慢性腎臟病患者25(OH)D3的水平及相關指標分析

史偉佳，張道友，汪裕偉，楊沿浪，吳育慧

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　腎內科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

慢性腎臟病患者25(OH)D3的水平及相關指標分析

史偉佳，張道友，汪裕偉，楊沿浪，吳育慧

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院腎內科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討維生素D不足或缺乏的慢性腎臟病患者骨化三醇服用前后25(OH)D3水平，分析其相關臨床指標。方法： 收集2014年12月～2015年7月已確診的CKD 3～5期患者，49例入選，其中男性28例，女性21例，平均年齡(52.2±12.4)歲。給予骨化三醇口服，隨訪2～5個月，平均隨訪時間為(84.9±27.4) d，分別檢測治療前后25(OH)D3，血清鈣、磷、iPTH的水平。分析其25(OH)D3與各臨床指標的關系。結果：給予口服骨化三醇2月后患者血清25(OH)D3平均水平較前增加[(18.6±4.0)ng/mL) vs. (20.0±6.0)ng/mL，P<0.05]。血磷、iPTH水平較前差異有統計學意義(P<0.001)，血鈣水平無明顯變化(P>0.05)。25(OH)D3濃度與iPTH、血鈣、血磷無顯著相關性。結論：口服骨化三醇的慢性腎臟病患者25(OH)D3水平有所提高，血鈣平穩，血磷、iPTH水平下降。

【關鍵詞】骨化三醇；25羥維生素D3；慢性腎臟病

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.008

在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)中，腎性骨病非常常見，其發病機制復雜，但與活性維生素D的絕對或相對缺乏直接相關。CKD 3～4期伴有甲狀旁腺功能亢進及25(OH)D3水平<30 ng/mL患者應補充維生素D。但給予CKD 3～5期口服維生素D補充劑的具體用法較少研究。本研究通過給予CKD 3～5患者骨化三醇，分析患者治療前后25(OH)D3水平及相關臨床指標，為慢性腎臟病患者活性維生素D3治療奠定臨床基礎。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2014年12月～2015年7月，我科住院明確診斷為CKD,未使用活性維生素D3治療的患者。CKD的診斷標準按2005年K/DOQI指南[1]:①腎損害超過3個月,腎損害指腎臟結構或功能異常,伴或不伴腎小球濾過率(GFR)降低,表現為:病理異常、有腎損害指標(包括血或尿成分異常)或影像學檢查異常。②GFR<60 mL/(min·1.73 m2)≥3個月，有或無腎損害。排除標準：25(OH)D3>30 ng/mL；近期接受過維生素D補充劑治療；高鈣血癥(血鈣≥55 mmol/L)；嚴重的高磷血癥(血磷≥2 mmol/L)；嚴重的皮膚??；任何原因所致的肝功能損傷；原發性骨質疏松癥；近3個月使用激素或免疫抑制劑；合并腫瘤、慢性感染、持續腹瀉及自身免疫性疾病等。200例患者入選，最終49例患者納入本研究，其中28例(57.1%)男性，21例(42.9%)女性。平均年齡(52.2±12.4)歲，平均隨訪時間(84.9±27.4) d。4例患者有糖尿病，在隨訪期間血糖控制可；40例患者有高血壓病。49例患者按治療方案不同分為血液透析組(22例)、腹膜透析組(19例)及非腎臟替代治療組(8例)。

1.2方法抽取透析前清晨空腹靜脈血。酶聯免疫法檢測25(OH)D3濃度,免疫化學發光法檢測全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH),全自動生化儀檢測血鈣、磷、白蛋白等生化指標。

1.3治療方案每晚口服骨化三醇(商品名：羅蓋全，0.25 μg/粒)0.25 μg，患者每月門診至少隨訪1次。最短隨訪時間為2個月，隨訪中患者未出現高鈣血癥及高磷血癥。維生素D水平的診斷標準:25(OH)D3<20 ng/mL為維生素D缺乏，20～30 ng/mL為維生素D不足，>30 ng/mL為維生素D充足。

1.4數據處理 K/DOQI建議校正的總鈣公式：

校正的總鈣(mg/dL)=總鈣(mg/dL)+0.8×[4-血清白蛋白(g/dL)][2]?？傗}：1 mg/dL=0.2495 mmol/L。

1.5統計方法計量資料均采用均數±標準差表示。治療前后采用配對t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般指標49例患者中13例(26.5%)有高血壓病，血壓監測情況見表1；4例(8%)有糖尿病，在隨訪期間血糖控制可。患者口服骨化三醇前后的基本資料如表1，且體質量、白細胞、白蛋白、胱抑素C、低密度脂蛋白、甘油三酯、血鈣水平在服用骨化三醇前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1骨化三醇治療前后相關指標比較

項目治療前治療后d±sd配對t值P值體質量/kg59.5±10.658.9±10.10.602±3.7761.116>0.05收縮壓/mmHg156.9±25.8142.5±25.814.367±30.0783.344<0.05舒張壓/mmHg94.9±18.688.1±8.46.857±18.5892.582<0.05白細胞/(1012/L)7.0±2.66.5±2.40.487±3.0601.115>0.05血紅蛋白/(g/L)78.9±21.388.2±23.210.306±23.5343.065<0.05白蛋白/(g/L)33.1±5.934.2±7.61.178±8.0381.026>0.05尿素氮/(mmol/L)32.5±12.425.3±8.67.186±12.7033.960<0.01肌酐/(μmol/L)1008.7±395.0819.8±336.8188.986±357.7973.697<0.01尿酸/(μmol/L)502.1±167.4451.4±139.050.616±171.9842.060<0.05胱抑素C/(mg/L)8.5±2.38.1±2.80.420±3.1950.921>0.05膽固醇/(mmol/L)3.7±1.03.6±1.00.076±0.6800.556>0.05甘油三酯/(mmol/L)1.5±0.81.6±0.80.074±0.6800.765>0.05HDL/(mmol/L)1.3±0.31.5±0.40.235±0.3854.276<0.01LDL(mmol/L)2.2±0.72.1±0.70.027±0.5290.357>0.05血鈣/(mmol/L)2.4±0.32.4±0.30.127±0.2890.307>0.05血磷/(mmol/L)2.0±0.51.7±0.40.257±0.4274.210<0.01iPTH/(pg/mL)636.6±447.9363.7±230.1236.896±226.8037.237<0.0125(OH)D3/(ng/mL)18.6±4.020.0±6.01.365±4.1542.301<0.05

2.2維生素D及相關指標如表1所示，納入研究的49例患者都處于維生素D缺乏或不足的狀態。骨化三醇治療后，31例(63.3%)患者25(OH)D3水平有所增加，2例(4%)患者水平達到正常(>30 ng/mL)。

22例(44.9%)血液透析患者在口服骨化三醇后，25(OH)D3水平有所升高[(19.4±4.2) ng/mLvs. (21.9±6.6)ng/mL，P<0.05]；19例(38.7%)腹膜透析患者25(OH)D3升高無統計學意義[(17.8±3.9)ng/mLvs. (18.4±4.8)ng/mL，P=0.48]；非腎臟替代治療患者8例(16.3%)，治療前后血清25(OH)D3無明顯升高[(18.5±3.6)ng/mLvs. (18.4±6.3)ng/mL，P=0.99)。患者治療前后血壓、尿素氮、肌酐、尿酸、低密度脂蛋白的水平較前有所下降，血紅蛋白有所升高，高密度脂蛋白顯著升高，血磷和iPTH顯著下降，見表1。

3討論

CKD患者普遍存在維生素D不足和缺乏，尤其是行腎臟替代治療的患者。本研究中所有患者維生素D均缺乏，與之前報道的80%～100%相符[3]。近期研究顯示，低水平維生素D是慢性腎臟病危險因素之一[4]，提高維生素D水平可減少患者的病死率，減少心臟不良事件發生[5-7]。

影響人體維生素D狀態的因素有許多，包括攝入少、疾病和因疾病導致的低陽光暴露。這些因素在慢性腎臟病患者尤為顯著[8]。本研究中給予患者骨化三醇0.25 μg每晚一?？诜?，無其他維生素D補充劑，隨訪2個月監測血清25(OH)D3水平，這是因為盡管維生素D的活性形式是1,25(OH)2D3，但是其半衰期較短(4～6 h)，而25(OH)D3半衰期是數天，故25(OH)D3可以更準確地評估維生素D水平。

本組患者治療后血清25(OH)D3水平較前略升高，與Dierkes J等[9]研究結果相類似，但血清25(OH)D3升高幅度較低，大多未達到目標水平(>30 ng/mL)?？紤]為：①體外給予活性維生素D抑制了體內組織細胞合成1,25(OH)2D3[10]。②本研究的劑量是結合患者血鈣、磷及iPTH水平來調整每日活性維生素D劑量，且未使用其他維生素D制劑，使得患者血清25(OH)D3很難在隨訪的短時間內恢復至正常水平。故建議聯合應用不升高血鈣或升高血鈣作用少的維生素D類似物，這樣可使得血清維生素D水平在短時間內無副作用達到目標水平。

分析各組數據，可初步發現血透治療組患者治療前后患者血清25(OH)D3水平較前升高明顯，腹透組略有升高，而非腎臟替代治療組在本研究中未見明顯改變。各組治療前維生素D水平無統計學意義上的差異，而治療后血透患者維生素D水平顯著升高，與若干研究相似。首先血液透析患者由于生活習慣、維生素D合成不足使得維生素D長期處于較低水平，給予維生素D補充劑后維生素D水平上升較明顯。而后兩組患者由于上段所述原因維生素D上升不明顯，當然，本文因樣本較小不能很好觀察維生素D在不同治療方案下反應，期待進一步大樣本隨機對照研究。隨訪中當患者出現繼發性甲狀旁腺功能亢進時，根據我國2013年慢性腎臟病礦物質與骨異常診治指導，給予每日小劑量或大劑量間歇療法來抑制PTH分泌。研究結果顯示在給予活性維生素D補充劑后血磷及iPTH水平顯著下降及甲狀旁腺功能亢進情況得到改善。相較之血磷及iPTH的較前下降，血鈣無明顯改變。血鈣水平在給予骨化三醇前后未見明顯變化，但都處于較高水平，也并未達到高鈣血癥(2.54 mmol/L)，可能與骨化三醇最大的升高血鈣的副作用有關。故建議患者出現高血鈣后改用致高血鈣副作用少的維生素D類似物，如帕里骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇、馬沙骨化醇等。

許多研究報道維生素D重要的非傳統的作用有：先天免疫的保護作用、抗動脈粥樣硬化的作用、調節增殖與分化和限制免疫反應。維生素D通過直接影響紅細胞前體的增殖來增加紅細胞的生成，最低限度地控制繼發性甲狀旁腺功能亢進[11]。本組中高密度脂蛋白、血紅蛋白較前有顯著升高，說明維生素D在抗動脈粥樣硬化及增加紅細胞增殖分化方面有一定的作用。本文為小樣本研究，且隨訪時間較短，無法很好縱向評估骨化三醇治療效果，期待大樣本隨機對照研究。

維生素D3在慢性腎臟病患者體內普遍缺乏和不足，可應用其補充劑來糾正。建議在監測血鈣、血磷和iPTH水平的情況下，應用活性維生素D3或不升高血鈣或升高血鈣少的維生素D類似物，已有報道顯示,鈣磷濃度增高與CKD患者高病死率相關。CKD伴有甲狀旁腺功能亢進的患者更適宜應用活性維生素D3，但需要大樣本隨機對照長期研究來證實如何合理應用維生素D類似物。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0333-04

收稿日期：2015-09-06

作者簡介：史偉佳(1989-)，女，2013級碩士研究生，(電話)15033108646，(電子信箱)1028485487@qq.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 692A

25-Dihydroxyvitamin D3receptor density and clinical biochemical indicators in chronickidney disease patients

SHI Weijia,ZHANG Daoyou,WANG Yuwei,YANG Yanlang,WU Yuhui

Department of Nephrology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the relationship of deficient or insufficient serum level of 25-Dihydroxyvitamin D3 [25(OH)D3]and other clinical biochemical indicators in patients with chronic kidney disease(CKD).Methods:Forty-nine CKD patients(stage 3 to 5) admitted to our hospital from December 2014 to July 2015 were included.Of the 49 patients,28 were men and 21 women.The average age was (52.2 ±12.4) years.All patients were given oral calciferol and followed for 2 months[mean (84.9±27.4) days],and subjected to measurement of serum concentrations of 25(OH)D3 calcium,phosphorus and intact parathyroid hormone(iPTH).The relationship of 25 (OH) D3 level and other clinical biochemical indicators were analyzed.Results:The mean concentration 25 (OH) D3 was increased after 2 months of oral calciferol compared to pre-medication[(18.6±4.0) ng/mL vs.(20.0±6.0) ng/mL,P<0.05)].Although the serum phosphorus and iPTH levels were significantly decreased(P<0.001),yet serum Ca levels remained no significant change (P>0.05).No correlation was observed between 25(OH)D3 concentration and iPTH,calcium and phosphorus.Conclusion:25(OH)D3 density was increased in CKD patients after oral calciferol,and serum phosphorus and IPTH levels were significantly decreased when the serum Ca remains stable.

【Key words】calciterol;25-Dihydroxyvitamin D3;chronic kidney disease

張道友，男，主任醫師，教授，碩士生導師，(電子信箱)yjszhangdaoyou@sina.com,通信作者.