PKRP和保留前葉PKEP治療良性前列腺增生的療效比較

林陽彥　邱春明　楊勇　王沫　歐群雄　孫燦標　李佩　潘斌

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PKRP和保留前葉PKEP治療良性前列腺增生的療效比較

林陽彥邱春明楊勇王沫歐群雄孫燦標李佩潘斌

528244 佛山，南海區第三人民醫院泌尿外科(林陽彥，邱春明，楊勇，王沫，歐群雄，孫燦標，李佩)；510630 廣州，暨南大學附屬第一醫院泌尿外科(潘斌)

【摘要】目的比較經尿道雙極等離子前列腺電切術(PKRP)和保留前葉經尿道雙極等離子前列腺剜除術(PKEP)治療BPH的療效及安全性。方法收集行前列腺切除術的65例BPH 患者，其中行 PKRP的30例納入PKRP組，行保留前葉PKEP的35例納入PKEP 組。比較2組患者的手術時間、術中出血量，以及手術前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、殘余尿量、最大尿流率(Qmax)、生活質量評分(QOL)的差異。結果與PKRP組相比，PKEP 組手術時間短、術中出血量少(P均<0.01)，2組術后并發癥總發生率相近(P>0.05)。術后3 個月，2組BPH患者的IPSS、殘余尿量、Qmax、QOL均比術前明顯改善(P均<0.01)，組間IPSS、殘余尿量、QOL比較差異無統計學意義(P均>0.05)，PKEP組的Qmax大于PKRP 組(P<0.05)。結論PKRP、保留前葉PKEP均能有效治療BPH；與PKRP相比，PKEP 手術時間短、出血少，解除梗阻更明顯。

【關鍵詞】良性前列腺增生；等離子電切術；等離子剜除術；保留前葉；療效

BPH目前治療方法主要包括等待觀察、藥物治療、常規外科治療。經尿道雙極等離子前列腺電切術(PKRP)無手術切口、術后痛苦少、住院時間短等優點，是外科治療BPH的金標準，但存在腺體切除不足、腺體增生復發需再次手術、出血發生率高等缺點[1-4]。劉春曉教授發明的經尿道雙極等離子前列腺剜除術(PKEP)與PKRP療效相似，且切除增生腺體更徹底、手術時間更短、出血更少、安全性更高，但短暫性尿失禁發生率比PKRP高，且掌握該術式難度較大[5-6]。本研究觀察了BPH 患者行PKRP、保留前葉PKEP的療效、并發癥，旨在比較2種術式治療BPH的療效及安全性差異，為同行提供參考。

對象與方法

一、研究對象

選擇2013年5至12月在南海區第三人民醫院及暨南大學附屬第一醫院行PKRP治療的30例BPH患者(PKRP 組)，2013年12 月至2014 年 11 月行保留前葉PKEP治療的35例BPH患者(PKEP 組)。病例選擇標準：①排除尿道狹窄、膀胱頸攣縮和非前列腺增生導致排尿困難者；②無影響手術的內科疾病；③國際前列腺癥狀評分(IPSS)10分以上；④患者前列腺體積(超聲測量)為30～100 ml，殘余尿量≥30 ml；⑤無嚴重尿路感染；⑥術前影像學檢查排除前列腺癌或合并前列腺癌。2組除術式外，手術前準備、手術團隊及手術后處理均一致。

二、手術方式

2組患者均在硬膜外阻滯下，取膀胱截石位，連續灌洗壓力設為50～80 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。觀察前列腺各葉增生情況。PKRP組先切除前列腺中葉，再分別切除左右側葉，切割至前列腺外科包膜，最后切割前列腺尖部及平整切割創面，從后尿道觀察膀胱頸部開口與膀胱三角區在同一平面。PKEP組點切開精阜之前中葉黏膜，尋找至外科包膜層面后剝離剜除中葉并切除；于1點及11點處自膀胱頸口縱行向精阜平面增生腺體切2道標注溝，分別將兩側葉沿外科包膜剝離剜除至兩側標注溝，除5點及7點處與膀胱頸相連，快速切除剜除增生腺體，最后修整5點及7點膀胱頸部，保留前葉組織。電切完畢后吸出切割的前列腺組織送病理檢查，徹底止血。術后留置三腔導尿管，生理鹽水持續沖洗。

三、觀察指標

記錄2組的手術時間、術中出血量，術前和手術結束時監測血糖、血鈉變化。術前及術后3個月檢測殘余尿量、最大尿流率(Qmax)，并行IPSS及生活質量評分(QOL) 評估。觀察患者有無發生手術相關并發癥，如電切綜合征(TURS)、繼發性出血、暫時性尿失禁、永久性尿失禁、尿道狹窄等及其轉歸。

四、統計學處理

結果

一、PKRP組和PKEP組BPH患者的術前資料比較

PKRP組30例患者年齡(67.0±5.8)歲，前列腺體積(50.4±4.8)ml，PKEP組35例患者年齡(67.0±5.6)歲，前列腺體積(51.6±6.0)ml。2組患者的年齡及前列腺體積比較差異均無統計學意義(t分別為0.020、0.901，P均>0.05)。

二、PKRP組和PKEP組BPH患者的手術時間、出血量比較

PKRP 組手術時間為(55.1±6.9)min、術中出血量(179±27)ml，PKEP 組手術時間為(46.6±7.2)min、術中出血量(124±28)ml，PKEP組手術時間比PKRP組短，術中出血量比PKRP組少(t分別為4.817、7.963，P均<0.01)。

三、PKRP組和PKEP組BPH患者的術后并發癥比較

術后PKRP組30例BPH患者中，出現并發癥5例，分別是繼發性出血3例、暫時性尿失禁1例、尿道狹窄1例，并發癥總發生率為16.7%；PKEP組35例BPH患者中，出現并發癥1例，為暫時性尿失禁，無出現繼發性出血及尿道狹窄者，并發癥總發生率為2.7%。2組均無一例發生TURS或永久性尿失禁。2組BPH患者的術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P=0.087)。

四、手術前后PKRP組和PKEP組BPH患者的主要指標比較

術前2組BPH患者IPSS、殘余尿量、Qmax、QOL比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后2組BPH患者的上述指標均比術前改善(P均<0.01)；組間比較，2組BPH患者的IPSS、殘余尿量、QOL比較差異無統計學意義(P均>0.05)，術后PKEP組的Qmax大于PKRP組(t=2.193，P=0.032)，見表1。

表1　手術前后PKRP組和PKEP組BPH患者的主要指標比較

注：與PKEP組術后比較，aP<0.05

討論

PKRP已經成為治療BPH的常規方法，但PKRP仍存在腺體切除不足、腺體復發需再次手術、出血量大及繼發出血發生率高等缺點[7]。PKEP能解剖性切除增生前列腺組織，可理想解決上述問題，但短暫性尿失禁發生率比PKRP高，且掌握該術式難度較大，學習曲線較長。因此探索簡便、有效的手術方式顯得尤為重要。為此，本研究探索PKRP與保留前葉PKEP的療效差異。

本研究中，PKEP組的患者手術時間、術中出血量少于PKRP組，無術后繼發性出血病例,說明PKEP組手術效率更高、止血效果更好及安全性高。這是由于PKEP是在外科包膜與增生腺體間乏血管解剖層面進行，該解剖層面血管較少，血管層次清楚，剜除剝離增生腺體時可邊剝離邊止血，視野更加清楚，止血效果更佳；完全剜除后再快速切除無血供腺體，減少術中電切過程中止血步驟，縮短手術時間，術中止血效果更確切，有效降低術后繼發性出血的發生率[8-9]。

手術治療BPH是以切除壓迫尿道的增生前列腺組織為原則，近期療效取決于能否解除膀胱流出道梗阻，遠期療效則取決于去除增生前列腺組織的徹底程度[10]。本研究中，術后 3個月2組BPH患者的IPSS、殘余尿量、Qmax、QOL均比術前改善，說明2組患者在術后 3 個月排尿癥狀均有明顯改善。2組患者術后 3個月 IPSS、殘余尿量、QOL接近，PKEP組的Qmax大于PKRP組，說明PKEP組在解除膀胱流出道梗阻療效優于PKRP組，這可能與PKEP更加徹底地解剖性切除前列腺增生組織，減少前列腺組織殘留有關。因時間限制，遠期療效暫未納入本研究觀察指標。

TURS、繼發性出血、尿失禁、尿道狹窄是BPH患者術后常見的并發癥。本研究中，PKRP 組出現并發癥5例，PKEP 組出現并發癥1例且無患者出現繼發性出血。2組患者均無發生TURS或永久性尿失禁。結果提示，2種術式均安全，PKEP組的并發癥總發生率略低于PKRP組，但比較差異無統計學意義，今后將加大樣本量進一步探討。

尿失禁是前列腺電切術嚴重并發癥，可嚴重影響患者生活質量。據報道，完全的PKEP較PKRP短暫性尿失禁發生率高[6]。但本組研究發現保留前葉PKEP發生短暫性尿失禁概率與PKRP相當，由此可見保留前葉PKEP可減少短暫性尿失禁。據 McNeal等[11]的前列腺分區法，兩側葉增生即為移行區增生，增生的中葉被認為來源于尿道周圍腺體。重要的是尿道起始部與增生腺體兩側葉前上部形成一夾角區域，該區域很薄，甚至有時無增生腺體覆蓋。研究發現，男性尿道外括約肌在精阜水平以上緊貼前列腺腹側呈半月形，逐漸增厚向精阜延續，在精阜水平呈馬蹄形包繞在尿道前方及兩側，至尿道球部以半月形終止，與會陰中心腱融合，精阜水平以下尿道無括約肌纖維[12-13]。由此可知，前列腺前葉很薄，甚至無增生腺體，保留前葉前列腺剜除術已完整剜除中葉及兩側葉，對解除排尿梗阻無負面影響，同時可避免切除、電流刺激及熱效應對括約肌損傷，可以有效保留后尿道長度，便于維持膀胱頸部形態，可最大限度保護尿道橫紋括約肌復合體，同時可保留尿道移行上皮組織，有利于術后恢復，這是減少PKEP術后短暫性尿失禁發生率的重要因素[14]。

綜上所述， PKRP及保留前葉PKEP均為BPH的有效治療手段；保留前葉PKEP手術時間更短、出血量更少、更為安全，同時簡化剜除術步驟，降低難度，易被初學者掌握，可縮短剜除術學習難度，具有良好的應用前景。

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(本文編輯：林燕薇)

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.013

通訊作者，潘斌，E-mail:444167169@qq.com

(收稿日期：2016-03-16)

Comparison of clinical efficacy between PKEP with anterior lobe preserved and PKRP in treatment of benign prostatic hyperplasia

LinYangyan，QiuChunming，YangYong，WangMo，OuQunxiong，SunCanbiao，LiPei，PanBin.

DepartmentofUrology,theThirdPeople’sHospitalofNanhaiDistrict,Foshan528244，ChinaCorrespondingauthor,PanBin,E-mail:444167169@qq.com

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate (PKEP) with anterior lobe preserved and transuretheral plasmakinetic resection of prostate (PKRP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). MethodsSixty five BPH patients undergoing prostatectomy were recruited in this study. Among them, 30 patients received PKRP and 35 underwent PKEP with anterior lobe preserved. Operation time, intraoperative blood loss, preoperative and postoperative international prostate symptom score (IPSS), residual urine volume (RUV), Maximum urinary flow rate(Qmax) and quality of life (QOL) were statistically compared between the PKRP and PKEP groups. ResultsCompared with PKRP group, the operation time in the PKEP group was significantly shorter and intraoperative blood loss was considerably less (both P<0.01). The overall incidence of postoperative complications did not significantly differ between two groups (P>0.05). At postoperative 3 months, IPSS, RUV, Qmaxand QOL in both groups were all significantly improved (all P<0.01). IPSS, RUV and QOL did not significantly differ between two groups (all P>0.05), whereas the Qmaxin the PKEP group was significantly higher compared with that in the PERP group (P<0.05). ConclusionsBoth PKEP with anterior lobe preserved and PKRP are efficacious procedures for treating BPH. Compared with PKRP, PKEP requires shorter operation time, yields less intraoperative blood loss and can more effectively relieve the BPH.

【Key words】Benign prostatic hyperplasia;Transurethral plasmakinetic resection of prostate; Transurethral plasmakinetic enucleation of prostate;Anterior lobe preserved; Clinical efficacy