兩種內固定術式治療胸腰段椎體骨折的中期臨床療效比較

李從明，徐宏光，王　弘，張　濤，張書豐

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　脊柱外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

兩種內固定術式治療胸腰段椎體骨折的中期臨床療效比較

李從明，徐宏光，王弘，張濤，張書豐

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院脊柱外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：比較長節段跨傷椎內固定和短節段傷椎置釘內固定術兩種手術方案治療胸腰段椎體壓縮性骨折的中期療效。方法：回顧性分析選取我院2012年4月～2014年5月收治的胸腰段壓縮性骨折病人62例，按手術節段數分為長節段內固定和短節段內固定兩組，以下簡稱A組和B組。A組行長節段跨傷椎8釘內固定；B組行經傷椎置釘聯合上、下鄰椎三椎6釘內固定。記錄兩組患者術前、術后、術后6月和1年椎體前緣高度、椎體壓縮率和Cobb角，并進行統計學分析。結果：A、B兩組患者手術均順利，術后恢復佳。術后傷椎椎體前緣高度、脊柱后凸Cobb角和椎體壓縮率恢復較術前有明顯改善(P<0.01)；兩組患者隨訪影像學參數傷椎前緣高度、椎體壓縮率和脊柱后凸Cobb角的矯正有所丟失(P<0.05)；短節段內固定組矯正丟失大于長節段組(P<0.01)，差異均具有統計學意義。結論：兩組內固定方案治療胸腰段椎體骨折療效均可靠。長節段組手術時間、術中出血量高于短節段組，但在隨訪期間脊柱Cobb角、椎體前緣高度和椎體壓縮率矯正丟失方面更有優勢。

【關鍵詞】胸腰段骨折；椎弓根螺釘內固定；長節段；短節段

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.005

胸腰段[1]常指胸11椎體至腰2椎體節段，是胸椎和腰椎移行區，活動度大，在暴力作用下易致骨折，占脊柱骨折40%[2]以上，大部分為爆裂骨折，可壓迫脊髓和神經，嚴重者致癱瘓。不僅嚴重影響生活質量，更增加家庭和社會經濟負擔。后路椎弓根內固定系統已被廣大脊柱外科醫師所接受。但是，關于固定節段的長短卻有較多爭議[3]。筆者回顧性分析2012年4月～2014年5月在弋磯山醫院就診的胸腰段爆裂性骨折患者62例的臨床資料?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年4月～2014年5月因胸腰段椎體爆裂性骨折來我院就診并接受手術治療患者62例臨床資料。按手術方式分為長節段內固定組和短節段內固定組，以下簡稱A、B兩組。所有患者均為單節段損傷，術后隨訪1年。A組接受長節段跨傷椎8釘內固定共33例，其中男性20例，女性13例。B組接受傷椎置釘聯合上、下鄰椎三椎6釘內固定術共29例，其中男性21例，女性8例。兩組患者基本資料見表1。

納入標準：①資料完善、經闡明研究目的后能配合并能完成隨訪患者；②傷椎節段為胸11至腰2者；③所有患者均為單節段損傷。

排除標準：①患有嚴重心、肺疾病、惡性腫瘤等基礎疾病而不能耐受手術的患者；②隨訪資料不全者；③多節段椎體損傷者；④重度骨質疏松者。

比較兩組患者性別、年齡、骨折節段等指標，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，兩組具有可比性。

表1兩組患者基本資料對比

項目A組(n=33)B組(n=29)χ2/t值P值性別(男/女)20/1321/80.9610.327年齡/歲45.85±9.96347.59±10.620.6650.509神經癥狀20/3311/293.1750.075受傷節段0.728* T1152 T1265 L11311 L2911手術時間/min267.27±46.40179.86±47.507.320<0.001術中出血量/mL359.85±194.44186.38±93.974.373<0.001住院時間/d14.21±1.9313.76±1.501.0210.311

*采用Fisher確切概率法。

1.2手術方法

1.2.1后路長節段跨傷椎8釘內固定組(A組)全麻成功后，取俯臥位，標準后正中入路切口，以傷椎為中心分別向上和向下顯露2個節段椎體，剝離棘突旁兩側肌肉，顯露椎板、上下關節突、棘突和橫突，再次定位。以上下椎體的橫突中線和上關節突外緣切線交叉點為進針點，在傷椎上下各兩個節段置入椎弓根螺釘，共8枚，彎曲連接棒，撐開復位。透視見傷椎高度、生理弧度矯正可(見圖1)，擰緊頂絲。常規放置引流管，逐層縫合關閉切口。

1.2.2后路傷椎置釘聯合上、下鄰椎6釘內固定組(B組)手術入路和暴露方法同A組。暴露范圍限于傷椎及其上下鄰椎棘突、椎板和上下關節突并充分顯露橫突。傷椎置入2枚短螺釘，其上下椎體分別置入4枚椎弓根螺釘，共 6顆 (見圖2)。具體操作方法同A組。

1.3術后處理和觀察指標術后常規抗感染、鎮痛、消腫，定期換藥。48 h內拔除引流管，拔管后拍胸腰段正側位X光片。并囑患者床上俯臥位鍛煉腰背肌。切口10～12 d拆線。術后4～6周在腰圍保護下適度下地活動，持續3個月。半年內禁止行過度彎腰和負重動作。

主要觀察指標：所有患者隨訪1年，記錄患者術前、術后、術后6個月、12個月的傷椎椎體前緣高度、椎體壓縮率以及Cobb角度等指標。

患者女性，L1壓縮性骨折，a術前，b術后48 h，c術后6月，d術后1年。

圖1A組患者1年隨訪期間腰椎側位片

患者女性，L1壓縮性骨折，a.術前，b.術后48 h，c.術后6月，d.術后1年。

圖2B組患者1年隨訪期間腰椎側位片

2結果

2.1椎體前緣高度變化術后和術后1年測量A、B兩組傷椎前緣高度較術前比較均增加 (P<0.01，表2)。隨訪時間內，A、B兩組椎體前緣矯正高度逐漸丟失 (P<0.01)，組間比較B組矯正丟失更大(P<0.05)。

2.2脊柱后凸角度變化術后和術后1年A、B兩組脊柱Cobb角與術前比較均減小(P<0.01，表3)。隨訪時間內，A、B兩組脊柱后凸角度矯正逐漸丟失 (P<0.01)，組間比較B組矯正丟失更加明顯(P<0.05)。

2.3兩組患者椎體壓縮率變化術后和術后1年A、B兩組椎體壓縮率與術前比較均減小(P<0.01，表4)。隨訪時間內，A、B兩組椎體壓縮率矯正逐漸丟失(P<0.05)，組間比較B組丟失更大(P<0.01)。

2.4圍手術期指標A、B兩組手術時間和術中出血量差異具有統計學意義(P<0.01，見表5)。而住院時間兩者比較無統計學意義(P>0.05)，不能認為兩組住院時間有差別。

表2　兩組患者椎體前緣高度變化的比較　cm

*為術后各時間點測量值與術前比較，P<0.05。

表3　兩組患者脊柱后凸(Cobb角)的比較　度

*為術后各時間點測量值與術前比較，P<0.05 。

表4　兩組患者椎體壓縮率的比較　%

*為術后各時間點測量值與術前比較。P均<0.05 。

表5兩組患者出血量、手術時間和住院時間比較

組別手術時間/min術中出血量/mL住院時間/dA組267.27±46.40359.85±194.414.21±1.93B組179.86±47.50186.38±93.9713.75±1.50t值7.3204.3731.021P值0.000*0.000*0.311

*P<0.01。

2.5術前和末次隨訪VAS評分比較A、B兩組術前VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)，末次隨訪A、B兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。A、B兩組術前和末次VAS評分比較，末次隨訪VAS評分明顯低于術前(見表6)，具有高度統計學意義(P<0.01)。

表6兩組患者VAS評分的比較

組別VAS評分術前末次隨訪配對t值P值A組4.21±0.862.27±1.017.8850.000B組4.34±0.772.34±0.9412.7440.000

3討論

隨著社會經濟的高速發展，生活節奏加快，交通事故傷、高處墜落傷等所致的椎體骨折呈逐年增加的趨勢。回顧歷史文獻，Defino等[4]在2007年報道幾乎90%的椎體骨折發生在胸腰段，而爆裂性骨折占10%～20%。自1983年Denis[5]提出脊柱“三柱理論”以來，對椎體骨折有了更深的認識。但對脊髓受累的情況未進行概述。1994年McCormack[6]提出脊柱載荷評分標準(load-sharing classification，LSC)彌補了這一空缺。起初LSC是為了評估短節段內固定術后患者是否會出現釘棒斷裂以決定手術方式，并認為LSC≥6分出現釘棒斷裂的可能性較大。而具體是否需要手術治療還取決于其他各種因素，如后縱韌帶復合體和脊髓是否損傷。后來學者改進LSC評分，提出TLICS 評分，用來明確患者是否需要手術。巴西學者Andrei F.Joaquim[7]研究支持了這一觀點。

本研究中，兩組手術均達到了減壓椎管和神經根[8]的目的。術后椎體前緣壓縮率、脊柱后凸角和椎體前緣高度矯正均滿意，疼痛緩解明顯。長節段組椎旁肌肉剝離范圍廣，固定節段多，遠期容易發生術后鄰近節段退變[9]、頑固性腰痛。但是可以保證堅強的內固定。從生物應力學角度看，復位后的椎體如果前柱沒有支撐很容易發生椎體前緣高度和后凸角矯正的丟失[10]。短節段組術后內固定強度稍弱于長節段。目前長節段和短節段內固定術式的選擇存在爭議。在為期1年隨訪中發現兩組患者椎體前緣高度、脊柱Cobb角以及椎體壓縮率矯正指標有所丟失，且短節段丟失更明顯，這與蘇偉坤[11]的研究相似。從X線上看椎體高度已經復位，但CT上椎體內部呈中空蛋殼狀[12]改變，這種復位容易產生椎體前緣高度和脊柱Cobb角的丟失。為此廣大學者經過艱辛探索，已發現經椎弓根植骨能有效地增加椎體骨量，夯實椎體內骨密度，可一定程度上預防術后矯正的丟失[13]。

綜上所述，對于胸腰段骨折治療，長節段和短節段內固定中期效果相似。短節段有著創傷小、出血少、手術時間短等優點，但內固定強度不如長節段。長節段也因有內固定術后患者腰椎活動度下降和脊柱生物力學的改變而導致的鄰近節段退變等缺點，困擾著廣大醫務工作者。因此，我們在臨床工作中手術方案的選擇還需要結合病人自身情況來決定。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0324-04

基金項目：國家自然科學基金項目(81272048)；安徽省教育廳自然科學研究基金重點項目(KJ2013A253)；蕪湖市科技計劃項目(2013HM39)

收稿日期：2016-01-11

作者簡介：李從明(1988-)，男，2014級碩士研究生，(電話)13135537722，(電子信箱)475842983@qq.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 687.3A

Comparison of the medium-term outcomes of short-/long- segment pedicle screw fixation for thoracolumbar compressive fractures

LI Congming,XU Hongguang,WANG Hong,ZHANG Tao,ZHANG Shufeng

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective： To compare the medium-term outcomes of treating thoracolumbar compressive fractures using internal short-or long-segment pedicle screw fixation.Methods:Sixty-two patients with thoracolumbar compressive fractures treated in our hospital between April 2012 and May 2014 were included and allocated to group A(n=33) and B(n=29) by fixation.Patients in group A were treated with long-segment pedicle screw fixation,whereas group B with short-segment pedicle screw fixation.Then the two groups were statistically compared regarding the anterior vertebral body height,anterior vertebral compression rate and changes of Cobb angle maintained before and after operation,6 months and one year after surgery.Results:Operation was successfully completed for the two groups of patients,and their vertebral body height and spine curvature were well recovered and fixation was maintained well after operation.The anterior vertebral body height,Cobb angle and anterior vertebral compression rate were excellently improved compared to pre-operation(P<0.01),and VAS in both groups was also better improved by the final follow-up measurement(P<0.01).Follow-up images indicated that the height of the damaged anterior vertebral body,vertebral compression rate and Cobb angulation were different in the two group(P<0.05),with group A being better than group B(P<0.01).Conclusion:Two techniques can be effective in thoracolumbar compressive fractures.However,long-segment pedicle screw fixation requires longer operative time and leads to higher intraoperative blood loss,yet has better outcomes in Cobb angulation,recovery of the anterior vertebral body height and vertebral compression rate than the short-segment fixation approach.

【Key words】thoracolumbar compressive fractures；internal pedicle screw fixation；long-segment；short-segment

王弘，男，主任醫師，(電子信箱)hwh111@126.com，通信作者.