調任通督針法結合井穴刺血治療腦卒中痙攣狀態臨床觀察

馬曉明,李晶晶,閆兵,劉永鋒,周鵬,黃汝成(.深圳市中醫院,深圳 58033;.深圳市寶安區中醫院,深圳 5833)

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調任通督針法結合井穴刺血治療腦卒中痙攣狀態臨床觀察

馬曉明1,李晶晶2,閆兵1,劉永鋒1,周鵬2,黃汝成1
(1.深圳市中醫院,深圳 518033;2.深圳市寶安區中醫院,深圳 518133)

【摘要】目的觀察調任通督針刺法結合井穴刺血治療腦卒中痙攣狀態的臨床療效。方法將符合標準的67例患者隨機分為調任通督針法結合井穴刺血組(治療組)和康復治療組(對照組),兩組均每日治療1次,6次為1個療程,共治療4個療程。采用改良Ashworth張力評分法所定標準對肌痙攣程度進行評定,以及中風痙攣性偏癱基于報告結局指標(PRO)對患者主觀癥狀、客觀癥狀、心理狀態、社會功能4個領域進行評分。結果兩組患者治療后機體痙攣、生理、心理、社會、環境等多方面評分均較治療前改善(P＜0.01,P＜0.05)。調任通督針刺法結合井穴刺血治療較康復治療能夠更大程度地緩解肌肉痙攣,降低PRO分值(P＜0.01)。治療組愈顯率為70.6%,對照組為42.4%。結論調任通督針刺法結合井穴刺血治療能有效地改善腦卒中痙攣狀態,改善生存質量。

【關鍵詞】針刺;穴,井;放血療法;腦梗死;肌痙攣;配穴法;調任通督法

腦卒中痙攣狀態是由于上運動神經元損傷后脊髓反射活動增高引起,以速度依賴性牽張反射增強為特征的肌肉張力異常[1]。根據臨床統計,腦卒中患者出現痙攣狀態的概率非常高,大約為65%[2]。患者出現痙攣性疼痛、癲癇發作和張力異常,所有肌群均可見無選擇性動作,并伴有認知障礙,嚴重影響了患者的功能恢復與生存質量。腦卒中痙攣狀態目前尚缺乏特效的治療方法,患者肌張力增高處于痙攣狀態通常首選藥物治療。但西藥治療常影響消化道及肝腎功能,部分患者甚至出現乏力、嗜睡、抑郁等癥狀[3],而且藥物治療的遠期療效尚有待進一步觀察。痙攣的臨床治療效果直接影響患側肢體的隨意運動,甚至造成關節攣縮或者嚴重的疼痛。因此,能否有效地抑制痙攣是改善預后,提高患者日常生活質量的關鍵。近年來,我們針對腦卒中痙攣狀態患者,采用調任通督針法結合井穴刺血進行治療,并與康復訓練隨機對照,現總結如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

67例均為2013年7月至2015年3月之間深圳市中醫院及寶安區中醫院門診、住院患者,均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議診斷標準,并經腦CT 或MRI確診為腦梗死。排除腦出血及短暫性腦缺血發作。治療組中男20例,女14例;年齡最大73歲,最小41歲,平均年齡(65±7)歲;病程最長79 d,最短10 d,平均病程(34.21±14.01)d。對照組中男19例,女14 例;年齡最大74歲,最小39歲,平均年齡(66±7)歲;病程最長75 d,最短11 d,平均病程(33.06±16.12)d。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P ＞0.05),兩組之間具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準

參照1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》。

1.2.2中醫診斷標準

依照《中風病診斷與療效評定標準》。

1.3納入標準

①符合上述診斷標準并具備下列條件的患者。②年齡30～80歲;首次發病或既往有中風史但無后遺癥者,病程在2星期至1年以內。③意識清楚,生命體征平穩,配合治療者。④有肢體偏癱、肌張力增高癥狀,并參照Brunnstrom 6階段分期標準,Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅳ期;改良的Ashworth評定在1～3級。⑤兩星期內未服用過中西鎮靜藥物及肌松劑者。⑥已簽署知情同意書者。

1.4排除標準

①不符合上述診斷標準和納入標準者。②已接受其他治療,可能影響本研究的效應指標觀察者及不服從本研究方案者。③合并有嚴重心、肝、脾、肺、腎疾病及精神病患者。④中風次數＞3次者。⑤腦栓塞(心源性腦梗塞)患者,蛛網膜下腔出血患者,或有出血性疾病患者。⑥短暫性腦缺血發作,可逆性神經功能缺損等。⑦經檢查證實神經功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者。⑧妊娠或哺乳期婦女。

2　治療方法

所有患者均根據病情常規個體化控制血壓、血糖、血脂,防止血小板聚集,營養支持和防治并發癥。

2.1治療組

2.1.1調任通督針刺法

主穴取百會、水溝、廉泉、關元、氣海、中脘;上肢配肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、合谷,下肢配陽陵泉、懸鐘、梁丘、血海、足三里、陰陵泉、三陰交。局部常規消毒,采用0.30 mm×25～40 mm無菌針灸針,予平刺或直刺1～1.5寸,行捻轉平補平瀉,每次選用2對主穴接G6805-2型電針儀,選疏密波,余穴僅予毫針針刺,留針30 min后出針。

2.1.2井穴刺血

取十二井穴進行三棱針點刺放血,出血顏色初起為紫黑色,待血色轉為淡紅,用乙醇棉球擦凈血跡,于針眼處用安爾碘再次消毒,治療后讓患者休息片刻。

2.1.3療程

每日1次,6次為1個療程,共治療4個療程。

2.2對照組

根據《中國腦卒中康復治療指南》[4]予以該組患者相應的治療方案。包括坐位姿勢、坐站轉換、立位平衡訓練、步行訓練、上肢控制能力訓練等,活動順序由大關節到小關節循序漸進,緩慢進行,幅度由小到大。每日1次,6次為1個療程,共治療4個療程。

3　治療效果

3.1觀察指標

3.1.1肌痙攣評定

采用改良Ashworth張力評分法所定標準對肌痙攣程度進行評定。

0級:無肌張力增高。

1級:肌張力輕度增加,受累部分被動屈伸時在ROM終末期出現最小的阻力或出現突然卡頓和放松。

1﹢級:肌張力輕度增加,在ROM后50%范圍內出現突然卡頓,然后在ROM的后50%均呈現最小阻力。

2級:張力較明顯增加,通過ROM的大部分時,肌張力明顯增加,但受累部分仍能容易地移動。

3級:肌張力嚴重增高,被動運動困難。

4級:強直,受累部分被動屈伸時呈強直狀態而不能動。

而后轉換為0～5相應的分值。

3.1.2生存質量評定

采用中風痙攣性偏癱基于報告結局指標(PRO)對患者主觀癥狀、客觀癥狀、心理狀態、社會功能4個領域進行評分,其中主觀癥狀5個條目,客觀癥狀3個條目,心理狀態4個條目,社會功能4個條目,總分64分。

3.2療效標準

基本治愈:癱瘓肢體無肌張力增高,生活可自理。

顯效:輕度肌張力增高,在屈伸肢體的過程中出現一過性的停頓。

有效:較明顯的肌張力增高,被動活動困難,肢體屈伸受限。

無效:明顯的肌張力增高,被動活動困難,肢體屈伸受限。

3.3統計學方法

臨床試驗結束后將數據錄入電腦,采用SPSS18.0統計軟件包進行數據的統計學處理。計量資料先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗,符合正態性和方差齊性的數據進行t檢驗或方差分析,否則使用非參數檢驗。兩組間比較采用t檢驗,不符合則采用兩組間秩和檢驗;組內治療前后自身比較采用配對t檢驗,不符合則采用配對秩和檢驗。計數資料中兩個總體率(或構成比)之間比較,用卡方檢驗或確切概率法,多個樣本率或構成比之間比較,采用列聯表卡方檢驗。

3.4治療結果

3.4.1兩組治療前后改良Ashworth評分比較

兩組治療前改良Ashworth評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月隨訪,治療組Ashworth評分明顯低于治療前(P＜0.01),對照組治療后1個月隨訪,Ashworth評分低于治療前(P＜0.05)。治療組Ashworth評分明顯低于對照組(P＜0.01),提示調任通督針法結合井穴刺血治療腦卒中后痙攣明顯優于單純康復治療。詳見表1。

表1　兩組治療前后改良Ashworth評分比較

表1　兩組治療前后改良Ashworth評分比較　

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.01

組別　　例數　　治療前　　治療后　　治療后1個月治療組　34　2.76±0.99　1.79±0.641)3)　1.50±0.751)3)對照組　33　3.03±0.88　2.79±0.82　2.55±0.902)

3.4.2兩組治療前后生存質量(PRO)量表評分比較

兩組治療前生存質量(PRO)量表相比無統計學差異(P＞0.05),治療后及治療后1個月隨訪,兩組生存質量均明顯改善(P＜0.01)。治療組生存質量明顯優于對照組(P＜0.01)。詳見表2。

表2　兩組治療前后生存質量(PRO)量表評分比較

表2　兩組治療前后生存質量(PRO)量表評分比較

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別　　例數　　治療前　　治療后　　治療后1個月治療組　34　35.28±2.79　24.02±2.051)2)　20.56±2.661)2)對照組　33　35.14±2.89　27.93±2.931)　27.07±2.221)

3.4.3兩組臨床療效比較

治療組愈顯率為70.6%,對照組愈顯率為42.4%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3　兩組臨床療效比較　[例(%)]

4　討論

隨著社會人口老齡化進程的加劇,中風病成危害中老年人身體健康、降低生活質量的疾病之一。中風后失治誤治,早期不施以積極治療是產生肌張力過高的主要原因。肌肉筋攣癥狀大多出現于患病后兩星期,是阻礙患者肢體康復的重要原因之一。中風后錐體束受損,高級中樞對脊髓的抑制作用減弱或者消失,a、g運動神經元之間的抑制失去平衡,引起運動控制紊亂,多重復雜因素導致上肢屈肌和下肢伸肌痙攣的共同運動模式,受累的肢體從弛緩狀態逐漸加重為痙攣狀態,表現為深部腱反射亢進,陣攣和對屈,伸肌協調的折刀反應。及早進行準確診斷和積極治療決定了患者臨床癥狀改善程度和預后情況。

中醫學認為,腦卒中后肢體呈現出的痙攣狀態屬于“痙證”“筋病”之范疇,病因病機主要由于正氣內虛,陰陽失調,氣虛不運,血不榮筋,瘀而內阻腦絡,停滯于經脈,氣血逆亂,直沖犯腦。本病病位在腦,腦為髓海,是維持、調節和指揮整個人體生命活動的最高主宰,具有總統諸神和主司思維、記憶、明辨、意念、五志、調節及主運動的功能。腦中之精髓由先天之精所化生及后天水谷精微所轉化,其正常功能的發揮有賴于氣血津液的充養,失去氣血的溫煦和濡養,腦髓空虛,則其功能勢必受損,不能發揮其統感官、司運動、主明辨等作用。另一方面,氣虛則無以推動血液運行,瘀血停滯,上阻于腦,下滯于經,便會出現半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木等癥狀。

任脈、督脈均起自胞中,為腎所主,交于腦部;循于人體前后,統理一身之陰陽,兩脈關系密切。任脈起中極之下,循腹里,上關元,入腦下,下齒齦,與督脈合,為“陰脈之海”;督脈起下極之俞,循脊里,上風府,升巔,下額,入喉上,上齒齦,與任脈交,為“陽脈之海”。任、督二脈各分陰陽,又相互交通,對任脈和督脈的經穴進行針刺,可起到交通任督二脈,促使陰升陽降,循環灌注,陰陽平衡,腦絡得以充養,即所謂“陰平陽秘,精神乃治”。古代醫者常使用任脈和督脈腧穴作為治療中風病的要穴,古代醫籍也有不少關于調任通督針法的記載。唐代孫思邈之《千金方》:“半身不遂,失音不語,可先灸百會,次灸本神,次灸風府;治中風失語、縱緩不遂,先灸天窗移灸百會。”北宋王懷隱的《太平圣惠方》也有相關記載:“療中風……不能語者,灸第二椎并第五椎上,各七七壯,齊下火。”謂承漿穴治“偏風,口眼斜”。天津中醫藥大學石學敏即以督脈經穴水溝為“醒腦開竅”針法的主穴之一,在臨床療效觀察中可見針刺任督二脈腧穴治療中風病的療效是非常確切的。

大量研究表明,針刺任、督兩經穴可抑制腦缺血后海馬星形膠質細胞的過度增殖,減少細胞凋亡并促進細胞分化,提升ERK1/2磷酸化水平,對局灶性腦缺血的ERK通路起著重要的調節作用[5]。從對循環的影響方面,針刺或艾灸任、督兩經的穴位可擴張頸動脈及椎動脈,增加腦血流量及促進側支循環的建立,改善大腦血液循環,糾正病灶區的缺血缺氧狀態,減輕腦組織的損害,有利于皮質延髓束功能的恢復[6]。從刺激傳導方面,針刺任、督兩經的穴位可直接刺激舌咽、迷走、舌下神經,興奮傳入上運動神經元,促使受損傷的上運動神經元恢復,促進大腦神經干細胞的增殖和分化[5-7],促使神經反射弧的修復及重構,從而起到恢復肌力、降低肌張力、緩解肌肉痙攣的作用。

氣海、關元為任脈要穴,是人體的強壯要穴。氣海為“肓之原”,為大氣所歸,猶如百川匯海,能助全身百脈通暢,凡氣之所至,血乃通之。關元為“膏之原”,陰陽相合的門戶,兩者配伍,可鼓舞人體正氣,將精微物質輸注于病灶,促進受損神經和肌肉得到修復和再生。百會是五臟六腑、奇經三陽、百脈之所會,位于人體最高之處,頭為諸陽之會,五臟六腑之精氣皆上注于頭,督脈連屬腎臟,入腦內,上至巔頂。針刺百會既可疏通督脈經氣,又可調節腎之精氣,使腎生之髓上充于腦。水溝穴為督脈及手足陽明之會穴,督脈起于胞中,上行入腦達巔,故針刺本穴可調節陰陽平衡,激發陰陽經氣,調節腦內氣血的偏盛偏衰,具有開竅醒神、活血化瘀之功。從解剖結構而言,對水溝進行針刺可刺激面神經、三叉神經分支,激活三叉神經腦血管系統,興奮腦神經元,改善腦部血液供應。承漿穴又名“鬼市”,是任督二脈交會之處、足陽明經左右交叉之地。《肘后備急方》:“救卒中惡死。”本穴位居要隘,是治療中風后半身不遂、口眼?斜的重要穴位。中脘穴,又名“太倉”,為胃之募穴,八會穴之腑會,手太陽小腸經、手少陽三焦經、足陽明胃經和任脈之會穴,為中氣之會,能夠激發脾胃功能,運化飲入于胃的水谷精微并將其輸布濡養各處,水飲化則不成積,具有益氣健脾和胃、運脾祛濕化痰的作用,內養五臟六腑,外榮筋骨皮肉。配合肢體腧穴治療,可達到扶正祛邪、補益氣血、祛瘀化痰、通絡開竅的作用。

手十二井穴放血是治療熱病、神志病的傳統方法。《素問·調經論》:“血有余,則泄其盛經出其血。”“病在脈,調之血。”清代鄭梅澗在《重樓玉鑰》中曾詳細提及利用井穴治療中風:“凡初中風暴卒,昏沉痰涎壅盛,牙關緊閉,水粒不下。急以三棱針刺此穴(少商),及少沖、中沖、關沖、少澤、商陽,使血氣流行,乃起死回生急救之妙穴也。”諸經皆由井穴而發,經脈之氣又在四肢末端的井穴交接。從人體的結構而言,手指末端在大腦皮層軀體感覺區的投射面積較大,對指尖的穴位進行強刺激對大腦皮層的改善作用十分明顯。現代研究證實,放血療法能夠縮短凝血酶原時間(PT)、降低血小板聚集率(PtAgt)和纖維蛋白原含量(Fib),刺激機體內凝血-抗凝的正負反饋過程,影響纖溶系統,改善局部微循環和局部組織內環境,從而對血栓形成起到抑制作用[8-10]。除了其對血液系統的影響外,井穴放血還具有挽救半暗帶,抑制腦梗死缺血半暗帶內CAD基因表達,抑制神經細胞凋亡,促進BCL-2和HSP70蛋白表達[11];拮抗腦缺血后離子泵進行性衰竭,緩解細胞內外離子失衡導致的細胞毒性腦水腫[12];清除自由基,減輕脂質過氧化反應,保護腦部組織;抑制炎癥因子的產生,降低NOS的濃度,減輕自由基對腦組織的損傷[13-14]。所謂“急則治其標,緩則治其本”,井穴刺血治急標之“實”,調任通督針法治緩本之“虛”,調任通督針法與十二井穴相互配合對本病進行治療,可達到更好的治療效果。

本課題采用科學的臨床隨機對照試驗,對兩組患者分別采用調任通督針法結合井穴刺血療法和康復治療,運用改良Ashworth張力評分法和中風痙攣性偏癱基于報告結局指標(PRO)所定標準對患者肌痙攣程度、主觀癥狀、客觀癥狀、心理狀態、社會功能4個領域進行評分。研究結果表明,經過治療后,兩組患者機體痙攣、生理、心理、社會、環境等多方面評分均較前改善。調任通督針刺法結合井穴刺血能夠更大程度地緩解肌肉痙攣,從而起到提高患者生存質量的作用,是一種簡便、安全、效優的治療手段,值得臨床應用。

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【中圖分類號】R246.6

【文獻標志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.06.0670

文章編號:1005-0957(2016)06-0670-04

收稿日期2015-12-20

作者簡介:馬曉明(1981-),女,副主任醫師,博士

Clinical Observation of Tiao Ren Tong Du Needling plus Bloodletting at Jing-well Points for Post-stroke Spastic State

MA Xiao-ming1,LI Jing-jing2,YAN Bing1,LIU Yong-feng1,ZHOU Peng2,HUANG Ru-cheng1.
1.Shenzhen Hospital of Chinese Medicine,Shenzhen 518033,China;2.Shenzhen Bao’an District Hospital of Chinese Medicine,Shenzhen 518133,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Tiao Ren Tong Du(regulating the Conception Vessel and unblocking the Governor Vessel)needling method plus bloodletting at the Jing-well points in treating post-stroke spastic state.Method Sixty-seven eligible patients were randomized into a group to receive Tiao Ren Tong Du needling plus bloodletting at the Jing-well points(treatment group)and a rehabilitation group(control group).For the two groups,the treatment was given once a day,6 times as a treatment course,for 4 courses in total.The Modified Ashworth Scale was used to evaluate the spasticity intensity,and the Patient Reported Outcome(PRO)for post-stroke spastic hemiplegia was used to measure the patients from the following four aspects: subjective symptoms,objective symptoms,mental state,and social function.ResultAfter intervention,the scores of spasticity,and physiological,mental,social,and environmental factors were significantly improved in both groups(P＜0.01,P＜0.05).Compared to rehabilitation,Tiao Ren Tong Du needling plus bloodletting at Jing-well points can more significantly release the muscular spasticity and reduce the PRO score(P＜0.01).The recovery plus markedly-effective rate was 70.6%in the treatment group versus 42.4%in the control group.ConclusionTiao Ren Tong Du needling plus bloodletting at Jing-well points can effectively improve post-stroke spastic state and the quality of life.

[Key words]Acupuncture;Points,Jing-Well;Bloodletting therapy;Cerebral infarction;Muscular spasticity;Point combination; Tiao Ren Tong Du needling