四股腘繩肌腱經跟骨隧道移植與腓骨長肌轉位治療陳舊性跟腱斷裂臨床效果研究

胡　波，　嚴　峻

(1.湖北省漢川市中醫院骨科，　湖北　漢川　432300 2.湖北省孝感市中醫醫院骨科，　湖北　孝感　432000)

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四股腘繩肌腱經跟骨隧道移植與腓骨長肌轉位治療陳舊性跟腱斷裂臨床效果研究

胡波1，嚴峻2

(1.湖北省漢川市中醫院骨科，湖北漢川432300 2.湖北省孝感市中醫醫院骨科，湖北孝感432000)

【摘要】目的：研究分析四股腘繩肌腱經跟骨隧道移植(CTT)與腓骨長肌轉位(FLMT)治療陳舊性跟腱斷裂的臨床效果。方法：選擇2012年6月至2015年1月實施手術治療的陳舊性的跟腱斷裂患者90例進行研究。根據簡單隨機數字表法對90例患者進行分組，其中觀察組45例，給予四股腘繩肌腱CTT術式，對照組45例，給予FLMT術式，隨訪6個月后比較兩組療效、并發癥及功能指標的恢復情況。結果：觀察組的優良率為97.78%，高于對照組的84.44%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后的小腿圍度減小值、背伸角度減小值及跖屈角度減小值均分別少于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。觀察組術后形成的并發癥總發生率為11.11%，少于對照組的28.89%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：利用四股腘繩肌腱CTT術式針對陳舊性的跟腱斷裂患者進行治療，獲得的療效更佳，預后較好，安全性較高，值得在臨床上進行推廣應用。

【關鍵詞】四股腘繩肌腱；經跟骨隧道移植；腓骨長肌轉位；陳舊性跟腱斷裂

陳舊性的跟腱斷裂通常是因患者在急性跟腱斷裂之后并未得到及時治療，亦或是誤診處理失當導致。由于此種疾病的主要病理改變是患者跟腱兩斷端之間受到大量的纖維瘢痕組織填充，致使跟腱拉長及小腿的三頭肌松弛，以及踝關節的跖屈無力或跛行，無法發揮正常跟腱作用，采用手術方案加以治療是目前唯一措施[1]。以往臨床應用較多的腓骨長肌轉位(fibula long muscle transposition，FLMT)術式雖具有一定的療效，但并發癥亦相對較多，近年來國外研究發現，四股腘繩肌腱經跟骨隧道移植(calcaneus tunnel transplantation，CTT)術式對陳舊性跟腱斷裂患者的療效更好[2]。鑒于此，本文對兩種術式進行對比研究，旨在分析四股腘繩肌腱CTT術式的應用價值及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料:選擇2012年6月至2015年1月實施手術治療的陳舊性的跟腱斷裂患者90例進行研究。男58例，女32例，年齡20～64歲，平均(32.2±2.6)歲。入選標準[3]：①有程度各異的跛行癥狀；②跟腱觸診呈凹陷狀態；③經MRI影像學等手段檢查證實。排除標準：①非陳舊性的跟腱斷裂者；②骨折患者；③無手術適應征者。根據簡單隨機數字表法對90例患者進行分組，其中觀察組45例，男31例，女14例，年齡20～62歲，平均(31.8±3.2)歲，Thompson征陽性者20例。對照組45例，男27例，女18例，年齡22～64歲，平均(31.5±2.7)歲，Thompson征陽性者22例。比較兩組患者的年齡、性別等相關資料數據，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法:對照組給予FLMT術式治療，從跟腱止點至小腿中下位置的1/3作一“S”形切口，再清除患者跟腱斷端組織，將正常腓骨長肌腱予以分離。另在足外緣的第五跖骨位置作出第2切口，顯露腓骨長、短肌腱，并將二者拉緊縫合。在跟腱的斷端近側順冠狀面作出由外上朝內下的第一隧道，并在斷端遠側自內向外作出一個橫向第二隧道，在跟腱近側約2～3cm位置自外下朝內上作出第三隧道，依次引出腓骨長肌腱。使患者處在屈膝30度及踝跖屈20度的位置，拉緊其腓骨長肌腱之后和跟腱近端進行縫合，對長肌腱和跟腱接觸處以及隧道的進出口給予加強縫合。為觀察組給予四股腘繩肌腱CTT術式，手術切口與對照組相同，在同側脛骨的上端后內脊縮窄點擊前緣垂線的中點朝遠側作出3cm長切口，暴露半腱肌腱與肌薄肌腱，進一步剝離到脛骨止點，清除肌肉組織，合并兩組肌腱，檢測直徑是4～5cm，利用直徑4.5或者5.0mm鉆頭作出橫向跟骨隧道，致使跟骨結節距隧道口1.2cm左右，使上述2條肌腱穿越隧道直至骨道外肌腱的兩側等長。使患者處在屈膝30度及踝跖屈20度的位置，將股薄肌的肌腱穿越隧道之后順跟腱近端側往兩端上行，而半肌腱經跟腱的斷端缺損交叉之后上行，使用2號愛惜邦縫合固定。兩組常規在術后給予抗生素防止感染，觀察組術后次日可鍛煉足趾背伸及跖屈功能，3周后可憑借雙拐活動，8周可適當負重，12周可進行日常運動，16周可進行跑步和跳躍等運動。對照組術后經石膏固定，6周后進行踝關節功能鍛煉，并憑借雙拐行走，8周后可全足掌落地，12周后可負重慢跑，但術后6個月應避免劇烈運動。

1.3療效評價[4]:隨訪6個月后評價療效，優：術后無不適感，且肌力及行走均為正常狀態，提踵有力。良：有輕度不適，肌力比對側稍弱，提踵表現稍無力。差：患者運動時明顯不適，肌力減弱十分明顯，提踵無力或無法提踵。優良率=(優良合計例數/治療例數)×%，不良反應總發生率=(不良反應合計例數/治療例數)×%。

2結果

2.1兩組手術后的療效情況對比:觀察組的優良率(97.78%)與對照組優良率(84.44%)比較，差異有統計學意義(χ2=4.939，P<0.05)。見表1。

表1　兩組手術后的療效情況對比 (n)

2.2兩組術后小腿圍度減小值、背伸角度減小值及跖屈角度減小值對比:觀察組術后的小腿圍度減小值、背伸角度減小值及跖屈角度減小值均分別顯著少于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2　兩組術后小腿圍度減小值背伸角度

2.3兩組術后并發癥對比:觀察組術后并發癥總發生率為11.11%，與對照組(28.89%)比較，差異有統計學意義(χ2=4.444，P<0.05)。見表3。

表3　兩組術后形成的并發癥對比

3討論

臨床上，陳舊性的跟腱斷裂在治療時主要目標是恢復患者的跟腱完整性和堅韌性，并保持其小腿三頭肌具有的正常跖屈力量。以往傳統的手術治療方案主要包含直接縫合法或骨長肌轉位修復(如FLMT術式)等措施，雖然亦可取得較好的療效，但國外Gilman L等[5]報道稱此類治療方案產生的效果仍然具有一定的上升空間，且存在并發癥較多的劣勢，而四股腘繩肌腱CTT術式對陳舊性的跟腱斷裂具有相對更佳的療效及積極預后。鑒于國內鮮少涉及此種術式的臨床治療效果，本文研究對比四股腘繩肌腱CTT術式與FLMT術式的臨床療效，目的在于尋找最具應用價值的手術方案對陳舊性的跟腱斷裂患者進行治療，并提供相應的數據資料。

經過手術治療后，結果顯示觀察組的優良率為97.78%，高于對照組的84.44%，表明觀察組患者應用四股腘繩肌腱CTT術式治療后產生的療效較對照組明顯更好，滿足Maffulli N等[6]的相關報道結果。且觀察組術后的小腿圍度減小值、背伸角度減小值及跖屈角度減小值均分別顯著少于對照組，提示四股腘繩肌腱CTT術式對患者的肢體功能預后具有較為積極的影響。究其原因，筆者認為這主要是因為四股腘繩肌腱CTT療法涉及的四股腘繩存在著比腓骨長肌更高強度和更佳彈性的肌腱，同時取材不會影響患者的膝關節穩定，移植后患者能夠獲得相對更好的初始強度，且無需給予石膏外固定，在手術后的早期即可進行功能鍛煉。而FLMT術式在手術過程中不會切斷肌腱，在術后的較長時間內均需給予石膏外固定，不僅限制患者在早期時實施有效的康復功能鍛煉，而且可能遺留一定的足部外翻無力及蹬力降低等狀況，對患者產生的影響較大。張寅權等[7]亦報道指出，四股腘繩肌腱(半腱肌肌腱及股薄肌肌腱各兩股)產生的強度為3560～4590N，而彈性模量是807～954N/mm，其強度及彈性模量甚至優于跟腱自身，同時較腓骨長肌等其他跟腱周肌腱更優，因此其為跟腱重建修復的一種理想材料。加之肌腱剝離器的輔助下，對腘肌腱的切取技術十分成熟，其中半腱肌腱通常可切取24～32cm，股薄肌腱可切取22～32cm，而四股腘繩肌腱的長度通常≥11cm，可滿足大部分跟腱損傷患者的手術修復需求，應用范圍較廣。此外，本文研究還顯示，觀察組術后形成的并發癥總發生率為11.11%，少于對照組的28.89%，表明觀察組應用的四股腘繩肌腱CTT術式產生的并發癥較少，具有較高的安全性。

【參考文獻】

[1]安維軍,朱濤,劉海濤,等.應用腓腸肌逆轉筋膜瓣移植結合縫合錨固定治療陳舊性跟腱斷裂[J].中華創傷雜志,2014,30(4):328～332.

[2]Sun CX, He SW, Fang X,et al.Surgical treatment for chronic achilles tendon rupture and severe scarring[J].Zhongguo Gu Shang,2015,28(4):354～356.

[3]苗旭東,吳永平,陶惠民,等.微創切取全長(足母)長屈肌腱重建陳舊性KuwadaⅣ型跟腱斷裂[J].中華骨科雜志,2013,33(4):354～359.

[4]郭翱,鄭良軍,李俊,等.應用吻合血管的游離肌腱瓣修復陳舊性跟腱缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(5):422～423.

[5]Gilman L, Cage DN, Horn A,et al.Tendon rupture associated with excessive smartphone gaming[J].JAMA Intern Med,2015,175(6):1048～1049.

[6]Maffulli N, Oliva F, Costa V,et al.The management of chronic rupture of the Achilles tendon: minimally invasive peroneus brevis tendon transfer[J].Bone Joint,2015,97(3):353～357.

[7]張寅權,張平,葉添生,等.關節鏡下四股自體腘繩肌重建膝前交叉韌帶的療效觀察[J].臨床和實驗醫學,2009,8(10):27～29.

【基金項目】湖北省衛生廳科研基金資助項目,(編號：JX3B52)

【文章編號】1006-6233(2016)06-0982-03

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.038