個體化微創小切口CPB心內直視手術的臨床研究

楊威董 嘯嚴鬧 周建良 龔藝 徐建軍

個體化微創小切口CPB心內直視手術的臨床研究

楊威董 嘯嚴鬧 周建良 龔藝 徐建軍

目的通過對南昌大學第二附屬醫院188例小切口體外循環心內直視手術的療效觀察，探討微創個體化小切口在體外循環心內直視手術的臨床研究。方法南昌大學第二附屬醫院2014-01—2015-07個體化小切口進行體外循環心內直視手術188例(A組)。根據體質量抽取同期南昌大學第二附屬醫院收治的傳統正中開胸心臟病手術患者187例作為對照組。比較兩組術中術后指標、治療效果和住院費用等。結果A組在體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機輔助呼吸時間等指標與B組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；A組術后胸腔引流血量(83.29±15.33)mL、術后輸血量(98.92±19.85)mL、術后住院時間(5.85±1.47)d、住院費用(3.52±1.68)萬元均明顯少于B組(P＜0.05)。結論微創個體化小切口心臟直視手術是一種安全、有效、美觀的手術方式，實用性強。

微創技術；個體化小切口；心臟直視手術

近年來，伴隨著人們對手術提出效果好、創傷小、易恢復、費用低廉、微創技術等要求，微創手術發展十分迅速，應用范圍愈加廣泛。微創小切口體外循環心內直視手術(cardiopulmonary bypass，CPB)在臨床上受到醫生和患者的普遍歡迎[1]。2014-01—2015-07我院根據患者病情選擇性應用微創個體化小切口進行心血管手術188例，取得良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2014-01—2015-07進行個體化小切口體外循環心內直視手術188例(A組)，經右腋下第4肋間弧形小切口(＜25 kg)，常規經切口建立外循環105例，其中房間隔缺損14例，室間隔缺損7例，完全性心內膜墊7例，房缺合并部分性肺靜脈異位引流11例；腋前外側胸部小切口(25～35 kg)，股動靜脈轉流17例，房缺合并部分性肺靜脈異位引流9例，室間隔缺損8例；＞35 kg，右胸乳腺下小切口，股動靜脈轉流56例，二尖瓣置換＋三尖瓣成形術49例，心臟黏液瘤7例。根據體質量抽取2014-01—2015-07采用傳統正中開胸心臟病手術治療的187例患者作為對照組(B組)，＜25 kg的患者106例，25～35 kg患者19例，＞35 kg患者62例。B組，＜25 kg的患者中房間隔缺損11例，室間隔缺損75例，完全性心內膜墊8例，房缺合并部分性肺靜脈異位引流12例；25～35 kg的患者中房缺合并部分性肺靜脈異位引流10例，室間隔缺損9例；＞35 kg的患者中二尖瓣置換＋三尖瓣成形術52例，心臟黏液瘤10例；術前生化等各項實驗室指標均無明顯異常。兩組患者術前臨床資料經統計學處理差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料(n)

續表1 兩組患者一般資料(n)

1.2 方法B組患者采用胸骨正中切口，建立體外循環，行心內直視手術。A組患者行氣管插管，靜脈復合麻醉，經右腋下第四肋間做弧形小切口，約4～8 cm，經切口建立體循環，暴露背闊肌前緣，切斷部分前鋸肌附著，經第三或四肋間進入胸腔[2]。患者體質量稍重的，可于腋前外側胸部做小切口，插管上腔靜脈并轉流股動脈或靜脈，約4～8 cm，切斷部分前鋸肌，經第四肋間進入胸腔[2]。進入胸腔后，利用胸腔撐開器撐開肋骨與切口皮膚。溫鹽水紗布輕壓右肺，使其移向胸腔后外側，或采用單肺通氣，從升主動脈向膈肌縱行剪開心包，并沿膈肌水平方向切開，利用探針牽引線將心包固定至切口和胸壁上，以使心臟和主動脈朝切口方向移動，注射肝素后，建立體外循環，行心內直視手術。鉗夾插管前端，將主動脈切開并插入主動脈插管，固定穩妥。術后均入心臟ICU、呼吸機輔助呼吸，密切監測患者生命體征變化。

1.3 觀察指標觀察并比較兩組患者術中術后指標，包括切口長度、術后引流量和輸血量、主動脈阻斷時間、手術時間、術后并發癥、呼吸機輔助呼吸時間、術后住院時間、住院費用[1]。

1.4 統計學處理用SPSS 13.0軟件對數據進行處理，計量數據用(±s)表示，計數資料和計量資料分別進行χ2和t檢測，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中術后各指標情況比較A組術后胸腔引流量、輸血量、術后住院時間和住院費用均顯著低于B組(P＜0.05)，其他指標差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患者術中術后各指標情況比較(±s)

表2 兩組患者術中術后各指標情況比較(±s)

注：與B組比較，*P＜0.05

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2.2 兩組患者不良反應發生率比較兩組均無術中死亡病例，A組術后出現右肺部分不張3例，二次開胸進行止血1例，總不良反應發生率為2.1%(4/188)，經對癥治療后痊愈。B組術后二次開胸進行止血4例，總不良反應發生率為2.1%(4/187)，兩組不良反應發生率差異不顯著(P＞0.05)。所有患者經對癥治療均痊愈。

3 討論

傳統的手術徑路為胸骨正中切口，但近年來人們提出了美觀、創傷小、術后恢復快等要求，因此在保證手術安全和有效的前提下，心臟外科手術逐漸向微創手術發展，患者圍術期出血量、輸血量、術后恢復以及治療費用均較傳統的胸骨正中切口手術有了明顯進步[4]。

與胸骨正中切口手術相比，微創個性化小切口具備以下幾方面明顯優勢[5-6]：①在冷光源胸腔撐開器幫助下，能夠充分暴露主動脈和上下腔靜脈，手術野更加清晰。②安全性好，緊急情況下便于進行應急處理。③適應證更加廣泛，可同時進行多種處理，如房顫手術和左心耳結扎。④切口較小，美觀性高，患者心理負擔小。⑤手術時間短，術中出血量小，創傷小。⑥患者治療費用低[7]，因此該術式特別適合于不適合介入治療而又擔心術后疤痕過大影響美觀的患者[8]。

傳統心臟病外科手術需要進行胸部正中切口，該方法要將胸骨完全切開，手術完成時通過鋼絲對胸骨進行合攏和固定，這種切口大，疤痕明顯，容易造成兒童、女性患者的不良心理問題[7，9]；同時切口容易因愈合差發生開裂，嚴重的導致胸骨畸形。

個性化小切口沒有劈開胸骨，不切除肋骨，不破壞胸骨或肋骨，不會導致胸骨畸形；不用鋼絲固定胸骨，體內沒有金屬異物殘留；大大減小了創傷面積，減輕術后疼痛，出血少，切口小，用微蕎線皮內縫合，愈合后切口疤痕小，較為美觀。根據患者體質量及病情靈活的選擇個性化小切口具有創傷小、不接受放射線、成功率高、可控制性強、住院時間短[4，9]的優點，此法目前適用范圍廣泛，如先天性心臟病、瓣膜病等，該術式建立體外循環的難度與正中開胸手術基本相同，同樣是在直視下進行手術，無需特殊器械設備，實用性強[10]，有利于大面積推廣微創心臟手術。本研究中188例采用該術式進行外科手術治療的患者，均未發生術后死亡、Ⅲ度房室傳導阻滯等病例，與傳統胸部正中切口相比，患者術中輸血量、平均住院時間、住院費用均明顯減少，其他指標差異不顯著，這些結果表明微創個體化小切口心臟直視手術較傳統正中開胸手術在心臟病治療中更具優勢。

綜上所述，同微創小切口直視手術在治療心臟疾患時能夠在保證手術安全的前提下，減少患者創傷、減輕經濟負擔，切口美觀性高，值得進一步深入研究及推廣。

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ObjectiveTo discuss the clinical research to individualized small incision with minimal invasion during CPB open-heart surgery based on the curative effect observation of 188 cases with small incision CPB open-heart surgery at Nanchang University No.2 Affiliated Hospital.Methods188 sufferers undertaking individualized small incision with minimal invasion CPB open-heart surgery in our hospital from January 2014 to July 2015 were selected as experimental group A.187 sufferers undertaking traditional median sternotomy during the same period in our hospital were selected as control group B according to body mass.The intra-and post-operative parameters，therapeutic effect and hospitalization expenses were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences between group A and group B in terms of cardiopulmonary bypass(CPB)time，aortic cross clamping time，and respiratory machine auxiliary breathing time(P＞0.05).The terms of postoperative chest drainage volume(83.29±15.33)mL，intra-operative blood transfusion(98.92±19.85)mL，postoperative hospitalization time(5.85±1.47)d，and hospitalization expenses(35.2±16.8)thousand RMB in group A were clearly lower than those in group B(P＜0.05).Conclusion individualized small incision with minimal invasion CPB open-heart surgery is a safe，effective and beautiful operation method with strong practicability.

Minimally invasive technology；Individualized small incision；Open-heart surgery

2015-11-11)

1005-619X(2016)04-0344-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.04.004

330008南昌大學第二附屬醫院心胸外科

該研究受江西省衛生廳課題《個體化微創小切口CPB心內直視手術的臨床研究》資助(20155217)

董嘯