超聲引導下胸椎旁神經阻滯用于乳腺日間手術

鄭俊奕　王可佳

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超聲引導下胸椎旁神經阻滯用于乳腺日間手術

鄭俊奕王可佳

510405 廣州，廣州中醫藥大學第一附屬醫院日間手術病區

【摘要】目的探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯(TPVB)用于乳腺日間手術的安全性和有效性。方法連續選擇80例擬行乳腺日間手術患者為研究對象，將其隨機分為TPVB組和局部麻醉組各40例，入手術室后所有患者均予右美托咪定0.8 mg/kg靜脈滴注，TPVB組行超聲引導下第4胸椎TPVB，局部麻醉組行局部浸潤麻醉，記錄2組各時間點生命體征、局部麻醉補救次數、手術持續時間以及術畢至麻醉后出院評分系統(PADSS)≥9分的時間。結果2組術畢的平均動脈壓、心率均較入手術室時低(P均<0.05))，但2組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，整個術程中，TPVB組生命體征較局部麻醉組穩定。與局部麻醉組相比，TPVB組術中局部麻醉補救次數較少且手術時間較短(P均<0.05)，但2組術畢至PADSS≥9分的時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論在適當的鎮靜下，將超聲引導下TPVB應用于乳腺日間手術可提高手術效率且安全。

【關鍵詞】超聲；胸椎旁神經阻滯；乳腺；日間手術

日間手術也稱非住院手術、當日歸宅手術，是指接受手術患者在入院前做完術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院，當日手術，24 h內出院的一種新手術模式[1]。日間手術在我國已逐步發展，乳腺良性病灶手術成為各地區主要的日間手術術種,該手術在臨床上多采用局部麻醉、高位硬膜外阻滯以及靜脈-吸入復合全身麻醉等麻醉方式。上述幾種麻醉方式分別在圍手術期舒適性、快速康復等方面稍欠佳，在一定程度上影響日間手術的順利實施[2]。筆者將超聲引導下胸椎旁神經阻滯(TPVB)用于乳腺日間手術，以探尋該類手術較理想的麻醉方式。

對象與方法

一、研究對象

以2015年8月至11月在我院擬行乳腺良性病灶切除的連續80例日間手術患者為研究對象，年齡18～51歲、中位年齡33.2歲，體質量(50.3±8.7)kg，均無明顯心、肺等系統性疾病，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。80例中乳腺纖維腺瘤73例、乳腺導管病變7例，采用完全隨機法將80例隨機分為2組，即TPVB組和局部麻醉組，各40例，2組的年齡、BMI、ASA分級、病種等比較差異均無統計學意義，見表1。2組均簽署麻醉知情同意書。

表1　TPVB組和局部麻醉組一般資料比較

二、麻醉方法

所有患者術前均學習疼痛視覺模擬評分(VAS)標準，均接受乳暈入路病灶切除術，手術均于實施麻醉操作15 min后開始。手術由同一主刀醫生團隊完成，TPVB由同一麻醉醫生實施。患者入手術室后，以飛利浦MP60監測儀監測其平均動脈壓(MAP)、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通路。術前15 min將右美托咪定0.8 mg/kg溶于100 ml生理鹽水中，15 min滴注完畢。

TPVB組在俯臥位下行第4胸椎TPVB，囑患者低頭，定點第七頸椎棘突(頸胸移行處最突出的棘突)和第七胸椎棘突(平肩胛下角)，以此來確認各胸椎。使用索諾聲M-Turbo床旁超聲儀，先以6～13 MHz的線陣高頻探頭掃描胸椎棘突，向患側移動探頭掃描橫突，稍向頭端移動探頭顯示椎旁三角區，確認椎體、胸膜、肋橫突韌帶的位置，以裝有局部麻醉藥的注射器延長管連接無菌注射針(規格：0.7×80 TWLB)于超聲引導下穿刺到達椎旁三角區，注射0.4%左布比卡因20 ml。局部麻醉組由乳腺科醫生在手術前以0.4%左布比卡因在手術切口、手術路徑以及病灶周圍行局部浸潤麻醉。2組患者術中若自覺VAS>2時，均由乳腺科醫生用1%利多卡因行術區局部浸潤麻醉作為補救措施。

三、觀察指標

記錄患者入手術室(T1)，麻醉實施后(T2)、切皮時(T3)、術中探查牽拉病灶時(T4)、術畢時(T5)的無創血壓、心率、SpO2；記錄其手術過程中局部麻醉補救次數；記錄每例患者手術持續時間；記錄每例麻醉后出院評分系統(PADSS)評分及術畢至PADSS評分≥9分的時間，PADSS評分標準如下：①基本生命體征；②活動能力；③疼痛；④術后惡心和嘔吐；⑤切口出血，上述各單項評分0～2分，總分10分，≥9分方可離院[3]。VAS分值范圍0～10分，表示“沒有疼痛”到“非常強烈以致無法忍受的疼痛”，分值越高表示越疼痛。

四、統計學處理

結果

一、TPVB組和局部麻醉組各時間點MAP、心率、SpO2比較

TPVB組均成功實施麻醉，并在手術開始前測得明顯的感覺平面。方差分析顯示，2組MAP、心率和時間的交互作用有統計學意義(P<0.001)，分析單獨效應。SpO2未表現出隨時間變化而變化的趨勢，不同組間的SpO2亦無差異(P均>0.05)。見表2。

二、TPVB組和局部麻醉組局部麻醉補救次數、手術持續時間及術畢至PADSS≥9分時間比較

與局部麻醉組相比，TPVB組手術持續時間更短、局部麻醉補救次數更少，比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表2　TPVB組和局部麻醉組各時間點無創血壓、心率、SpO2比較±s)

注：由SPSS 21.0軟件自動校正檢驗水準，組內比較時，與T1相比，aP<0.05；與T2相比，bP<0.05；組間比較，cP<0.05

表3　TPVB組和局部麻醉組局部麻醉補救次數、手術時間、術畢至PADSS評分≥9分時間比較

注：組間比較，aP<0.05

討論

日間手術作為一種較新的醫療模式在我國尤其是某些區域已經取得了長足的發展，乳腺良性腫物手術是主要的日間手術種類。以日間手術形式完成的手術要求在不犧牲患者的安全性和舒適度的前提下，顯著縮短患者的住院時間，這就要求麻醉醫師在選擇麻醉方式和技術時要兼顧患者的安全、舒適和快速康復[5]。眾多研究表明，超聲引導下TPVB并發癥少，在胸部及上腹部手術圍手術期的鎮痛效果確切，對呼吸循環影響小，術后肺部并發癥少，具有較好的臨床應用前景[6-7]。有文獻表明將TPVB用于乳腺手術術后鎮痛安全有效[8]。近年來，隨著床旁超聲技術的不斷發展，麻醉醫師將超聲應用于臨床麻醉的神經阻滯過程中已日趨廣泛，將床旁超聲技術應用于TPVB能顯著提高其成功率和安全性的研究陸續被報道[9-10]。

在本研究中，筆者將超聲引導下TPVB聯合適當鎮靜用于乳腺日間手術，患者在進入手術室、開放靜脈通道后即給予0.8 mg/kg的右美托咪定溶于100 ml生理鹽水中在15 min靜脈滴注完畢，使患者處于鎮靜狀態，2組患者在實施TPVB或局部麻醉后，MAP和心率穩定在較入手術室時稍低的水平，在面罩吸氧狀態下，SpO2無明顯變化。研究結果表明在右美托咪定適度鎮靜下，行超聲引導下TPVB或局部浸潤麻醉均對血流動力學有一定影響。但均穩定于正常范圍內，而呼吸功能未受明顯影響。由于TPVB僅阻滯患側特定數個神經節段，加之本觀察組患者大多為青壯年，故2組血壓、心率比較無明顯差異。

超聲引導下TPVB是在超聲掃描下，顯露胸椎旁三角，并將局部麻醉藥注射在此三角區域內。本研究TPVB組均成功實現胸椎旁三角注射并在手術開始前測得明顯的感覺平面，TPVB組在手術過程中各時間點的生命體征與T2相比均無明顯差異，且術中局部麻醉補救次數和手術持續時間均優于局部麻醉組。既往研究表明行TPVB可阻滯穿刺點上下約5個神經節段感覺平面，本研究也顯示其阻滯水平可勝任乳腺日間手術的術中鎮痛[11]。與此相對的，局部麻醉組術中疼痛體驗較多，需多次進行局部麻醉補救。TPVB組手術時間較局部麻醉組短的可能的原因包括：①患者術中較少因疼痛而要求手術醫師進行局部麻醉補救，從而減少手術停頓時間；②局部浸潤麻醉本身可以影響病灶的術中定位及其邊界的確定，增加手術難度，延長手術時間。

TPVB僅阻滯胸段單側數個節段神經，不會引起明顯的血流動力學波動，對呼吸功能無明顯影響，同時也不影響肢體運動功能，手術后經短暫休息后即可在無痛情況下自主行動，快速康復,提高患者圍手術期的舒適度[12]。

綜上所述，超聲引導下TPVB聯合適當鎮靜用于以良性病灶為主的乳腺日間手術安全、有效，可望成為乳腺日間手術值得推廣的麻醉方式。

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(本文編輯：洪悅民)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.010

(收稿日期：2016-04-08)

Application of ultrasound-guided thoracic paravertebral block in day surgery for breast

ZhengJunyi,WangKejia.

DaySurgeryWard,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510405,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of ultrasound-guided thoracic paravertebral block (TPVB) in day surgery for breast. MethodsEighty patients scheduled to undergo day surgery for breast were enrolled and randomly divided into the TPVB and topical anesthesia groups(n=40 for each group). After entering into the operating room, all patients were administered with dexmedetomidine at a dose of 0.8 mg/kg via intravenous drip. In the TPVB group, patients received ultrasound-guided TPVB at T4 thoracic vertebrae and those were treated with local infiltration anesthesia in the topical anesthesia group. Vital signs, frequency of topical anesthesia, operation time and time of post anesthetic discharge scoring system (PADSS)≥9 were recorded in both groups. ResultsIn two groups, postoperative mean arterial pressure and heart rate were significantly lower compared with those before entering into operating room (both P<0.05), whereas no statistical significance was noted between two groups (both P>0.05). In the TPVB group, vital signs were more stable than those in the topical anesthesia group throughout the surgery. Compared with the topical anesthesia group, frequency of intraoperative topical anesthesia in the TPVB group was significantly lower (P<0.05), whereas the time of postoperative PADSS≥9 did not significantly differ between two groups(P>0.05). ConclusionUnder appropriate sedation status, application of ultrasound-guided TPVB can enhance clinical efficiency and ensure safety of day surgery for breast.

【Key words】Ultrasound; Thoracic paravertebral block; Breast; Day surgery