腹水透析量對腹水濃縮回輸治療頑固性腹水的療效影響

劉巖紅　史慧晶　沈思蘭　張琴　錢方興　李穎　張萬菊　胡蕓文

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腹水透析量對腹水濃縮回輸治療頑固性腹水的療效影響

劉巖紅史慧晶沈思蘭張琴錢方興李穎張萬菊胡蕓文

200336上海上海市同仁醫院，上海交通大學醫學院附屬同仁醫院感染科(劉巖紅，史慧晶，沈思蘭，張琴，錢方興)；長寧區疾病預防控制中心傳染病防治科(李穎)；上海市公共衛生臨床中心病原體檢測與生物安全部(張萬菊，胡蕓文)

【摘要】目的探討腹水透析量對腹水濃縮回輸治療頑固性腹水的療效影響。方法應用腹水超濾濃縮回輸系統對49例頑固性腹水患者進行123次腹水濃縮回輸治療，通過腹水透析量4～5 L或8～10 L了解不同的透析量回輸后的療效。結果對于不同的腹水透析量，4～5 L治療組和8～10 L治療組總有效率均為78%左右(P>0.05)；兩組治療后體重、腹圍和24 h尿量，8～10 L治療組有較明顯緩解(P<0.01)，但是兩組治療后血鉀、鈉、氯、鈣未見明顯變化(P>0.05)，雖然血漿中白蛋白水平有所提高，但是可能與術后透析量較大而輸注白蛋白有關。結論提高腹水透析液后濃縮回輸腹腔可能也是治療肝硬化頑固性腹水的一種有效方法，值得推廣。

【關鍵詞】頑固性腹水；腹腔透析；腹水濃縮回輸

終末期肝硬化導致的頑固性腹水是一種臨床上比較難治的疾病，采用利尿、放腹水，補充白蛋白等常規治療措施往往療效不佳，且合并癥多，病死率高[1-2]。由于腹水大量累積會導致患者出現多種不適癥狀，尤其是腹脹、腹痛、厭食甚至呼吸困難，而這些癥狀又加重惡液質的出現，體內腹水更難于排出體外，從而形成惡性循環[3-4]。傳統的穿刺放液能一定程度緩解這些現象，但是由于大量含有體內營養物質，如白蛋白等的腹水原液排出會導致患者循環系統和腎臟排泄系統的惡化，嚴重的產生肺水腫。有報道，每次排腹水5L以上可能導致急性循環系統障礙，穿刺放液后必須輸注血漿代用品如白蛋白等以防止循環衰竭，而通過腹水濃縮后濾去炎性物質和水份而保留腹水中的蛋白質自體回輸到體內，從而大幅降低血制品的應用和相應的費用[5-7]。本研究通過控制不同的腹水透析量對49例患者采用腹水濃縮回輸腹腔內123次，取得了較好療效，現報道如下。

資料和方法

一、 病例選擇

49例患者均為我院2009年2月-2015年5月失代償期肝硬化住院患者，共給予123次腹水濃縮回輸治療，排除了肝性腦病、上消化道出血及心肺嚴重疾患等合并癥。頑固性腹水的診斷標準必須符合以下條件：限鈉和大劑量利尿劑治療至少1周；治療4 d，平均體重減輕不超過0.8 kg；腹水最初治療有效，但4周內又復發。其中男28例，女性21例，年齡37～65歲，平均51歲。肝硬化病程平均 3月～5年，腹水持續時間為6月～1.5年，患者入院后停用利尿劑2 d，接受常規治療。

二、 觀察指標

根據腹水透析濃縮回輸量4～5 L、8～10 L，分別觀察心電監護儀監測的血壓和心率等生命體征，患者治療前及治療后體質量、腹圍，記錄治療前1 d和治療后1 d的24 h尿量，并檢測治療當天和治療后1 d血肌酐、尿素氮、白蛋白、血清鉀、鈉、氯水平，檢測治療前后腹水白蛋白、鉀、鈉、氯水平，并觀察有無并發癥。

三、 治療方法

應用WLFHY-500型偉力電腦腹水超濾濃縮回輸系統(北京偉力新世紀科技發展有限公司生產)；采用配套多側孔腹穿針16 GA。先用0.9%氯化鈉液體1500 mL預沖超濾管路，為了防止腹水在濃縮回輸過程中發生蛋白凝結堵塞管路,在體外循環給予500 mL的0.9%氯化鈉和6250 U肝素鈉沖洗。囑患者排空尿液，取平臥位，接好管路，常規消毒,用16號套管針分別以反麥氏點和臍向右旁開2 cm為穿刺點,刺入腹腔,分別作為輸出端和回輸端。再按腹腔穿刺常規操作，用16 GA雙孔留置針避開血管呈迷路法刺入腹腔。腹水經正壓泵(泵1，速度為120～200 mL/min)導入高流量型透析器超濾，經負壓泵(泵2，速度為70～100 mL/min)經濾過器濾過后回輸注入腹腔，整個過程為閉路環注、無菌操作，一次性將腹水清除，至不能引流出腹水為止，術后腹部雙側穿刺點用腹帶加壓包扎。每次治療時間平均為2.5 h。術中心電監護儀監測血壓和心率等生命體征。術后患者平臥8 h，腹部用多頭腹帶加壓包扎，且定期觀察神志、血壓、脈搏等，連續24 h。

四、療效判斷標準

顯效：患者腹脹明顯減輕，腹圍明顯減小，雙下肢水腫消失，尿量增加為500 mL/d以上，B超檢查無腹水或少量腹水，無或少量腹水持續>3個月。有效：腹脹有所減輕，尿量增加，腹水在治療后4周逐漸增多，但未達到治療前水平。無效：2周后腹水又恢復到治療前水平。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

五、統計學處理

結果

一、臨床療效

對于透析4～5 L治療組78例次，顯效12例，有效49例，無效17例，總有效率為78.2%；對于透析8～10 L治療組45例次，顯效2例，有效33例，無效10例，總有效率為77.8%；兩組差異無統計學意義(P=0.959)。

二、治療前后體征變化

治療后體質量、腹圍、24 h尿量均較治療前減少，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

三、超濾回輸前后血鉀、鈉、氯、鈣，白蛋白變化情況

治療前后血鉀、鈉、氯、鈣未見明顯變化(P>0.05)，而腹水中白蛋白水平有所提高，但是差異無統計學意義(P>0.05)，雖然血漿中白蛋白水平有所提高，但是可能與術后透析量較大而輸注白蛋白有關。見表2。

四、不良反應及處理

除2例治療過程中血壓略下降，速度調慢后血壓逐漸平穩，其余患者治療過程中血壓、脈搏平穩(見表3)，未見發熱、頭暈、心悸等不良反應；1例因輸出端皮下水腫(小便過程中移動幅度較大)中斷治療(腹水沒有完全排凈)，其余未見穿刺點感染和腹腔感染加重；2例穿刺不順暢，考慮長期腹腔大量腹水出現腹水包裹粘連，經調整位置后順利完成操作。

表1　不同腹水濃縮回輸液治療患者的體質量、腹圍、24 h尿量變化情況

表2　不同腹水濃縮回輸液治療患者血漿中鉀、鈉、氯、鈣、白蛋白及腹水蛋白變化情況

注：*透析8～10 L組血漿白蛋白升高可能與術后輸注白蛋白有關

表3　不同腹水濃縮回輸液治療患者生命體征變化情況

討論

腹水是肝硬化晚期常見的并發癥之一，是由肝硬化代償期轉化為失代償期的一個重要標識，頑固性腹水或稱難治性腹水單純內科治療效果差，且易反復發作，大量腹水長期存在易并發腹膜炎、出血、肝腎綜合征等，及時、正確、有效地治療腹水對肝硬化患者尤為重要[8]。自體腹水濃縮回輸治療頑固性腹水在臨床上得到了廣泛開展，采用特定裝置將腹腔中引出的腹水通過特制超濾膜使水和分子量小的物質如尿素氮等透過排出體外，再將分子量較大的蛋白質截留而回輸患者體內[9]，這樣既可補充血液中白蛋白、提高膠體滲透壓、增加有效循環血量、節省蛋白制品的用量，同時又清除腹腔內過多的水分、減輕腹水對腹腔內血管壓迫、增加腎血流量和腎小球濾過率、恢復腎臟對利尿劑的反應，且避免了單純大量放腹水時腹內壓驟降后腹水易快速再形成，導致有效循環血容量進一步減少及誘發出血、肝性腦病等不良后果，減少了感染等并發癥[9-10]。本研究治療總有效率為78%左右，與國內外報道基本一致。因此其對緩解病情，延長生命起積極作用。

在腹水濃縮回輸治療中，腹水透析的具體液體量多少對于患者比較安全未有相關報道，由于肝硬化腹水患者的有效循環血容量不足，反饋激活交感腎素血管緊張素醛固酮系統，同時患者心臟β腎上腺素受體數目和心肌細胞膜受體密度下降，導致心臟收縮功能不全伴有舒張功能障礙[2-4]，會誘發心力衰竭的發生，通過腹水的濾除盡量減少腹腔血管壓力，提高肝硬化腹水患者心臟的順應性，自主加強心臟的收縮功能，從而負反饋腎素血管緊張素醛固酮系統，在一定程度緩解腹水產生。從本研究可以看出，大量腹水的濾除未導致患者心血管體征的明顯變化，可能是由于腹腔壓迫的解除導致呼吸頻次的及時加快，術后2 h會自行恢復正常。

基于患者生命安全基礎上每次腹水濃縮回輸術中盡量多透析腹水量以減少操作次數，提高患者依從性，但具體的臨床參考標準還有待進一步研究。

參考文獻

[ 1 ]孫利，賈廣梅，宋旭紅，等.肝硬化患者腹水量對心功能變化情況影響研究.世界最新醫學信息文摘，2013，13：12-14.

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[ 3 ]毛華,江登豐,黃純熾,等.肝硬化患者心功能改變及其與肝功能的關系.肝臟，2011,16：439-441.

[ 4 ]李小鵬，余珊珊，李路，等.肝硬化患者左心功能變化與終末期肝病模型評分的相關性研究.南方醫科大學學報,2015,35：557-561.

[ 5 ]Wang L, Okubo T, Shinsaka M, et al. Efficacy and safety of cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy (CART) in gynecologic cancer patients with a large volume of ascites. J Obstet Gynaecol Res, 2015, 41：1614-1620.

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[ 7 ]Ito T, Hanafusa N, Fukui M, et al. Single center experience of cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy in malignancy related ascites. Ther Apher Dial, 2014, 18：87-92.

[ 8 ]楊力，高沿航，牛俊奇.2009年美國肝病研究學會成人肝硬化腹水處理指南簡介.臨床肝膽病雜志，2010，26：235-238.

[ 9 ]王曉莉，張建梅.自體腹水直接回輸治療50例肝硬化腹水療效觀察.中國醫學創新，2011，8:66-67.

[10]高楊.腹水超濾過濃縮后腹腔回輸治療肝硬化大量腹水療效觀察.中國醫學創新，2011，8：41-42.

(本文編輯：賴榮陶)

基金項目：“十二五”國家科技重大專項 (2012ZX10004-211)；上海市長寧區衛計委(2013Y01002)資助

通信作者：錢方興, Email: qianfangxing@aliyun.com; 史慧晶, Email: qianpercy@163.com

(收稿日期：2016-02-17)

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