重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)在急診重癥監(jiān)護室中的應用

趙香萍, 趙文靜, 佟春雨, 程仁佳, 王　颯, 朱　爽

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部, 遼寧 沈陽, 110016)

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重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)在急診重癥監(jiān)護室中的應用

趙香萍, 趙文靜, 佟春雨, 程仁佳, 王颯, 朱爽

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部, 遼寧 沈陽, 110016)

摘要:目的探討重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)(ICIS)在急診重癥監(jiān)護室(EICU)中的應用效果。方法將本院急診醫(yī)學部重癥監(jiān)護室2014年8月—2015年1月收治的重癥患者366例設(shè)為對照組，2015年2月—2015年7月收治的重癥患者353例設(shè)為觀察組。對照組患者應用“軍衛(wèi)一號”，觀察組應用重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)，觀察比較2組病情記錄時間、觀察項維護時間、出入量維護時間、核對確認醫(yī)囑時間及病情記錄差錯率、觀察項維護差錯率、出入量維護差錯率和核對確認醫(yī)囑差錯率。結(jié)果觀察組護理記錄時間、核對確認醫(yī)囑時間、護理工作記錄差錯率及核對確認醫(yī)囑差錯率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論ICIS的應用提高了臨床工作效率，節(jié)省了護理記錄時間，降低了護理差錯率，明顯提高了臨床護理質(zhì)量和患者滿意度。

關(guān)鍵詞:重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng); 急診重癥監(jiān)護室; 護理差錯

急診重癥監(jiān)護病房(EICU)是對急危重癥患者進行集中監(jiān)護的特殊場所，以危及生命的急性重癥患者為服務對象，患者病情危重、復雜且變化較快，監(jiān)測項目多，重癥記錄內(nèi)容多，即時性強，對護理工作效率及質(zhì)量要求很高，故護理工作量大、任務重、壓力大[1-2]。EICU患者信息的即時采集已經(jīng)成為當今社會醫(yī)院信息化建設(shè)中特殊和重要的組成部分，重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)(ICIS)是將患者生命監(jiān)測信息集合的樞紐，利用計算機程序的功能，完成信息化患者資料整理、記錄的工具，可實現(xiàn)患者生命體征數(shù)據(jù)的自動采集、護理記錄單的自動生成，同時與醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學影響存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)、電子病歷系統(tǒng)(EMRS)等臨床應用系統(tǒng)無縫連接，實現(xiàn)重癥監(jiān)護病房的現(xiàn)代化、數(shù)字化、信息化[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)院信息化的進一步發(fā)展，ICIS已成為現(xiàn)代醫(yī)院運營的必要技術(shù)支撐，其目的是提高醫(yī)院管理水平和工作效率，提升醫(yī)護人員和患者滿意度。本科于2014年9月開始引進使用Mee Health 3.0 ICIS，并將收治的EICU重癥患者進行分組比較，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年8月—2015年1月本院EICU收治的重癥患者366例設(shè)為對照組，其中病危患者231例、病重患者135例。選取2015年2月—2015年7月收治的353例重癥患者設(shè)為觀察組，其中病危患者242例、病重患者111例。所有患者均符合三級甲等醫(yī)院EICU收治標準，APACHEⅡ評分均大于16分[4]。2組患者的疾病種類、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。對照組應用“軍衛(wèi)一號”，觀察組則應用重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)。

1.2構(gòu)建護理信息化體系

1.2.1構(gòu)建護理信息共享系統(tǒng)：“護士站”醫(yī)囑系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)部分，是住院患者各類信息的來源，也是信息化管理為臨床服務的集中體現(xiàn)，其將患者住院期間所有臨床醫(yī)療、護理信息通過計算機進行管理[5]。ICIS建立了與集成醫(yī)療終端即“軍字一號”系統(tǒng)信息共享的護士站系統(tǒng)，患者入院后，使用“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)采集患者基本信息，ICIS與集成醫(yī)療終端實現(xiàn)全部信息共享。

1.2.2構(gòu)建移動護理工作站：醫(yī)囑自EMRS系統(tǒng)下達，通過ICIS系統(tǒng)傳輸至“移動護理工作站”后，責任護士利用移動護理手持終端PDA直接核對患者腕帶信息后執(zhí)行醫(yī)囑，簡化了醫(yī)囑的人工轉(zhuǎn)抄、打印及發(fā)放的程序。患者體溫及床旁指尖血糖監(jiān)測等數(shù)值也可通過PDA直接輸入上傳至ICIS。

1.2.3構(gòu)建重癥監(jiān)護信息管理系統(tǒng)：ICIS以《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷書寫規(guī)范》為質(zhì)控要求[6], 預先維護重癥監(jiān)護護理記錄單模板，標準化記錄。責任護士利用移動護理信息系統(tǒng)進入單患者監(jiān)護系統(tǒng)，按照預先維護的模板錄入，即可標準地完成患者重癥護理記錄單。

1.2.4構(gòu)建臨床護理信息管理系統(tǒng)：ICIS引入臨床信息系統(tǒng)，將監(jiān)護設(shè)備上患者數(shù)據(jù)信息通過采集中心服務器采集并實時記錄臨床護理信息，如監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學監(jiān)測儀、特殊物理降溫儀等設(shè)備。護士可根據(jù)需求通過“采集間隔”和“采集次數(shù)”來限定采集頻率，完成患者生命體征數(shù)據(jù)定時定量自動采集。運用此系統(tǒng)，對醫(yī)囑屬性加以分類，護士進入患者出入量界面，輸入每小時輸注量，每小時進入患者體內(nèi)的液體量會自動保存、累積，完成患者出入量的統(tǒng)計[7]。

1.2.5構(gòu)建移動臨床護理評分系統(tǒng)：系統(tǒng)建立并完善了常用護理評分、評估系統(tǒng)。全部使用分值圈點確認形式自動計算評分值。該系統(tǒng)包含臨床上常用RASS評分、CAM-ICU評分、GCS評分、壓瘡、跌倒、墜床、導管滑脫等評分體系，能自動導出評分并通過不同形狀標記形成趨勢走向，通過直觀方式獲得護理指標信息。

1.3評價指標

觀察對比2組患者護士每24 h需要病情記錄時間、觀察項維護時間、出入量維護時間和核對確認醫(yī)囑時間以及病情記錄差錯率、觀察項維護差錯率、出入量維護差錯率和核對確認醫(yī)囑差錯率情況。

1.4統(tǒng)計學分析

2結(jié)果

觀察組每24 h病情記錄時間、觀察項維護時間、出入量維護時間及核對確認醫(yī)囑時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組每24 h病情記錄差錯率、觀察項維護差錯率、出入量維護差錯率及核對確認醫(yī)囑差錯率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3討論

完善重癥監(jiān)護信息，提升護理工作效率。傳統(tǒng)方式下，ICU護士需對患者的各項生命體征、檢

表1　使用ICIS前后每日護理記錄時間及執(zhí)行醫(yī)囑時間比較±s)　min

與對照組比較, *P<0.05。

表2　使用ICIS前后護理工作記錄及執(zhí)行醫(yī)囑差錯率比較±s)　%

與對照組比較, *P<0.05。

測項目、病情變化、護理措施等進行手工記錄，形成各種護理記錄單，占用了護士整個工作量的10%～15%，增加了護士工作強度，分散了對患者的注意力[8]，且內(nèi)容書寫存在字跡不同、手記筆描、反復涂改、記錄錯誤等人為錯誤，重復抄寫更是增加了護士繁重的記錄工作，單位時間內(nèi)工作量大，難以確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性。ICIS按照“以患者為中心、以臨床為基礎(chǔ)、以實用為目的、以服務為宗旨”的原則，通過患者監(jiān)護數(shù)據(jù)采集、存儲、展現(xiàn)、共享、自動集合生成重癥護理記錄單，經(jīng)實驗對比每24 h節(jié)省了護士書寫護理記錄單時間(2.03±0.15) h，降低了護理記錄單的差錯率，從而能夠使護士集中精力對患者實施護理、治療操作，且統(tǒng)一了護理記錄單的模式，使ICU數(shù)據(jù)實時快捷、準確集成、靈活共享，標準地完成患者重癥護理記錄單，實現(xiàn)了ICU護理工作的自動化、現(xiàn)代化[9]。

優(yōu)化護理工作流程，提高護理工作準確性。醫(yī)師同一時間下達多項醫(yī)囑，ICIS可通過無線網(wǎng)絡、移動護理信息系統(tǒng)和移動護理PDA做到信息的傳輸和共享。責任護士在患者床旁便可接收，并能及時、準確執(zhí)行多項醫(yī)囑，通過對不同屬性的醫(yī)囑，按照執(zhí)行時間和不同護理班次進行分割，形成具體的、細化的重癥護理醫(yī)囑，還節(jié)省了“紙質(zhì)版”醫(yī)囑單、護理單、執(zhí)行單發(fā)放時間，真正達到無紙化辦公的目的。由于ICU患者病情危重，大多意識不清，無法配合護士進行信息核對，且護士工作繁忙、醫(yī)囑多、操作重復性大，極易產(chǎn)生疲勞和厭倦感，從而造成慣性差錯式認知偏差。護理差錯不但會對患者造成不良后果，還可能延誤治療時間或造成醫(yī)療事故[10]。使用移動護理PDA在查對流程中，增加了掃描患者腕帶進行身份確認、床旁核對確認醫(yī)囑功能，由于腕帶信息的唯一性、準確性和錯誤用藥的自動報警功能，能及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，可保障護理安全[11]，統(tǒng)一了護理工作流程，確保了“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動的全面展開，實現(xiàn)了ICU護理工作的流程化。

規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行制度，規(guī)避護理風險。ICU患者通常需行嚴格控制液體量、強心、利尿及支持心功能治療，血管活性藥物應用多且用量要求精確無誤，以往手工記錄存在漏記、計算錯誤等現(xiàn)象，可導致液體入量不準確，尤其對危重患者病情評估出現(xiàn)偏差，會誤導醫(yī)護人員對患者病情的判斷。護士運用ICIS，只需對醫(yī)囑屬性進行分類，按照執(zhí)行時間根據(jù)不同班次進行分割，進入單患者醫(yī)囑界面，正確輸入液體每小時輸入患者的毫升數(shù)，每小時進入患者體內(nèi)的液體量會自動保存、累計，便于醫(yī)護人員隨時掌握患者的各種藥物及液體量，為觀察和分析患者病情提供了動態(tài)資料[12]。移動臨床護理評分系統(tǒng)，可對患者存在的危險因素進行提示性安全評估與記錄，在臨床工作中規(guī)避了護理不良事件的發(fā)生及不安全因素存在的風險，提高了護士對患者病情的掌握度，規(guī)范了對病情變化的判斷標準，實現(xiàn)了ICU護理工作的精確化[13]。

加強護理質(zhì)控力度，提升護理管理水平。ICIS預先維護重癥監(jiān)護護理記錄單模板，護士根據(jù)患者病情標準化采集、記錄，并將護理電子病歷永久保存，有助于臨床護理信息的全面性，同時也可作為醫(yī)療事故和糾紛處理中的法律依據(jù)和科研資料來源，有利于改善、跟進、探索護理方面的新領(lǐng)域[14]。護理組長通過ICIS每天只需查閱當日患者重癥監(jiān)護護理記錄單，便可了解到患者的病情、治療及護理過程。科室護理質(zhì)控小組通過此系統(tǒng)，可自動查閱患者醫(yī)囑信息，隨時監(jiān)控護士執(zhí)行醫(yī)囑及護理措施情況，及時發(fā)現(xiàn)存在的缺點與不足，并對存在的問題進行針對性改進，從而提高對護理工作情況的監(jiān)控力度以及對危重患者的監(jiān)護管理水平[15-16], 實現(xiàn)了ICU護理工作的信息化。

綜上所述，ICIS的運行與使用實現(xiàn)了ICU日常工作的“四統(tǒng)四化”，即統(tǒng)一模式、統(tǒng)一采集、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、精確化、流程化、自動化、信息化，提高了臨床工作效率，真正做到了“把時間還給護士，把護士還給患者”，為患者得到優(yōu)質(zhì)護理服務提供了時間保障，明顯提高了臨床護理質(zhì)量和患者滿意度，值得臨床推廣使用。

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收稿日期:2016-03-12

通信作者:趙文靜, E-mail: zhaowenjing009@163. com

中圖分類號:R 472.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-039-04

DOI:10.7619/jcmp.201614013

Application of intensive clinical information system in intensive care unit

ZHAO Xiangping, ZHAO Wenjing, TONG Chunyu,CHENG Renjia, WANG Sa, ZHU Shuang

(EmergencyofMedicinalDepartment,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang,Liaoning, 110016)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate application of intensive clinical information system(ICIS) in intensive care unit. MethodsA total of 366 ICU patients admitted from August 2014 to January 2015 were in control group and 353 patients from February 2015 to July 2015 were in observation group. The Military Health No 1 was used in the control group and ICIS was used in the observation group. Recording time, maintenance time of observation items, maintenance time in-out volume, prescription confirmation time, record error rate, maintenance error rate of observation item, maintenance error rate of in-out volume and prescription verification error rate were compared and observed. ResultsThe recording time, prescription confirmation time, record error rate and prescription verification error rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). ConclusionApplication of ICIS can improve clinical effectiveness, reduce the record time and healthcare error rate, and significantly increase the clinical healthcare and patients′satisfaction.

KEYWORDS:intensive clinical information system; emergency intensive care unit; nursing error