美國的家庭醫生制度

文/高榮偉

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美國的家庭醫生制度

文/高榮偉

在中國流傳著一種說法：美國看病是一件令人望而生畏的事情，不僅費用昂貴，而且比中國人去國內醫院看病還要難。甚至有人開玩笑說，在美國看病要預約，預約醫生要等很久，等輪到自己了，人也病死了。其實，這是一種誤讀。

在美國，很多人都有家庭醫生，他們從出生到離世，一輩子只找家庭醫生。作為初級醫療服務承擔者，美國家庭醫生分流了大部分病人，其數量占醫生總人數的80%以上。美國的家庭醫生成為醫療體系的中堅力量。

患者生命健康的第一道“守門人”

美國的家庭醫生（Family doctor），或者叫“私人醫 生”（Primary-care physician，PCP），其實并非只是有錢人的消費項目，相反，大多數的低收入且有醫療保險的人群，人人都有一個私人醫生。

美國的醫療保險體系非常復雜，主要包括兩部分：社會醫療保險和私人醫療保險。社會醫療保險主要是政府對退休老人和殘疾人的“醫療照顧”保險（Medicare），以及州政府經營的、為低收入居民服務的“醫療救濟”保險（Medicaid），此外，退伍軍人可以申請退伍軍人醫療保險（VA）。享有社會醫療保險的人群，只需支付很少的月費、預付額等費用，其余的費用一律由政府買單。這類人群有病可以看私人醫生，也可以直接看專科醫生。

據了解，美國的醫生主要分為兩類，一類是專科醫生（Specialist），一類是私人醫生（PCP）。專科醫生可以是全職在醫院工作的，也可以自己在外面開個私人專科診所，例如婦產科、心臟科、皮膚科、診斷科等等，或者單獨的耳鼻喉專科診所。PCP有自己的診所，他們包看百病，所以私人醫生又叫“全科醫生”。私人醫生的核心工作是：為客戶提供個性化的健康咨詢與指導，定期體檢，定期對客戶的健康狀況作出綜合性評價與疾病預警，必要時還要向客戶提供疾病診治的醫療協助服務。如果遇到自己解決不了的病患，私人醫生就會把病人轉到其他的專科診所去治療，畢竟他們的醫療條件有限。20世紀60年代初，家庭醫生由“通科醫生”發展而來，因其提倡以病人為中心、以家庭為單位的全過程、全方位、負責式的照顧，深受大眾的歡迎，并很快風靡美歐及其他發達國家。

私人醫療保險是由私人保險公司經營，主要有兩種：HMO 和PPO。HMO（Health Maintenance Organizations）適用于美國較低收入的人群，為管理式保險計劃，其保險費相對便宜。根據美國保險政策的要求，購買HMO保險的病人必須由保險公司指定一名私人醫生，私人醫生的名字會印在病人的醫療保險卡上，病人看病首先要找自己的家庭醫生，除非發生意外情況叫了急救車。如病情較重，要看指定范圍外的專科醫生，必須通過 PCP轉診，且事先要征得保險公司的同意。如果病人繞過PCP，“自說自話”徑直跑到醫院或者專科醫生診所，那是要吃“閉門羹”的。

家庭醫生與各專科醫生的關系是緊密合作的，在一般疾病以及慢性病治療上，要由家庭醫生出面治療并協調各專科醫生管理患者。可以說，在當今美國以患者為中心的醫療家庭（Patient-centered medical home）體 系當中，家庭醫生是這個中心的掌舵人。家庭醫生與患者的關系是建立在相互信任的基礎上，家庭醫生不僅負責患者的診斷治療、分流轉診和會診，而且撰寫綜合轉會診報告，同患者探討診療計劃，定期隨訪，并在平時按不同年齡階段負責進行健康普查等工作。

PPO（Preferred Provider Organization）為自選式保險計劃，保險費較貴，適用于中產階級生活優渥人群。與HMO不同，PPO保險不用通過家庭醫生轉診，就能直接看專科醫生。盡管如此，絕大多數的PPO客戶也都為自己找了家庭醫生并更愿意由他們來協助轉診，不僅是因為找私人醫生看病是一種傳統，更重要的是，私人醫生掌握了自己全部的醫療史。在美國，病人的醫療檔案是保存在家庭醫生那里的。看不看病，什么時候看病，該不該轉診，不僅掌握在病人手中，同時也掌握在醫生手中。小病可以由他們解決，大病則可以從私人醫生那里得到專業的意見。如果家庭醫生認為有必要，就會將其轉診給專科醫生做進一步的檢查、診斷和治療；當病情緩解后，PPO客戶再轉回家庭醫生診所復診。

除了私人醫生和專科醫生，還有一種超級私人醫生，他們存在于醫療保險制度之外，費用極其高昂，一般是由富豪級人物聘請他們作為自己的家庭醫生，隨時上門應診。當然，這類人因為經濟條件許可，一般會同時聘請多名家庭醫生，必要時進行會診。

在美國，“家庭醫生制度”被稱為醫療衛生體系的“守門人”制度、“醫療保險基層就醫首診”制度。在美國人心目中，家庭醫生是他們的醫學顧問和健康的守護神。一個人沒有生病的時候，家庭醫生負責督促其定期檢查，監控健康，防止大病產生。此外，家庭醫生平日里還要負責教育他們，如何更好維護自己的健康。假如一個人生病了，家庭醫生是第一線的處理醫生，根據每一個人的醫療檔案，用專業知識制定最合適的治療方案，判斷是否有必要轉診。這種健康守門人制度，有效解決了醫療信息不對稱問題，不僅避免患者盲目求醫，而且也可以避免醫生過度醫療，滋生醫療腐敗等問題。

看病第一步：預約家庭醫生

在美國，人們生病了，不會直接上大醫院排隊、掛號、看病，而是在第一時間找“自家”的醫生。

在美國，要看自己的家庭醫生是要預約的，要提前一兩天打電話進行預約。在美國政府部門或正規公司工作的人都知道，上班時不能打電話談私事，不過，跟醫生預約看病則是例外。如果不預約，患者直接去看醫生，一旦碰上病人多，就需要久等，而在等候的時間可能造成交叉感染的危險。預約的好處是，確保醫生能夠有充裕的時間，為患者仔細認真地檢查、治療；預約可以讓病人在舒服的環境中，準時得到最到位的診治。如果不進行預約，前來看病的患者們就有可能排起長龍，此時醫生煩躁的心情可想而知，可能會一兩分鐘就打發病號：“下一個！”同時，預約限定了醫生每天看病的數量，所以診所內不可能像菜市場那樣“比肩接踵”。據了解，美國家庭醫生每天大約只看十多個患者，所以病人必須提前預約，而且不可遲到。通常患者要提前十幾分鐘抵達診所，因為還要填些表格什么的。

一般來說，到了私人醫生的辦公室，先要在大廳里等，然后安排到診室。診室是一個個單獨的小房間，這里不僅安靜，而且私密性好。大廳有一些娛樂性雜志、畫報等，以供患者及家屬等待時消遣。由于病人健康狀況是由私人醫生一直跟蹤服務的，所以他手頭會有病人全面的健康檔案，他知道患者的血型，過往病史，對什么東西過敏，曾經做過什么手術，目前服用藥物及病人的家族病史。總之，一切與病人健康有關的資料，他都可以通過電腦等一覽無遺。

那么，這樣的“預約制度”會不會發生急診病人“病死了都沒輪上看醫生”的情形呢？

首先，假如不是病得很嚴重，但是還必須當天看醫生的話，的確有時候是約不到家庭醫生的，特別是口碑好的家庭醫生，每天日程都排得很滿。趕上患者多的時候，預約到幾周以后也是很常見的事情。不過，如果患者特別著急，一旦他跟家庭醫生說明情況之后，醫生一般也會給患者加急。一位患者回憶：“有次女兒說牙疼了，我就跟醫生說我們比較急一點。醫生一開始給我們約到五天后，但隨即醫生打來電話說，明天上午臨時有空位，你們過來吧。”需要說明的是，幾乎所有的家庭醫生的診所都有好幾個醫生駐診，如果病情較急，特殊情況下可以讓另外一位醫生暫時先看，然后把治療記錄交給自己的家庭醫生跟進。

其次，假如是較為嚴重的病，就會由家庭醫生推薦給專科醫生。家庭醫生是全科常規醫生，他們能夠應付常見病，比如可以給病人開藥或者打針等；一旦遇到重病，比如腫瘤、心臟病等重大疾病時，家庭醫生就會考慮將患者轉給專科醫生。此時，家庭醫生需要向患者解釋轉診原因，征得患者同意后，方可填寫轉診單。除了必須的基礎信息，如申請轉診的醫生、患者的名字等信息，轉診單上還需要具備“診斷/ICD”的信息，也需家庭醫生對疾病做出的初步診斷，以便專科醫生對患者進行更進一步的診療。簡言之，家庭醫生能夠起到初步診斷和分診的作用。

如果一個人病得很嚴重，病情緊急，則可以立即到家庭醫生所屬醫療集團的醫院看急診。在美國，每一個行醫的醫生，無論受雇于大醫院也好，自己開個小診所也好，都隸屬于一個醫療集團。每一個醫療集團通常擁有幾家甚至幾十家、幾百家醫院，因此不會出現大量急診病人集中在急診室的情形。假如病人有疑難雜癥，需要進行大手術之類，家庭醫生無法搞定的時候，就要通過醫療集團里面的大醫院來處理了。比如發生“半夜高燒、胳膊摔斷、心肌梗塞”等等，這些情況可以直接由親友送醫院急診室，或者打911電話。所以，只要不是自己認定非自己的家庭醫生不看，就不會出現“病死了都沒醫生看”的情形。

怎樣選擇自己的家庭醫生

美國人看病，首先要選擇一個自己的家庭醫生。選擇家庭醫生時，每一個人要根據自己的實際情況作出適當的選擇。比如小孩子出生以后要選兒科醫生作為他們的家庭醫生，兒科醫生可以一直看病看到小孩長大至21歲為止。有時候家庭醫生還不止一個人。比如，一個女生，從出生到17歲，她的家庭醫生是一個兒科醫生。到了18歲以上，除了自己的家庭醫生以外，還有一位婦科醫生做自己的家庭醫生。另外，看牙，要有個牙科家庭醫生；配眼鏡，要有個配眼鏡家庭醫生。

選擇時可以根據雇主提供的或自己選的醫療保險公司名稱，上網或打電話查看一份自己所住地區的醫生目錄，醫生目錄里邊包含醫生姓名和診所地址。其中主要有三類醫生可供選擇：家庭常規醫生：對成人和兒童，看普通常見病的；內科醫生，經過學習訓練，處理成人的許多慢性疾病；小兒科醫生：僅看小兒科，可供給孩子選擇的醫生。

家庭醫生式服務在美國發展到今天已經比較成熟和完善。從培訓過程來看，美國有著長達11年的周密的家庭醫生培養制度、嚴格的準入制度和7年一個周期的全部家庭醫生不分年齡、背景，重新考試，合格者繼續從業，不合格者吊銷執業資格的“嚴酷”淘汰制度。從學歷來看，美國的醫生從業標準非常高。據了解，家庭醫生要由正規醫學院校畢業，且必須取得醫學博士學位，而能授予醫學博士頭銜的大學皆是名校。博士畢業后還要經過3年的家庭醫學的住院醫師實習期，然后通過多種嚴格的考試才能行醫。從個人能力來看，家庭醫生要求全面掌握臨床各科常見病、易發病和預防保健知識，且經過社會學、心理學、運動學、營養學、康復訓練學等全科知識的系統培訓。據美國家庭醫師協會（AAFP）統計，現今注冊成AAFP會員的醫生和學生人數是120 900人，其中每個人都是“過五關斬六將”方才取得AAFP會員資格的。

那么，家庭醫生是不是一旦選擇了，就要“從一而終”呢？據知情人士說，“在美國，家庭醫生制還是蠻靈活的，如果病人不喜歡或者不信任自己的醫生，隨時可以換一個。如果搬家了，也不得不換醫生。不過總體來看，大部分人還是有自己固定的家庭醫生的。一部分人因為醫生嚴重短缺，他們就只能去急診室或者診所了。”這樣，他們每次看到的醫生就會不同。

相互傾聽 用心溝通 攝影/耿京喜

總之，私人醫生的出現，極大地滿足了人們進行個性化保健消費的需要，是對社會醫療資源的有效補充與完善。美國家庭醫生與有消費能力的個人醫療消費，通過市場經濟的原則自由搭配，優勝劣汰，保證了美國基本醫療價格供應相對低廉，以及相對可靠的醫療服務保證，不僅有效避免了醫療過程中的腐敗現象，而且避免了醫療糾紛發生時，通過非理性、過激的行為向院方索取高額醫療賠償的“醫鬧”現象。AAFP顯示，美國每年所有的門診量中，約每四個患者中有一個患者是到家庭醫生診所看的；80%-90%的病人可以由家庭醫生直接治愈，僅10%-15%需要轉診到專科診所或者大醫院治療。據介紹，目前美國的家庭醫生，每個人日常負責多達1000-2000位病人，在2014年美國家庭醫生的門診量是 2.14億人次。

作者單位/河南省社旗縣縣委黨校