腹部心肺復蘇轉化之路

楊貴榮，楊長春，李 靜，王立祥

（中國人民武裝警察部隊總醫院：1重癥醫學科，2南樓一科，北京100039；3北京德美瑞醫療設備有限公司，中國研究型醫院學會心肺復蘇專業委員會，北京100038；4中國人民武裝警察部隊總醫院急救醫學中心，北京100039）

0 引言

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是最常見的危害生命的急癥，在人群的各個年齡段均可發生，以發病突然，死亡率高而成為最重要的“殺手”［1］?！吨袊难懿蟾妗凤@示我國的心臟性猝死發生率為41.84/10 萬，心臟性猝死的總人數高達 54.4 萬/年，相當于每分鐘有1人發生猝死［2］。心肺復蘇（car?diopulmonary resuscitation，CPR）是心臟驟停唯一有效的搶救手段。盡管心肺復蘇的方法和流程在逐步改進，院外心臟驟停的搶救成功率仍不足1%，即使存活者，神經功能良好的出院生存率僅為1%左右［3］。因此大力提升臨床急救的施救能力，切實實施高質量的CPR成為了CA搶救成功與否的關鍵，也是根本保證?，F代心肺復蘇學歷經50余年的發展，越來越趨于完善。人類對CPR方法的改進是隨著對死亡發生機制的認識而不斷發展的。近代，人們認識到心臟停搏患者主要存在呼吸停止、循環停止和心室顫動三大要素，最新的美國心臟病協會（Ameri?can Heart Association，AHA）心肺復蘇指南強調高質量的CPR包括快速、有力的按壓，盡量減少按壓中斷，胸廓充分回彈，避免過度通氣。其中胸外按壓是CPR的關鍵，決定了整個CPR的質量。由于傳統的標準心肺復蘇（standard cardiopulmonary resuscitation，STD?CPR）過程中30%～80%并發肋骨或胸骨骨折、骨軟骨交界分離，進而損傷心臟、肺及胸膜，施救者遇到此類心臟驟停患者時，將不能保證胸外按壓的頻率（100～120次/min）、胸外按壓的深度（成人 5～6 cm）與胸廓充分回彈，故無法產生最優的冠狀動脈灌注壓（coronary perfusion pressure），進而可降低 STD?CPR質量［4］。如何化解干擾臨床實施高質量STD?CPR這一瓶頸，拓展和完善心肺復蘇的方法以挽救更多人的生命一直是醫務人員孜孜以求的目標，由此開啟了腹部心肺復蘇轉化之路。

1 精準臨床需求

1.1 標準心肺復蘇法的局限性 實施STD?CPR時，受其胸外按壓禁忌證局限性的制約，縮窄了其臨床應用范圍。在實施按壓時，需要足夠的力度（45～55 kg）和幅度（＞5 cm），約有1/3被救者發生肋骨骨折，而對于合并有胸部外傷、肋骨骨折的CA患者，胸外按壓因可能會加重骨折，導致肺臟、胸膜及心臟損傷屬于禁忌；且此時胸廓復張受限，難以保證高質量的按壓力度和幅度，從而影響“心泵”和“胸泵”作用的理想發揮，繼而會降低CPR效果。那么對于血氣胸、胸廓畸形、主動脈瘤等CA患者，“胸泵”機制無法正常實現，則無法通過胸外按壓實施有效的心肺復蘇。因此對于部分具有胸外按壓禁忌的CA患者而言，單一的胸外按壓方法是不能滿足臨床需求的。

1.2 標準心肺復蘇法的缺陷性 STD?CPR存在只能單一建立循環而不能兼顧呼吸的缺陷性，且僅僅依靠按壓產生的潮氣量均為死腔量，不能形成有效通氣。依據國際心肺復蘇指南中的胸外按壓與通氣比例實施CPR時，需要在胸外按壓人工循環終止后再給予人工通氣，這種按壓的中斷期予以通氣的方式，人為地使人工通氣和胸外按壓獨立開來，使其在進行人工呼吸時沒有人工循環支持，導致通氣與血流相脫節，通氣/血流比（V/Q）異常，影響肺內氣體交換，不能保證CPR時的氧合，導致復蘇成功率降低。

1.3 標準心肺復蘇法的片面性 在實際的臨床心肺復蘇中的，CA大致可分為原發性CA和繼發性CA兩類，其中繼發性CA多因窒息缺氧引發（如溺水、氣道異物、呼吸衰竭等），心搏驟停時氧儲備可能已經耗盡，故更強調呼吸支持的重要性，此時提供符合生理機制的理想人工通氣模式，即在人工循環的狀態下給予同步通氣，以利于保證肺泡換氣的有效進行，確保CPR時的氧合，而單純的STD?CPR胸外按壓是不夠的。當無條件建立人工氣道，尤其是在經氣管插管連接呼吸器通氣前，盡早維持有效的肺通氣極為重要。

2 精準轉化技術

基于胸外按壓禁忌證應運而生的腹部提壓CPR正好填補了這一空白，正所謂“胸路不通走腹路”，為不適宜胸外按壓的心臟驟停患者開拓了一條“生路”［5］。 依據腹部提壓心肺復蘇（active abdominal compression?decompression cardiopulmonary resuscita?tion，AACD?CPR）技術的適應證：①開放性胸外傷或心臟貫通傷、胸部擠壓傷伴CA且無開胸手術條件；②胸部重度燒傷及嚴重剝脫性皮炎伴CA；③大面積胸壁不穩定（連枷胸）、胸壁腫瘤、胸廓畸形伴CA；④大量胸腔積液及嚴重胸膜病變伴CA；⑤張力性及交通性氣胸、嚴重肺大泡和重度肺實變伴CA；⑥復雜先天性心臟病、嚴重心包積液、心包填塞以及某些人工瓣膜置換術者（胸外按壓加壓于置換瓣環可導致心臟創傷）；⑦主動脈縮窄、主動脈夾層、主動脈瘤破裂繼發CA；⑧胸椎、胸廓畸形，頸椎、胸椎損傷伴CA；⑨食管破裂、氣管破裂伴CA；⑩STD?CPR過程中出現胸肋骨骨折者。腹部外傷、腹主動脈瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大腫物為禁忌證。通過“腹泵”“心泵”“肺泵”和“胸泵”的原理，采用腹部提壓心肺復蘇儀對腹部進行提拉與按壓，通過使膈肌上下移動改變胸腹內壓力而建立有效的循環和呼吸支持。

2.1 研究腹部提壓心肺復蘇機制 腹部提壓進行人工循環的原理首先可以用腹泵學說來詮釋。心臟停搏后腹部按壓可使腹內壓力增高，腹腔內各血管床的壓力也隨腹內壓增高而增加，因下肢靜脈和上腔靜脈入口處均有靜脈瓣阻隔，而下腔靜脈入口處無靜脈瓣，腹腔內血管床的血液被擠入下腔靜脈后再入右心；按壓動作可在動靜脈之間產生壓力差，二尖瓣葉因順血流方向而單向開放，使血流產生前向流動［6］；同時，腹部器官及容量血管受壓，利于血液流回心臟。當放松或提拉腹部時，腹內靜脈壓力低于腹外靜脈壓力，將血液“吸”回到腹部；當擠壓腹部使腹腔內壓升高時，血液也被擠出腹部；逆向血流則被心臟瓣膜和全身的靜脈瓣所阻止，全身靜脈塌陷也可防止血液逆流［7－9］。 其次，提拉腹部的過程中，腹腔內容積增大，腹腔壓力隨之減低，膈肌可最大限度地下移，使胸腔容積和胸腔負壓進一步增加，從而加強了血液回流入心［10］；按壓腹部使腹腔內壓力上升致膈肌上移，增大胸腔內壓力的同時使氣道壓力瞬間加大，胸腔內容積隨之減少，增加了胸腔內壓，血液流出心臟，促進了血液從胸腔流出，還可起到類似“胸泵”的作用。再者，提拉按壓腹部促使膈肌上下移動，通過改變腹腔、胸腔內壓力促進肺部完成吸氣與呼氣過程，使位于膈肌之上的心臟受到規律性地擠壓和放松，還可起到類似“心泵”的作用［5］。此外，腹部提壓和胸外按壓一樣，亦可使胸腔壓力發生改變，有利于肺部氣體的進入和排出，具有一定的人工呼吸作用。提拉腹部時，腹腔壓力下降，膈肌下移，胸腔負壓增大，胸腔容積增加，進一步增大胸腔內負壓水平，利于空氣進入肺部，肺臟由此而膨脹，使空氣進入肺泡，患者完成吸氣動作，而呼吸和循環的恢復對減少早期器官損害，尤其是缺血缺氧所導致的腦損傷作用明顯，從而降低致死率，改善預后；在按壓腹部時，腹腔壓力迅速升高，膈肌向上移動，胸腔容積隨之減小，胸腔內負壓減小，利于肺部氣體排出，肺臟受壓回縮排出肺泡內氣體，患者完成呼氣動作［11－17］。

2.2 創立腹部提壓心肺復蘇理論 由中國研究型醫院學會心肺復蘇學專業委員會聯合中華醫學會科學普及分會組織全國百余位心肺復蘇學領域的專家學者頒布《腹部提壓心肺復蘇專家共識》；《中華危重病急救醫學》、《解放軍醫學》等頒布的《2016中國心肺復蘇專家共識》標準與指南中再次明確腹部提壓心肺復蘇儀的操作方法及臨床適應證。出版《腹部心肺復蘇學》，于國內外發表相關論文200余篇；腹部提壓心肺復蘇技術被寫入《中華醫學百科全書》、《外科學》、《全國高校醫學生教材》、《急診醫學》、《災難醫學》、《全軍重癥醫學教材》、《中國基層醫生災難創傷緊急救治技術手冊》等相關教材中。

2.3 鑄立腹部提壓心肺復蘇儀器 腹部提壓心肺復蘇技術的有效實施有賴于中國原創、世界首臺腹部提壓心肺復蘇儀（CPR?LW1000，圖1）。該儀器獲國家醫療器械許可證（京械注準20152541263）、獲相關國家發明專利、實用新型專利及外觀設計專利13項，北京、海南、河南三家國家藥理臨床基地應用腹部提壓心肺復蘇儀成功搶救心搏驟?；颊呓倮▓D2）。比如王立祥、宋維、張思森于《中華急診醫學雜志》發表的《腹部提壓心肺復蘇多中心臨床實驗報告》，張思森等在《循證補充和替代醫學》發表的《標準心肺復蘇和腹部提壓心肺復蘇的比較》，李民等在《美國急診醫學雜志》發表的《心臟驟?；颊吒共刻釅盒姆螐吞K的臨床評價》等。

圖1 腹部提壓心肺復蘇儀

圖2 腹部提壓心肺復蘇儀的使用

腹部提壓心肺復蘇儀操作方法如下：實施時通過底板的真空吸盤吸附于患者肋緣與劍突下方的中上腹部，并與腹壁吸附固定，以100次/min的頻率連續交替對腹部實施向下按壓（按壓的壓力為40～50 kg）和向上提拉（提拉的拉力為20～30 kg），達到同步建立人工循環和通氣，以實現自主循環恢復。

3 精準臨床應用

3.1 建立腹部心肺復蘇基地 建立“腹部心肺復蘇應用轉化基地”266家，含括中山大學孫逸仙紀念醫院、同濟醫科大學附屬上海東方醫院、第四軍醫大學唐都醫院、西安交通大學第一附屬醫院、南方醫科大學附屬醫院、山東大學齊魯醫院、鄭州大學第一附屬醫院、寧夏醫科大學第二附屬醫院、天津市中心醫院、廣東省人民醫院、湖南省人民醫院、貴州省人民醫院、海南省人民醫院、青海省人民醫院、福建省立醫院、解放軍總醫院第一附屬醫院、中國武警總醫院等，臨床廣泛開展腹部提壓心肺復蘇新技術，進行了多中心臨床應用性研究，提高了傳統胸外按壓禁忌的心臟驟?；颊叩木戎纬晒β?。創辦的中國腹部心肺復蘇培訓及發展中心開展了多期國家繼續教育項目——腹部心肺復蘇技術救護師培訓班，編寫了《腹部心肺復蘇技術培訓教材》，首期培訓就為近千人培訓合格者授予腹部心肺復蘇救護師資質證書，促進了中國原創、世界首臺腹部提壓心肺復蘇儀（CPR?LW1000）的轉化應用。

3.2 建設腹部提壓心肺復蘇培訓體系 鑒于腹部提壓心肺復蘇技術有別于傳統胸外按壓技術，故建立了相應的培訓教學中心，配備腹部提壓心肺復蘇儀及腹部心肺復蘇模擬人等教具設備。通過培訓學習完成《腹部心肺復蘇學》、《腹部提壓心肺復蘇專家共識》、《經膈肌下抬擠心肺復蘇專家共識》國家繼教項目教程，經考核達到認知腹部CPR基礎理論，熟悉開腹經膈肌下抬擠心臟CPR方法，掌握腹部提壓CPR技能，準予腹部心肺復蘇高級救護者資質。

4 總結

持續質量改進（continuous quality improvement CQI）在衛生領域廣泛的應用已顯著提高了醫療質量。CPR質量的提高同樣需要CQI，這其中能夠針對影響高質量STD?CPR的問題，以CPR臨床問題為導向并尋求解決之法應為上策，腹部提壓心肺復蘇法無疑是確保高質量STD?CPR的重要舉措。標準化、多元化、個體化復蘇策略為心臟驟?；颊邩嬛鹆Ⅲw生命保護網，這將為心肺復蘇提供新的模式和注入新的活力，為人類的健康保駕護航。

［1］Writing Group Members， Mozaffarian D， Benjamin EJ， et al.Execu?tive summary： heart disease and stroke statistics??2016 update： a re?port from the American Heart Association ［J］.Circulation，2016，133（4）：447－454.

［2］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要［J］.中國循環雜志，2016，31（6）：617－622.

［3］Shao F， Li CS， Liang LR， et al.Outcome of out?of?hospital cardiac arrests in Beijing， China［J］.Resuscitation，2014， 85（11）：1411－1417.

［4］王立祥，黃子通，余 濤.腹部提壓心肺復蘇與高質量標準心肺復蘇［J］.中華危重病急救醫學，2016，28（12）：1057－1058.

［5］王立祥，孟慶義，余 濤.2016中國心肺復蘇專家共識［J］.中華危重病急救醫學，2016，28（12）：1059－1079.

［6］王立祥，孟慶義.腹部是心肺復蘇“不可或缺”之部位——論胸部與腹部心肺復蘇的優勢及互補［J］.解放軍醫學雜志，2017，42（2）：117－121.

［7］Feneley MP，Maier GW，Gaynor JW，et al.Sequence of mitral valve motion and transmitral blood flow during manual cardiopulmonary re?suscitation in dogs［J］.Circulation，1987，76（2）：363－375.

［8］孟慶義.論心肺復蘇的核心原理—萬變不離其宗［J］.中國急救醫學，2011，31（4）： 295－299.

［9］孟慶義.高級急診醫學教程［M］.北京：海洋出版社，2000：2.

［10］Wang LX， Liu YH， Zhou MH， et al.Effects of subdiphragmatic：cardiac compression on cardiac arrest during liver transplantation［J］.Chin Med J，2012，125（12）：2228?2230.

［11］中國腹部提壓心肺復蘇協作組.腹部提壓心肺復蘇專家共識［J］.中華急診醫學雜志，2013，22（9）：957－959.

［12］王立祥，鄭靜晨.開辟經腹心肺復蘇新途徑［J］.中華危重病急救醫學，2013，25（2）：68－69.

［13］王立祥，宋 維，張思森.胸部按壓CPR與腹部按壓CPR［J］.中華危重病急救醫學，2017，29（12）：1057－1061.

［14］李壯麗，邵 敏，李躍東.亞低溫治療對心搏驟停心肺復蘇后患者腦保護作用的研究進展［J］.中國中西醫結合急救雜志，2017，24（1）：101－103.

［15］李海山，季 流，王菁菁.腹部提壓心肺復蘇在心搏驟?；颊咧械膽茫跩］.中華危重病急救醫學，2017，29（8）：744－746.

［16］Babbs CF.Interposed abdomen compression CPR： a comprehensive evidence based review［J］.Resuscitation，2003，59（1）：71－82.

［17］Cohen TJ， Tucker KJ， Lurie KG， et al.Active compression?decom?pression： A new method of cardiopulmonary resuscitation［J］.JAMA，1992，267（21）：2916－2923.