甲狀腺癌全切除術圍術期常規化監測甲狀旁腺激素的臨床價值探討

王曉妹，朱文秀，宋　博，烏　音

(新疆維吾爾自治區克拉瑪依市人民醫院檢驗科　834000)

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·臨床研究·

甲狀腺癌全切除術圍術期常規化監測甲狀旁腺激素的臨床價值探討

王曉妹，朱文秀，宋博，烏音

(新疆維吾爾自治區克拉瑪依市人民醫院檢驗科834000)

摘要:目的探討常規化檢測甲狀旁腺激素(PTH)，血清鈣、磷對甲狀腺癌全切除術患者的臨床價值。方法選擇2014年6月至2015年6月在該院行甲狀腺癌全切除術患者36例，所有病例均經病理診斷為甲狀腺癌。PTH采用電化學發光免疫檢測技術，血清鈣、磷采用全自動生化分析儀檢測。結果術后發生低鈣血癥(PHC)患者16例，發生率為44.4%，其中PTH術前檢測、甲狀腺腺葉與中央區淋巴結清掃術后30 min下降幅度大于70% 13例，占92.85%。結論甲狀腺癌全切除術圍術期常規化連續監測PTH，血清鈣、磷水平，可以早期預測和減少骨饑餓綜合征及甲狀腺術后PHC的發生。

關鍵詞:甲狀腺癌全切除術;甲狀旁腺激素;低鈣血癥

甲狀腺癌是全球范圍內發病率上升最快的實體惡性腫瘤。據研究報道，浙江省2007～2011年甲狀腺癌發病率呈明顯上升趨勢，以年均29.95%的速度增長[1]。2012年，在我國列第4位[2]。女性和男性比例為3∶1，甲狀腺癌已經成為近20年來我國癌癥譜中女性惡性腫瘤上升速度最快的腫瘤。手術是甲狀腺癌治療的首選方法，術后低鈣血癥(PHC)是常見的并發癥之一。臨床表現為患者口唇、手尖、足尖麻木，進而刺痛，全身抽搐等癥狀[3]。甲狀旁腺主細胞分泌的甲狀旁腺激素(PTH)，可以調節血清鈣、磷水平，其分泌不足可引起血鈣下降，出現手足搐搦癥。PTH釋放的急劇降低可能是產生PHC的原因之一。本文總結了甲狀腺癌手術患者圍術期PTH變化情況，探討其在圍術期常規化檢測的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年6月在本院行甲狀腺癌全切除術患者36例，男9例，女27例，平均年齡(43.5±12.1)歲。所有病例均經病理分析診斷為甲狀腺癌，其中乳頭狀癌30例，濾泡狀癌6例。排除術前已經有PHC及腎衰竭的人群。36例手術均由華西醫院援疆專家主刀完成，行甲狀腺全切并頸部淋巴結清掃術，術中盡一切可能保護患者甲狀旁腺，排除術中保護技巧及術后處置等手法差異因素。根據同一患者術前、術后30 min PTH下降幅度來分組，術前及術后30 min比較，PTH下降幅度大于或等于70%為A組；PTH下降幅度小于70%為B組。

1.2儀器與試劑羅氏E601及配套電化學發光試劑、校準品、質控品；羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀及配套試劑、校準品及質控品。

1.3方法術前、甲狀腺腺葉與中央區淋巴結清掃術后30 min、術后第2天、術后第7天不同時間段采集患者靜脈血液3 mL,分離血清后，采用電化學發光法檢測PTH，采用鉬酸鹽紫外分光光度法檢測血清鈣、離子選擇電極法檢測鉀、比色法測定鎂及磷。操作過程嚴格按照SOP文件執行。依據本實驗室參考范圍：血清鈣正常參考值為2.11～2.52 mmol/L，PTH正常參考值為15～65 pg/mL，血清鈣小于2.11 mmol/L為低血鈣，PTH<15 pg/mL為甲狀旁腺功能低下。所有病例經追蹤均無永久性甲狀旁腺功能低下發生。治愈標準：根治性切除手術，切口愈合，經治療后血清鈣大于2.11 mmoL/L且患者PHC臨床癥狀消失。

2結果

2.1PHC與PTH關系36例患者中，術后發生PHC(血清鈣小于2.11 mmol/L)的患者16例，經臨床證實，術后即使PTH在參考范圍內，PTH降幅達到70%以上，患者依然會發生PHC，其中A組13例，B組3例。術后血清鈣正常者20例，A組1例，B組19例。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后共出現PTH低患者9例，A組9例，B組0例；PTH正常27例，A組5例，B組22例，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2術后30 min監測兩項指標的比較A組PTH、鈣水平與B組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　術后30 min監測兩項指標的比較

表2　36例甲狀腺癌患者手術前后各指標水平比較±s)

注：-表示無數據。

2.336例甲狀腺癌患者手術前后各指標水平比較通過術后不同時間段動態監測各項指標發現，PTH較血清鈣、磷、鎂等指標能夠更早預測出PHC的發生。其下降的幅度越大，提示PHC發生的可能性越大，見表2。

3討論

目前，德國內分泌醫學協會治療指南推薦分化型甲狀腺癌的手術方式為全甲狀腺癌切除術。美國甲狀腺協會(ATA)指南將甲狀腺全切術作為甲狀腺癌的常規術式，適應證為腫瘤直徑大于或等于1 cm[4]。本研究36例患者依據病理分型、臨床分期大多雙側腺體受累或癌累及甲狀腺外組織，故行甲狀腺全切術。甲狀腺癌手術首先要在徹底根治腫瘤的同時，最大限度地保留患者的正常功能。甲狀腺全切術的難點是如何保留旁腺，李冬盡[5]報道應用納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術中能夠降低甲狀旁腺的誤切率。由于甲狀旁腺功能的減退可導致PHC，多發生于甲狀腺全切除術的患者中,發生率可達20%～30%[6]。因此，甲狀腺癌的術后并發癥應受到足夠的重視，術中及術后及時有效監測甲狀旁腺功能顯得尤為重要。

甲狀旁腺主細胞分泌的PTH是堿性單鏈多肽類激素，是由84個氨基酸組成的，它的主要功能是調節脊椎動物體內鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降。甲狀旁腺的生理功能是通過PTH作用于體內，以骨和腎臟為主要靶器官而發揮其功能的[7]。

王會元等[8]曾報道術后 1 h PTH ≤13.4 pg/mL 可以預測患者將發生低血鈣的相關癥狀，敏感度為 94.7%，特異度為 76.9%。認為甲狀腺術后 1 h PTH ≤13.4 pg/mL 的患者發生低血鈣相關癥狀的可能性較大，需要補充鈣劑治療以減少患者的不適癥狀。依據本次研究結果分析，甲狀腺手術會迅速影響甲狀旁腺釋放PTH。甲狀腺術后30 min監測發現，PTH水平即有明顯下降，這也與PTH半衰期短比較吻合。當甲狀旁腺功能不足時，PTH水平衰退先于血清鈣出現，在術后30 min即可捕捉到明顯的趨勢性變化；而這時血清鈣還無法捕捉到明顯的波動，說明PTH較血清鈣能更加早期、快速地反映出甲狀腺手術對于甲狀旁腺功能的影響。術后1～3 d血清鈣分泌會達最低值，同時伴隨著血清磷分泌的增高，臨床觀測患者出現骨饑餓綜合征，這也與黃初東等[9]報道相吻合。本資料顯示有4例患者于術后出現低鉀血癥，考慮與甲狀腺術后禁食相關，一并予以糾正。當患者出現頭痛、失眠、肢體麻木等癥狀時，容易與PHC產生重疊癥狀，干擾臨床的判斷，建議出現類似癥狀時監測電解質幫助鑒別處理。

術中檢測發現PTH下降幅度大于或等于治療前PTH水平的70%時(即使PTH檢測大于或等于15 pg/mL)，伴隨血清磷水平的迅速增高，患者仍可出現甲狀腺術后PHC，患者需要鈣劑替代治療。甲狀腺內細胞分泌旺盛且神經密布，手術創傷易造成甲狀旁腺分泌功能的損傷，暫時性甚至永久性功能喪失，無法正常調節體內鈣磷的平衡，導致PHC的發生[10]。隨著體內甲狀旁腺血供的急劇減少，PTH水平減少至70%時，即使其水平仍在參考范圍之內，但是身體的代償機制尚未發揮效應，導致甲狀旁腺功能低下的發生；而當PTH下降幅度小于治療前70%的水平時，其發生PHC的風險將明顯減少，不需要進行鈣劑的補充治療，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，建議臨床將PTH術前、甲狀腺腺葉與中央區淋巴結清掃術后30 min下降幅度大于或等于70%作為一項干預PHC發生的有效依據，應及時小劑量靜脈補充鈣劑，減少磷的攝入量，降低PHC的發生，能夠降低患者不適癥狀，縮短臨床路徑時間。經干預后一過性甲狀旁腺功能障礙在術后7 d左右逐漸恢復正常，即使尚未完全恢復也可改為口服方式繼續補充鈣劑，后續追蹤無反復性PHC發生。通過術后第7天PTH及血清鈣的水平不斷回升可以看出，甲狀旁腺功能受到的損傷是一過性的，通過藥物干預和自身修復其功能可以逐步恢復。手術1個月后，通過對部分患者的追蹤監測，也再次驗證了這一點。術后第3天左右，在預防性使用鈣劑的基礎上，部分患者仍出現低鈣、低鎂等情況，導致了患者指端、足尖麻木、刺痛等不適癥狀的加劇。本研究中，36例病例資料說明，患者術后PTH、血鈣、血清鎂的下降程度與患者骨饑餓綜合征表現呈正相關，在術后應常規化盡早動態監測PTH及血清鈣、鎂的變化，便于及早干預PHC的發生。

綜上所述，甲狀腺癌全切除術圍術期需要常規化連續監測PTH、血鈣、血磷水平，特別是術中快速檢測PTH，根據術前、術后PTH下降的比例，有利于早期預測和減少骨饑餓綜合征及甲狀腺術后PHC的發生。

參考文獻

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[7]韓樹坤．繼發性甲狀旁腺功能亢進手術術中快速甲狀旁腺激素測定33例臨床分析[J]．中國實用醫藥，2015，10(7)：59-60．

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[9]黃初東,胡明,李志輝,等.甲亢手術后骨饑餓綜合征[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(10)：1098-1099.

[10]靳和平．甲狀腺手術后甲狀旁腺激素檢測對低鈣血癥的預測價值[J]．中國現代普通外科進展，2015，18(4)：322-324．

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.13.036

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)13-1836-02

(收稿日期：2016-03-15修回日期：2016-05-24)