紅外導航鎖定型脛骨髓內釘治療復雜性脛腓骨骨折

朱勁松，謝加兵，王　強，宣華兵，汪正宇，楊　民，周茂生

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　創傷骨科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

紅外導航鎖定型脛骨髓內釘治療復雜性脛腓骨骨折

朱勁松，謝加兵，王強，宣華兵，汪正宇，楊民，周茂生

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院創傷骨科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討閉合復位經皮紅外導航鎖定型脛骨髓內釘治療脛腓骨復雜性骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2013年6月～2014年12月期間31例脛腓骨多段骨折病例，男19例，女12例；平均年齡(47.3±7.8)歲。AO分型B型16例，C型15例；開放性骨折6例，閉合性骨折25例。均采用閉合復位經皮紅外導航鎖定型脛骨髓內釘固定，并對術中透視、出血量、骨折愈合和膝踝關節功能等進行評價。結果：31例患者平均手術時間(48.27±8.25)min，平均術中出血(68.63±7.23)mL,平均隨訪(19.1±4.3)個月。術中遠端鎖孔一次性鎖定率為96.77%；均進行脛骨干角、脛骨上角、脛骨踝穴角和脛骨踝穴角測量，并進行術前、術后角度的比較，其術后角度基本在正常范圍之內，經配對t檢驗，術后較術前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.01)。術后6個月對膝踝關節進行Johner-Wruhs療效評定，其中優22例，良7例，可2例，優良率為93.54%。結論：紅外導航鎖定型脛骨髓內釘治療脛腓骨復雜性骨折臨床療效良好，手術操作簡單、創傷小、時間短、遠端鎖釘鎖定準確且術中透視少，是一種值得推廣的臨床內固定方法。

【關鍵詞】脛腓骨骨折；鎖定型脛骨髓內釘；紅外導航定位系統

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.016

隨著交通運輸業的發展，臨床脛腓骨骨折較為多見。既往常采用外固定支架、鋼板和髓內釘內固定技術進行治療。目前應用微創鋼板接骨技術和經皮髓內釘技術治療脛腓骨骨折已成為主流[1]，但鎖定鋼板仍解決不了骨折的穩定性問題，因而髓內釘治療逐漸成為金標準。為減少術中透視和治療脛腓骨骨折伴有脛骨遠、近段骨折而進行改進[2]，故產生了紅外導航鎖定型脛骨髓內釘。我們于2013年6月～2014年12月期間對31例脛腓骨多段骨折患者采用紅外導航鎖定型脛骨髓內釘進行內固定治療，現將其臨床療效報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組31例，男19例，女12例；年齡22 ～59歲，平均(47.3±7.8)歲。AO分型B型16例，C型15例；開放性骨折6例(Gustilo分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型3例)，閉合性骨折25例。31例均采用閉合復位經皮紅外導航交鎖髓內釘固定，閉合骨折在創傷后5～7 d手術，開放性骨折均延期手術，需先行跟骨牽引及消腫處理。31例均行X線等影像學檢查。

1.2內置物和器械META-NAIL系列脛骨髓內釘系統為帶螺紋交鎖髓內釘，兼具紅外導航系統，旨在成為術中圖像引導定位系統，是計算機輔助骨科手術工具。

1.3手術方法患者麻醉成功后行仰臥位。膝關節屈曲位，進行對抗牽引復位，取髕骨內側緣入路。利用通道進行組織分離至脛骨結節上方，插入導針，并確保導針位于脛骨正中。必要時通過輔助器械引導導針，尤其是多段骨折，大多需要通過“金手指”的遠端調節引導導針進入髓腔。C-臂機證實下，將導針插入至脛骨遠端骨骺部，依次擴髓，插入相關型號的髓內釘至遠端。置入髓內釘后確認其末端在脛骨平臺軟骨面下方約0.5～1 cm，其遠端在骺線下方即可。利用C-臂機透視觀察復位情況，如果復位欠佳，可以通過復位鉗或阻擋釘技術輔助復位，直至骨折斷端對位對線良好。取出導針，插入合適長度感應探針，另一端接入紅外導航系統的工作站中，調到同型號髓內釘。選擇安全目標鉆套，鉆套的另一端連接紅外導航設備，使鉆套對準髓內釘遠端的鎖釘孔。使紅外導航設備顯示器上的三個圓圈在一個同心圓內，鉆孔至脛骨遠端的雙側皮質，證明遠端鎖定的置入位置正確，再擰入鎖釘，依次鎖定。近端利用支架瞄準器逐一鎖定所需的鎖釘孔，如有骨折斷端分離，置入遠端鎖釘后，再置入近端的動力加壓孔螺釘，通過動力孔最多可實現7 mm的主動加壓作用，減小骨折端的分離。術中髓內釘需遵循長跨度、多方向螺釘鎖定的原則，并進行膝踝關節活動。

1.4術后處理患者術后均對股四頭肌進行等張和等長功能鍛煉、膝踝關節的主動和被動屈伸活動，并在無負重情況下逐漸進行站立訓練。術后1周、2個月、6個月、12個月及內固定去除后均進行影像學檢查；觀察脛腓骨的骨愈合情況和脛骨近端的變化。

2結果

2.1療效判定①根據術中情況、術后的隨訪、X線檢查等，觀察手術前后的脛骨上角、脛骨干角和脛骨踝穴角，并進行分析；②根據X線檢查和臨床癥狀的指標判定臨床愈合情況；③術中觀察出血量、遠端鎖釘一次性置入情況、透視情況、術后切口愈合情況和膝踝關節的Johner-Wruhs療效評定[3]，術后定期復查并隨訪膝踝關節功能恢復和骨折的愈合。

2.2結果本組31例手術時間30～70 min，平均(48.27±8.25)min；術中出血40～80 mL,平均(68.63±7.23)mL。本組所有病例無感染發生，均一期愈合。住院時間9～13 d，平均(11.0±1.1) d。術中遠端鎖定孔通過紅外導航系統定位一次性鎖定螺釘共30例，1例需要調整操作桿重新鎖定遠端鎖孔，其一次性鎖定率為96.77%；術后31例均獲隨訪，隨訪時間12～29個月，平均(19.1±4.3)個月。術后末次隨訪X線片示骨折對位對線佳，骨折均愈合，未出現髓內釘和鎖定釘異常現象(圖1)。骨折斷端均有骨小梁通過和骨痂生長，13～17周骨折基本上臨床愈合，平均(14.6±2.3)周。31例患者均進行脛骨干角、脛骨上角、脛骨踝穴角和脛骨踝穴角測量，并進行手術前后的角度比較。術后角度基本在正常范圍內，經配對t檢驗，術后較術前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表1。術后6個月對膝踝關節進行Johner-Wruhs 療效評定：優22例，良7例，可2例，優良率為93.54%。

表131例患者術中、術后的相關角度測量結果

測量方法術前術后d±sd配對t值P值脛骨干角/°64.01±6.4387.11±1.9323.09±6.7818.953<0.01脛骨上角/°69.39±7.5480.68±2.8911.29±8.467.435<0.01脛骨踝穴角(正位)/°107.74±4.7889.30±2.5218.43±5.1519.943<0.01脛骨踝穴角(側位)/°68.25±6.8781.60±1.7813.35±6.3511.711<0.01

注：術后患者上述角度均在正常范圍以內。

患者，男性，35歲，因車禍傷入院，診斷為左側脛腓骨多段粉碎性骨折。a術前左脛腓骨；b術后3月；c術后1年；d二次取釘術后。

圖1手術前后X線片

3討論

3.1手術入路的選擇脛腓骨骨折的髓內釘治療手術入路有髕骨前正中、內側緣和經髕骨入路。三者各有其優缺點：①經髕骨入路切口取髕骨上方入路，利用軟組織保護套管擴離組織，顯露關節腔，這是一個比較便捷的手術入路，但是該入路對關節軟骨面有著不同程度的損傷。有學者[4]認為其優點為便于骨折復位和髓內釘的置入，但是對關節軟骨的損傷不容忽視；②髕骨前正中入路切口于髕腱正前方，切開髕腱至脛骨結節上緣，它對髕腱具有一定的損傷。國內外學者[4-5]認為髕腱切開和剝離對膝關節伸膝裝置有一定的影響，術中保持膝關節屈曲位，置入髓內釘時髕骨存在阻擋；③髕骨內側緣入路，是沿著髕腱內側緣顯露至脛骨髁前緣。術中膝關節須處于屈曲80～90°和髕骨過度牽拉才能順利插入導針和髓內釘。有學者[6]認為其操作有一定的缺陷，髕骨和髕腱的遮擋，不利于導針和髓內釘的置入，而它的優點是不損傷關節面和髕腱韌帶，對膝關節的影響較前兩者有明顯優勢。本組病例均采用髕骨內側緣入路，其導針和髓內釘的置入過程確實存在著髕腱的遮擋，尤其是體型肥胖者更為明顯，術中牽拉極為不便，所以我們認為不同患者應采取不同的手術入路。

3.2遠端螺釘的置入髓內釘遠端鎖孔的鎖定方法有：①傳統的壓桿技術進行瞄準，經過遠端單側皮質孔探測髓內釘，旋轉L型壓桿至凹槽部，固定C型瞄準器后遠端鎖定，但該技術在體位變動或使用電鉆時會導致遠端鎖釘孔偏移，且需要C-型臂的透視證實；所以有學者[7]認為壓桿技術進行鎖定時反復操作幾率較高，且對脛骨遠端前緣帶來損傷；②磁力導航髓內釘首先在體外進行瞄準，然后在遠端進行鉆孔,改變了傳統髓內釘帶來的缺陷。但是周圍若有磁性物體的干擾會導致置釘失敗，故學者[8]認為磁力導航髓內釘較以往的傳統髓內釘具有明顯改善，減少術中透視率，但仍有一定的失敗率；③遠端紅外導航系統，即遠端定位系統。在開發時根據髓內釘的型號進行注冊生成同型號的髓內釘模塊，其實質是一個計算機輔助工具。通過髓內探針結合遠端紅外導航跟蹤器進行遠端鎖釘孔定位，再行遠端鎖定，操作便捷、簡單，不需要術前調試。本研究31例患者均采用該項技術，一次性鎖定率達96.77%，1例患者未能一次性鎖定，調整跟蹤器后，二次置釘成功。分析失敗原因：①早期應用對跟蹤器操作手感欠缺；②患者體型肥胖，跟蹤器與感應裝置的距離間隔較大。

3.3骨折閉合復位技巧簡單的脛腓骨骨折復位較易，但多段粉碎性骨折者術中閉合復位存在一定難度。有學者[2]通過術中牽引或外固定支架進行輔助復位，但支架手術操作不便，尤其是術中需膝關節屈曲位行導針置入，故可通過鉗夾法、克氏針操作桿技術和“金手指”等輔助器械進行：①如果伴有脛骨關節內骨折，先復位關節內骨折，行克氏針或螺釘臨時固定，同時要避免其阻擋導針和髓內釘的置入；其次通過髓內釘的遠近端鎖定螺釘來固定其骨折；再者輔助鎖定鋼板來固定，以提高骨折固定效果。②伴有骨折端中心點偏移的情況下，我們可以通過阻擋釘技術來進行調整，改變中心點的偏移而增加骨折斷端的接觸面積，促進骨折的愈合[9]。作者后期也通過該技術來改變骨折斷端的生物力學，提高骨折的愈合率，但本組病例未見骨不連或骨不愈合。作者通過研究發現應用閉合復位紅外導航鎖定型脛骨髓內釘內固定技術治療脛腓骨復雜性骨折，具有以下優點：①釘孔一次性鎖定準確率高，減少透視次數；②對初學操作者來說，其學習曲線明顯降低；③創傷小，尤其未增加對關節面和髕腱韌帶的再次損傷；④手術時間短，出血少，減少住院時間，降低了醫療費用，是一種值得推廣的臨床內固定方法。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0358-04

基金項目：安徽省衛生廳醫學科研課題(09C234；2010C065)；皖南醫學院重點培育基金項目(WK2014ZF14)

收稿日期：2016-02-24

作者簡介：朱勁松(1971-)，男，副主任醫師，(電話)13955315331，(電子信箱)daoyisheng@126.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 687.3A

Intramedullary nailing of complex tibial and fibular fractures by infrared tracking navigation positioning

ZHU Jingsong,XIE Jiabing,WANG Qiang,XUAN Huabing,WANG Zhengyu,YANG Min,ZHOU Maosheng

Department of Trama Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the clinical curative effect of intramedullary nailing of complex tibial and fibular fractures with percutaneous infrared tracking navigation positioning.Methods:Clinical data were retrospectively examined in 31 cases with complex bibial and fibular fractures treated in our department between June 2013 and December 2014.Nineteen were men and 12 women,with an average age of (47.3±7.8)years.By AO classification,16 cases were in type B,and 15 in type C.Six cases were open fractures and 25 closed fractures.All patients received intramedullary nailing device via percutaneous infrared tracking navigation positioning,and evaluation regarding the intra-operative fluoroscopy,volume of total blood loss in operation,fracture healing and recovery of the knee and ankle joint function after surgery.Results:Follow-up in the total 31 cases was (9.1 ±4.3)months.Average operative time was (48.27±8.25)min,and intraoperative blood loss was (68.63±7.23)mL.Successful intramedullary nailing of distal placement at one attempt was 99.77%.Measurement and comparison of the tibial angle as well as shaft angle of tibia and ankle before and after operation indicated that the angles were in normal range.Paired t-test showed that all patients were significantly improved after surgery(P<0.01).Assessment of the knee and ankle joint function 6 month after surgery by Johner-Wruhs scoring indicated excellent curative effect in 22 cases,good in 7 and fair in 2.The excellent rate was 93.54%.Conclusion:Itramedullary nailing of the complex tibial and fibular fractures with percutaneous infrared tracking navigation is worthy of wider clinical recommendation because of its better curative effect,easy performance,minimal invasion,shortened operative time,accurate positioning and lower X-ray exposure during the surgery.

【Key words】tibial fractures;locking intramedullary nail;infrared navigation positioning system