鼻腔填塞工作。

1.4評價標準:術(shù)后血液激素水平恢復的評估:兩組患者都在術(shù)后第3天晨起時空腹進行血液垂體各項激素的復查，手術(shù)前高值激素指標的緩解狀況分為3種:①激素水平回歸到正常；②激素水平下降程度沒有超過手術(shù)前的50%；③激素水平下降程度沒有明顯變化；或者下降明顯少于術(shù)前的50%。相關(guān)血液垂體激素水平正常值的范圍:①血清ACTH:7.2～63.3pg/mL；②血清GH:男性0.16～2.6mIU/L，女性0.16～26mIU/L；③血清PRL:40～530mIU/L。患者生存質(zhì)量的評分:術(shù)后半年病人的生存質(zhì)量采用綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(即HADS)和健康調(diào)查簡表(即SF-36)進行評分[1]。

1.5評價指標:觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間；比較兩組患者術(shù)后血液激素水平的變化與腫瘤完全切除與否；比較兩組患者鼻中隔穿孔、腦脊液側(cè)漏、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率=(不良反應(yīng)合計例數(shù)/治療例數(shù))×100%；比較兩組患者術(shù)后半年的生存質(zhì)量評分。

2結(jié)果

2.1比較兩組病患術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間等指標：A組術(shù)中出血量與B組進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組手術(shù)時間優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組術(shù)后住院時間與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　比較兩組病患術(shù)中出血量手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間等指標

2.2比較兩組病患術(shù)后血液激素水平的變化與腫瘤完全切除與否：A組激素恢復正常情況及腫瘤完全切除率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.5)；兩組激素無變化情況以及腫瘤次全切率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組激素下降50%以上病患數(shù)優(yōu)于A組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　比較兩組病患術(shù)后血液激素水平的變化與腫瘤完全切除與否情況

2.3比較兩組病患并發(fā)癥發(fā)生情況：A組病患鼻中隔穿孔、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)病人數(shù)都明顯B組，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=9.35，P<0.05)，見表3。

表3　比較兩組病患并發(fā)癥發(fā)生情況

注：兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=9.35，P<0.05

2.4比較兩組病患術(shù)后半年生存質(zhì)量：兩組焦慮評分、抑郁評分比較差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組總體健康評分和B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　比較兩組病患術(shù)后半年生存質(zhì)量

3討論

垂體瘤是鞍區(qū)最為常見的腫瘤，根據(jù)內(nèi)分泌功能的有否可分為無功能性與有功能性兩種，而其中的功能型垂體瘤由于激素水平的異常升高而導致全身的多系統(tǒng)臟器出現(xiàn)損害,臨床可表現(xiàn)為泌乳、閉經(jīng)，肢端肥大癥、Cushing征、頭痛、視野視力障礙，手術(shù)治療為其首選治療方式[2]。目前臨床手術(shù)治療垂體瘤的方式主要有經(jīng)鼻孔鼻蝶入路顯微鏡下及神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)。顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路是臨床切除垂體瘤的主要術(shù)式，其提供手術(shù)部位的三維視野，立體感較強；術(shù)野結(jié)構(gòu)顯示清晰，腫瘤直徑確定方便；此外止血較為簡單；但是因其提供的“管狀”視野使得手術(shù)深入操作時照明變差，視野盲區(qū)擴大，極易導致垂體瘤殘留和腦脊液鼻漏[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡是臨床新興的一種手術(shù)方式，其創(chuàng)傷小，視野廣，術(shù)后患者痛苦小及恢復快；同時照明功能好，安全性高，配合術(shù)中磨鉆使用，可使手術(shù)損傷周圍血管及神經(jīng)的幾率大為降低；但內(nèi)鏡手術(shù)的單手操作使得術(shù)中止血和堅硬腫瘤分塊的切除較為困難，特別是當術(shù)中出現(xiàn)大出血時，內(nèi)鏡多不能完成各個操作。

垂體瘤的完全切除與否與腫瘤的病死率和復發(fā)率聯(lián)系密切，因為當有腫瘤殘留時引起的術(shù)后腫脹、梗死和卒中都能對其周圍重要的血管神經(jīng)形成擠壓，甚至造成不可逆的損傷，從而嚴重影響患者的預后，因此手術(shù)治療時務(wù)必在首次手術(shù)時便盡量完全切除腫瘤。無論采取的是顯微鏡下還是神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體瘤手術(shù)，術(shù)后血液垂體激素水平是非常重要的一個指標，可以用來提示腫瘤完全切除與否。生存質(zhì)量是人對環(huán)境狀況和在精神文化需求上的滿足程度的評價，是目前手術(shù)療效衡量的一個重要指標。垂體瘤切除手術(shù)后，病患的生存質(zhì)量大都存在程度不同的下降，因此手術(shù)方式的選擇密切聯(lián)系著手術(shù)療效。SF-36量表在很大程度上可以反應(yīng)病人治療后的生存質(zhì)量，HADS目前在研究患者身體疾病因素對其心理因素影響中廣泛應(yīng)用。

本次研究結(jié)果顯示：A組激素恢復正常情況、術(shù)后住院時間、總體健康評分、腫瘤完全切除率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于B組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.5)。這與何昊沅等[4]的研究結(jié)果相似，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)較顯微鏡下治療功能性垂體瘤的療效更為優(yōu)良，其能更好地清除腫瘤，促使病患激素恢復正常，促進病患健康地恢復，有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠。B組治療后激素水平下降超過50%病患優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雖然該項指標顯微鏡手術(shù)優(yōu)于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，但僅能表明顯微鏡手術(shù)能夠有效治療功能性垂體瘤。A組術(shù)中出血量、抑郁評分、焦慮評分與B組比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這是因為顯微鏡手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)均為微創(chuàng)治療，可能對患者精神和情緒影響較小，且微創(chuàng)治療均具有創(chuàng)傷較小并能控制出血量的優(yōu)點。此次研究因為時間有限，未能對顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡治療垂體瘤的長期臨床效果與影響進行研究，需要臨床對此進行更加深入的研究與了解。

【參考文獻】

[1]倪林,夏向陽,韓卡,等.合并焦慮和抑郁情緒對冠心病心絞痛患者內(nèi)皮功能及炎癥反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學院學報,2016,22(1):33～36.

[2]王清,魯曉杰,陸風旗,等.CT仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(3):252～255.

[3]薛亞軍,樓美清,趙耀東,等.導航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(5):456～460.

[4]何昊沅,馮春國,王衛(wèi)紅,等.神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下單鼻孔切除垂體巨大腺瘤的療效對比[J].安徽醫(yī)學,2015,(7):805～808.

【基金項目】河北省衡水市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目,(編號：140003A)

【文章編號】1006-6233(2016)06-0925-05

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.016

The Curative Effect and the Influence to Hormone of Surgical Treatment to Functional Pituitary Adenoma with Microscope and Neural Endoscopic Nose Nasal Butterfly

MAOJianhui,GUOHong,GUOHao,etal

(ThePeople'sHospitalofHengshui,HebeiHengshui053000,China)

【Abstract】Objective: To explore the curative effect and the influence to hormone of surgical treatment to functional pituitary adenoma with microscope and neural endoscopic nose nasal butterfly. Method: 134 cases functional pituitary tumor patient were treated in our hospital neurosurgery from February 2013 to February 2015. According to random number table method , all included subjects were divided into each of A, B two groups, 67 cases in each group. Group A were given neural endoscopic nose nasal butterfly operation, group B were given nose nasal butterfly surgery microscope. Compare two groups of patients with intraoperative blood loss, blood hormone levels, etc. Results: Hormone, the time of patients stay in hospital, overall health evaluation score, complete tumor resection rate of group A were all obviously better than that of group B. The comparative differences betwen two groups are statistically significant (P < 0.5); The numbers of group B with hormone situation decreasing by more than 50% were higher group B. The comparative differences betwen two groups are statistically significant (P < 0.05). Conclusion: Compared with microscope surgery, neural endoscopic nasal butterfly surgery has the better clinical curative effect in the treatment of functional pituitary adenomas, and the effect of pituitary hormone levels drop significantly.The neural endoscopic treatment has important clinical value.

【Key words】Single nostril nasal butterfly operation;Nerve endoscopy;Microscope;Functional pituitary adenoma