利益相關者視角下縣級公立醫院補償機制研究

劉夢穎 牛聰

醫療服務體系中，公立醫院是提供基本醫療服務的主體。公立醫院的運行與管理目標是利益主體相互博弈的結果，但由于各利益相關者利益取向不盡相同，目前我國公立醫院公益性日益淡化，“看病難、看病貴”現象日益突出，建立科學合理的補償機制是公立醫院回歸公益性的重要途徑。黨和政府高度重視基層公立醫院的發展，“十三五”規劃中指出要全面推進公立醫院綜合改革，堅持公益屬性，破除逐利機制，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度[1]。因此從利益相關者角度分析我國縣級公立醫院補償機制中的問題，構建科學合理的補償機制對我國醫療衛生事業健康發展，解決公立醫院公益性缺失等問題，具有重要的意義。

一、利益相關者視角下縣級公立醫院補償現行運行機制

（一）縣級公立醫院資金補償渠道

我國公立醫院利益補償主要有三個途徑：一是政府財政補償，是公立醫院建設與發展資金的主要來源；二是醫保基金補償，參保居民看病報銷部分由各地醫保基金予以補償；三是醫療技術收費。本文所選取的寧夏回族自治區S縣，2009-2012 年，S縣政府投入逐年增長，公立醫院收入不斷上升。同時，A縣患者自費金額也在不斷上升，群眾看病貴問題日益突出。盡管政府的財政投入補償、醫療保險轉移支付投入補償逐年上升，政府實際補償比例較高，但仍難以滿足醫院需求，醫院收費補償并未達到滿意的效果。

（二）縣級公立醫院補償機制中利益相關者的角色定位

政府在衛生服務領域的角色定位是提高效率、促進公平和確保穩定。政府基本職責是為人民的健康權利負責，使人們能方便及時地得到醫療救助，并保持醫療服務的公平性和可及性，為保證公立醫院的正常運行創造條件[2]。作為患者，保持健康、患病后得到及時高質量的診療是首要選擇，此外其也希望以最小的成本診治疾病。公立醫院是我國醫療服務體系的主體，在實際運行中，公立醫院主要通過診治病人獲得經濟上的補償，滿足維持機構運營和發展的利益需求。

二、縣級公立醫院補償機制中相關利益主體博弈分析

（一）政府和公立醫院博弈分析

政府出于其合法性等方面的考慮，必須加大對公立醫院的補償力度，促使公立醫院調整醫療費用。另一方面，政府也會謀求自身利益，不愿承擔公立醫院費用補償的全部責任。縣級公立醫院不以營利為目的的特點決定了其必須承擔起公益性責任。然而，公立醫院在政府投入不足時也會追求經濟效益以保證自身正常運轉，這導致了醫療費用居高不下等諸多醫改難題。目前政府財政補償存在總額不足、范圍窄、方式不明確的現象，補償力度難以滿足公立醫院需要；醫保基金補償無法與公立醫院實時結算；醫院醫療技術收費需參照政府物價標準等，導致公立醫院易出現逐利行為。在縣級公立醫院補償機制中，公立醫院能夠得到足夠財政補償成為關鍵。

（二）醫院和患者博弈分析

公立醫院和患者之間的關系即公立醫院向患者提供醫療衛生服務，并向患者收取一定費用作為醫院的補償來源。出于利益最大化考慮，患者追求使自己在最小的支付成本下獲得優質的診療服務，而公立醫院則在一定程度上希望獲得最多的醫療費用。由于醫療衛生服務具有高度專業性，醫院與患者之間信息不對稱，患者處于弱勢地位，對醫院的行為缺乏辨別能力。此外，盡管我國目前已經實現人人享有基本醫療保障，但醫療保障水平較低[3]。這易導致道德風險的出現，出現過度醫療等有損公立醫院公益性的行為。

（三）政府和患者博弈分析

健康權是居民的基本權利，提供健康服務是國家必須承擔的責任。目前患者對醫療服務公益性過高期待與政府衛生投入不足之間沖突明顯，政府對醫療服務體系的監管力度也與患者的要求存在差距[4]。因此，政府應該代表公眾利益，一方面加大對公立醫院的投入，另一方面加強對公立醫院監管。但在現行的公立醫院補償機制中，公立醫院存在向政府尋租的可能，以期獲得政府對其監管力度的降低。政府若在此時選擇追求自身利益最大化，可能導致相關部門在設計補償機制時偏向公立醫院的利益，公立醫院的補償機制也再無公平性可言。

三、縣級公立醫院補償機制的改革建議

（一）完善補償機制，加大監管力度

一方面政府要確保對公立醫院財政支持力度，建立專的補償經費，并把它納入財政和衛生事業常規預算。另一方面要大力推廣收支兩條線制度，使公立醫院失去追求利益的動力，促使公立醫院公益性的回歸。此外，政府可以借助于專家委員會等第三方力量對醫院經營活動進行監督，減少公立醫院不合理收費的存在。

（二）增加就醫選擇權，減輕醫療負擔

在縣級公立醫院補償機制設計中，在對利益相關者進行科學分類的基礎上，應該對優先利益相關者的利益要求給予更多的重視。在居民與醫院的博弈中，增加患者就醫選擇權成為必要手段，要增加醫院數量，縮小同一級別不同醫院間硬件設施以及醫護人員素質間的差距，實現患者“用腳投票”，保障自身利益。

（三）協商醫療服務價格，保障自身公益性

作為堅持公益性質的公立醫院，注定不能將追求利潤最大化作為經營目標，但醫院也要面臨持續經營的生存保障和擴大再生產的發展需要。當前醫院補償機制中，急需重新測算醫療勞動服務價格，充分體現出醫務人員勞動價值，以降低其單位努力成本，提高醫院公益性努力程度。可以考慮實行在政府指導價基礎上的市場調節價，即允許公立醫院在政府的宏觀管理下，根據當地物價水平、醫療供需情況等因素合理上調或下調收費價格。

【參考文獻】

[1]新華網.中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/finance/2015-11/03/c_1117025413.htm，2015-11-03/2016-04-10.

[2]向前，王前，鄒俐愛.基于利益相關者理論和博弈論的公立醫院利益補償分析[J].中國衛生經濟，2012（08）.

[3]蔡濱，徐敏薇，張瑩，馬偉玲，黃輝，姜忠.博弈論視角下公立醫院回歸公益性改革研究[J].醫學與哲學，2013（2A）.

[4]何嵐.基于團體平衡視角的公立醫院改革模式分析[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2011（05）.