持續(xù)、正確、安全地把事情做好

文/樊 榮

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持續(xù)、正確、安全地
把事情做好

文/樊 榮

醫(yī)療是一個(gè)關(guān)于生命的行業(yè)。因此，保障患者安全，追求零差錯(cuò)是行業(yè)永恒的目標(biāo)。這一特點(diǎn)和航空業(yè)有著驚人的相似。但是，醫(yī)學(xué)還是建立在人與人之間的科學(xué)。人終究是會(huì)犯錯(cuò)的。即使是再簡(jiǎn)單不過(guò)的事情，即使是再嚴(yán)格的紀(jì)律和要求，人依然會(huì)犯錯(cuò)。比如，開(kāi)刀開(kāi)錯(cuò)了左右、藥品配錯(cuò)了濃度、輸血弄錯(cuò)了血型。人與生俱來(lái)會(huì)有記憶或注意力的謬誤，尤其是對(duì)于一些單調(diào)的例行事項(xiàng)。所以，人們提出了用加強(qiáng)管理手段來(lái)防范錯(cuò)誤，如查對(duì)制度。但有一項(xiàng)研究表明，護(hù)理人員每連續(xù)查對(duì)300次就至少會(huì)有2次錯(cuò)誤。即使雙人查對(duì)，也無(wú)法徹底避免錯(cuò)誤的發(fā)生。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)往往出錯(cuò)的并不是管理，而是人們的內(nèi)心。明明有制度，就是不執(zhí)行，麻痹大意，缺乏慎獨(dú)精神。有監(jiān)管時(shí)，就認(rèn)真執(zhí)行。沒(méi)人監(jiān)管，就囫圇了事。即使在雙人查對(duì)中，第一個(gè)人往往會(huì)想，反正還有人幫我查對(duì)，我差不多看看就算了。而第二個(gè)人往往會(huì)想，反正別人已經(jīng)查對(duì)過(guò)了，我差不多看看就算了。胡適先生當(dāng)年《差不多先生傳》中的人物至今在各個(gè)行業(yè)依然廣泛存在，并且代表著一批人的人生態(tài)度。正因如此，如何讓制度真正有效執(zhí)行，如何能按照要求和規(guī)范，持續(xù)、正確、安全地把事情做好，便成了管理的關(guān)鍵。

讀了阿圖·葛文德《清單革命》一書(shū)，感懷于作者從一名醫(yī)生的職責(zé)出發(fā)，持續(xù)探究通過(guò)有效的管理來(lái)避免診療差錯(cuò)，甚至親身深入航空、建筑等行業(yè)去汲取管理精髓，驗(yàn)證自身思考。全球每年要實(shí)施2.3億臺(tái)大型手術(shù)，但外科手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率在3%—17%之間。每年，全球至少有700萬(wàn)人在術(shù)后殘疾，而至少有100萬(wàn)人在術(shù)中死亡。而作者硬是靠著自己堅(jiān)定不移的執(zhí)著追求，一步步將《手術(shù)安全核查表》由個(gè)人的一個(gè)思考嘗試，到世衛(wèi)組織的全球性項(xiàng)目試點(diǎn)，最終發(fā)展到全球推廣。其職業(yè)素養(yǎng)和精神追求不得不讓人欽佩。而最終的試點(diǎn)結(jié)果表明，8家試點(diǎn)醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率下降36%，術(shù)后死亡率下降47%，感染率下降約50%，因大出血及技術(shù)問(wèn)題需要再次手術(shù)治療的患者減少25%。所有試點(diǎn)醫(yī)院，清單的使用顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥，有7家醫(yī)院的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降了10%以上。

事實(shí)證明，清單確實(shí)有利于我們持續(xù)、正確、安全地把事情做好。而全世界，正在掀起一場(chǎng)清單革命。

清單的本質(zhì)

談清單的本質(zhì)，就不得不先提兩個(gè)理論：奶酪模型和海恩法則。

瑞士奶酪模型，也叫Reason模型或航空事故理論模型，是由詹姆斯·瑞森提出。其核心理念是，組織活動(dòng)可以分為不同層面，每個(gè)層面都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過(guò)所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生，模型強(qiáng)調(diào)的是加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。

海恩法則，是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者帕布斯·海恩提出的一個(gè)在航空界關(guān)于安全飛行的法則。海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強(qiáng)調(diào)的是風(fēng)險(xiǎn)防控的前移。

清單的設(shè)計(jì)與使用，正是將那些容易導(dǎo)致嚴(yán)重事故的隱患點(diǎn)設(shè)計(jì)成清單在工作執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。因此，清單的本質(zhì)應(yīng)為環(huán)節(jié)質(zhì)控。

“無(wú)知之錯(cuò)”與“無(wú)能之錯(cuò)”。時(shí)至今日，我們所做的事情完全超出了能力范圍。人類并非全知全能，即使得到先進(jìn)科技的支持，我們的能力也是有限的。

人類的錯(cuò)誤可以分為兩大類型。

第一類錯(cuò)誤是“無(wú)知之錯(cuò)”，我們犯錯(cuò)是因?yàn)闆](méi)有掌握相關(guān)知識(shí)，科學(xué)只讓我們部分理解了世界的運(yùn)行規(guī)律。

第二類錯(cuò)誤是“無(wú)能之錯(cuò)”，我們犯錯(cuò)并非因?yàn)闆](méi)有掌握相關(guān)知識(shí)，而是因?yàn)闆](méi)有正確使用這些知識(shí)。

古人云“不知者，不罪”。超出現(xiàn)有認(rèn)知水平的原因所導(dǎo)致的錯(cuò)誤不能被過(guò)多苛求。但對(duì)于已知的知識(shí)水平，卻由于自身的失誤使用導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)局，這就應(yīng)該嚴(yán)格杜絕。

醫(yī)學(xué)上也是如此，醫(yī)學(xué)是有限的，是存在風(fēng)險(xiǎn)的。例如《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條，患者有損害，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。這里指的就是“無(wú)知之錯(cuò)”。對(duì)于無(wú)知之錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。

另外，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十七條，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。其中，“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”指的就是合理的注意義務(wù)。而未盡到合理的注意義務(wù)則是指出現(xiàn)了疏忽大意或過(guò)于自信的錯(cuò)誤，即沒(méi)有正確地使用這些知識(shí)，未體現(xiàn)當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的“無(wú)能之錯(cuò)”。對(duì)于這種“無(wú)能之錯(cuò)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

無(wú)知可被原諒，無(wú)能不可原諒。而隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，科學(xué)為我們積累了大量知識(shí)。以至于我們現(xiàn)在不能只應(yīng)對(duì)“無(wú)知之錯(cuò)”的挑戰(zhàn)，還要投入大量精力應(yīng)對(duì)“無(wú)能之錯(cuò)”。知識(shí)的量和復(fù)雜性與日俱增，人們掌握知識(shí)的難度也與日俱增。而在21世紀(jì)初的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，原來(lái)傾向于“無(wú)知之錯(cuò)”地天平現(xiàn)在越來(lái)越傾向于“無(wú)能之錯(cuò)”。

這，就需要清單的作用了。

清單的設(shè)計(jì)

沒(méi)有任何一張清單能涵蓋所有的意外情況。冗長(zhǎng)和用語(yǔ)含糊不清的清單只會(huì)增加核對(duì)的困難而不會(huì)對(duì)效率和準(zhǔn)確率有明顯提高。因此，清單的設(shè)計(jì)必須要注意6大要點(diǎn)。

設(shè)定清晰的檢查點(diǎn)

使用者在這些節(jié)點(diǎn)，根據(jù)清單所列出的項(xiàng)目執(zhí)行檢查程序。檢查點(diǎn)必須定義清晰，易于界定，利于操作，避免形成時(shí)間段。同時(shí)，檢查點(diǎn)還包括異常情況發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)。

選擇合適的類型

編制者需要根據(jù)使用場(chǎng)合和使用目的，在操作-確認(rèn)和邊讀邊做這兩種清單中選擇合適的類型。對(duì)于操作完成后的核對(duì)，則應(yīng)使用操作-確認(rèn)表單。對(duì)于操作路徑或指南，則應(yīng)使用邊讀邊做清單。

設(shè)定適量的關(guān)鍵點(diǎn)

清單使用的目的是在短時(shí)間內(nèi)完成項(xiàng)目核對(duì)或路徑指導(dǎo)。項(xiàng)目過(guò)多、過(guò)于冗長(zhǎng)的清單，會(huì)讓操作者感到厭倦，可能會(huì)導(dǎo)致步驟省略。檢查項(xiàng)目最好在5-9項(xiàng)之間。要在全部檢查項(xiàng)目中選擇那些簡(jiǎn)單卻易犯錯(cuò)的、后果嚴(yán)重的關(guān)鍵點(diǎn)作為表單的最終檢查項(xiàng)目。

選擇準(zhǔn)確的用語(yǔ)

為方便使用，采用QT語(yǔ)言設(shè)計(jì)用戶交界面，避免用戶誤輸出或誤操作導(dǎo)致程序崩潰，基本的界面設(shè)計(jì)見(jiàn)圖2。同時(shí)，為使用戶熟悉程序的使用，在界面中添加提示子模塊，在輸入?yún)?shù)時(shí)提示用戶，確保輸入的參數(shù)正確和程序運(yùn)行正常。此外，設(shè)計(jì)多線程管理功能，保證程序運(yùn)行時(shí)主界面不卡頓。

由于清單使用的短時(shí)高效，就對(duì)語(yǔ)言表述提出了較高的要求。要做到精煉、準(zhǔn)確。用語(yǔ)不應(yīng)存在異議或定義不明，避免在使用過(guò)程中不同使用者出現(xiàn)理解偏差而導(dǎo)致差錯(cuò)。

設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔有序的版式

為了便于在使用過(guò)程中識(shí)別區(qū)分，清單的設(shè)計(jì)應(yīng)使用簡(jiǎn)潔有序的版式，并可以通過(guò)不同的顏色、編碼、字號(hào)、邊框等元素，來(lái)區(qū)分不同的內(nèi)容模塊，使得使用者在使用過(guò)程中不易混淆或遺漏。但元素的使用一定不宜過(guò)多，否則反而會(huì)使清單雜亂無(wú)章，產(chǎn)生視覺(jué)疲勞。

實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)

清單是否適合臨床工作應(yīng)用，必須經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)。并且，醫(yī)學(xué)是在不斷發(fā)展的，管理手段同樣如此。清單必須根據(jù)實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題以及新的變化及時(shí)更新調(diào)整，以完成PDCA循環(huán)的持續(xù)改善。這樣才能保證清單在臨床工作中具備持續(xù)的指導(dǎo)意義。

清單的使用

有兩位專門(mén)研究復(fù)雜性科學(xué)的教授將世界上的問(wèn)題分為了三類：簡(jiǎn)單問(wèn)題、復(fù)雜問(wèn)題和極端復(fù)雜問(wèn)題。

復(fù)雜問(wèn)題無(wú)法找到直接的解決方法，但可分解為一系列簡(jiǎn)單問(wèn)題，需要掌握不同專業(yè)技能的人組成團(tuán)隊(duì)通力解決。

極端復(fù)雜問(wèn)題會(huì)有不同的方法，同時(shí)結(jié)果的不確定非常大。

因此，我們?cè)趯?shí)踐過(guò)程中要做到以下幾點(diǎn)。

簡(jiǎn)單問(wèn)題持續(xù)確保正確

人皆會(huì)犯錯(cuò)，即使是對(duì)于最簡(jiǎn)單不過(guò)的問(wèn)題。

對(duì)于簡(jiǎn)單問(wèn)題，可以用直接的方法來(lái)迫使必要行為的發(fā)生。工程師將其稱為“強(qiáng)制函數(shù)”。我們所需要做的就是使用清單，將必要的關(guān)鍵點(diǎn)行為進(jìn)行列舉，以確保準(zhǔn)確執(zhí)行。

在診療工作中，清單可分為兩種：一種是執(zhí)行-確認(rèn)清單。例如《手術(shù)安全核查表》《醫(yī)囑單》《體溫單》等，均是在執(zhí)行后登記確認(rèn)簽字。另一種是邊讀邊做清單。例如《除顫儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》《臨床路徑》《傳染病疫情上報(bào)流程》等，均是比照規(guī)范流程邊讀邊執(zhí)行。無(wú)論是何種清單，都必須嚴(yán)格地執(zhí)行。尤其是在缺乏監(jiān)管的時(shí)候，必須要具備慎獨(dú)精神。不要把清單當(dāng)做負(fù)擔(dān)，而是依靠使用清單的習(xí)慣來(lái)避免人由于遺忘或注意力不集中而出現(xiàn)的差錯(cuò)。

復(fù)雜問(wèn)題充分溝通放權(quán)

復(fù)雜問(wèn)題由一系列簡(jiǎn)單問(wèn)題所構(gòu)成，需要不同專業(yè)技能的人協(xié)力解決。因此，對(duì)于復(fù)雜問(wèn)題，一方面需要使用一整套清單來(lái)確保那些看似簡(jiǎn)單但十分重要的步驟不被人們忽略，另一方面使用另一套清單來(lái)確保人們充分溝通，互相協(xié)調(diào)，承擔(dān)責(zé)任，并賦予他們權(quán)力，讓他們用所知的最佳方法來(lái)解決瞬息萬(wàn)變和出人意料的問(wèn)題。

在醫(yī)療中同樣是這樣，當(dāng)今醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，專科醫(yī)師在各個(gè)領(lǐng)域探索越來(lái)越深入，然而綜合性治療就相應(yīng)顯得較為欠缺。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，尤其是對(duì)于老年患者，通常所患疾病并非一種。因而在治療上絕不是將不同疾病的治療手段進(jìn)行簡(jiǎn)單加和，而是有機(jī)的整合。因此，針對(duì)醫(yī)學(xué)分科過(guò)細(xì)帶來(lái)的弊端，整合式醫(yī)療開(kāi)始在各個(gè)醫(yī)院被喚起。這就需要各個(gè)專科的醫(yī)師形成團(tuán)隊(duì)，使用聯(lián)合門(mén)診、多學(xué)科查房、科間會(huì)診、疑難病例討論等形式，通過(guò)有效的溝通、分工、協(xié)作來(lái)解決患者復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病。這就需要通過(guò)清單，來(lái)確定在合適的時(shí)間讓相應(yīng)的專科通過(guò)恰當(dāng)?shù)姆绞絹?lái)進(jìn)行支持協(xié)作。會(huì)診、轉(zhuǎn)診的義務(wù)也是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)的一部分。如果未盡到會(huì)診、轉(zhuǎn)診的義務(wù)，造成患者損害的，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

另外，在醫(yī)院管理工作中更是如此。涉及到多部門(mén)協(xié)作的項(xiàng)目，不可能由單個(gè)部門(mén)的單個(gè)清單來(lái)解決。溝通協(xié)調(diào)與分工就需要周密的安排，往往需要有專門(mén)的日常計(jì)劃表來(lái)統(tǒng)籌排程，以促進(jìn)各部門(mén)之間的有效溝通和整體工作進(jìn)度效率。

意外事件靈活識(shí)別應(yīng)對(duì)

意外事件往往是不可預(yù)見(jiàn)、沒(méi)有準(zhǔn)備的，沒(méi)有相應(yīng)的清單或指南可供參考，卻必須要在短時(shí)間內(nèi)做出決策。這個(gè)時(shí)候，解決問(wèn)題的主角就不是清單，而是人。需要人根據(jù)現(xiàn)狀，依據(jù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)靈活應(yīng)對(duì)。

在診療活動(dòng)中，意外事件尤為常見(jiàn)。這時(shí)候考驗(yàn)的就是醫(yī)務(wù)人員的快速診斷和急診急救能力。盡管隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于常見(jiàn)急性癥狀的處理應(yīng)對(duì)已經(jīng)有了相應(yīng)的流程圖，正如飛行員使用的清單一樣，但仍舊有一些超出常見(jiàn)突發(fā)癥狀之外的情況出現(xiàn)，需要由醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。無(wú)論最終的結(jié)局是成功還是失敗，醫(yī)生都應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條，醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)，患者有損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，無(wú)論是成功還是失敗，醫(yī)生的每一次嘗試都是對(duì)疾病的探究，都是為了一項(xiàng)新的“非正常清單”的早日制定和有效實(shí)施，從而避免今后的悲劇重演。

醫(yī)學(xué)，總是在不斷的失敗中斬棘前行。

作者單位/北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院