兒童嚴重過敏反應29例臨床分析

張 潮 姜 毅 陳志遠 宋顯相 朱 凱

兒童嚴重過敏反應29例臨床分析

張 潮 姜 毅 陳志遠 宋顯相 朱 凱

兒童；嚴重過敏反應；早期診斷；治療

世界變態反應組織（world allergy organization，WAO）將嚴重過敏反應定義為“一種嚴重的、威脅生命的、全身性或系統性的超敏反應”[1]。兒童嚴重過敏反應缺乏特異性的臨床診斷標準，延誤診斷是主要死亡原因。為更好地了解該病的臨床特點，認識早期診斷及治療重點，本文總結29例兒童嚴重過敏反應及治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月—2015年12月我院住院治療的嚴重過敏反應患兒29例，其中男18例，女11例，男女比例1.63：1；年齡小10個月～大11歲，＜12個月6例，～3歲10例，～6歲9例，～11歲4例?；純杭韧鶡o嚴重過敏反應史，亦無明確家族遺傳史。四季均有發病，無發病高峰季節。不同過敏反應與患兒性別、年齡無顯著相關。

1.2 診斷標準根據歐洲變態反應及臨床免疫學會（2009年）提出的兒童嚴重過敏反應指南的診斷標準[1]。

1.3 實驗室檢查過敏反應發生后5min內取肘靜脈血5mL，送檢乳酸（采用山東省科學院生物研究所生產的SBA-40E血糖-血乳酸生物傳感分析儀）、B型腦利鈉肽（采用干式免疫熒光定量法檢測，試劑盒由南寧基蛋生物科技股份有限公司提供）、血常規（采用邁瑞BC-5500全自動五分類血液細胞分析儀）等。

1.4 調查方法采用回顧性調查方法，對29例嚴重過敏反應患兒的臨床表現及實驗室檢查資料進行總結及分析。

1.5 統計學方法使用SPSS18.0軟件。定性資料用率表示，組間比較采用Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 臨床表現29例嚴重過敏反應患兒中，醫源性（主要為青霉素及頭孢霉素）和食源性（主要蛋白類、芒果、堅果等）嚴重過敏反應發病率相似。主要臨床表現有皮膚風團疹、瘙癢28例，口唇及眼瞼腫脹、潮紅25例，低血壓15例，毛細血管再充盈時間延長14例，呼吸困難14例，兩肺哮鳴音12例，經皮血氧飽和度測定＜90%12例，嘔吐7例，腹痛4例。其中發生多系統損害者12例。10min內發生嚴重過敏反應者以醫源性居多，而20min以上發生者以食源性居多，10～20min內發生者醫源性和食源性相似。見表1。

表1 29例嚴重過敏反應于暴露變應原后發生時間及病例分布[例（%）]

表2 29例兒童嚴重過敏反應臨床表現[例（%）]

2.2 嚴重過敏反應不同臨床表現分布提示嚴重過敏反應以皮膚或黏膜受累和口唇及眼瞼腫脹、潮紅表現最多，低血壓和毛細血管再充盈時間延遲＞3s次之，少數可表現為呼吸困難，吸氣性凹陷和肺部哮鳴音等。見表2。

2.3 實驗室檢查嚴重過敏反應以血乳酸升高和B型腦利鈉肽升高最為明顯，而外周血白細胞和中性粒細胞增高次之。（1）血乳酸升高（＞2mmol/L）占75%（22/29）；（2）B型腦利鈉肽升高（＞1 900pg/mL）占68%（20/29）；（3）外周血白細胞升高（＞10.0×109/L）占51%（15/29）；（4）外周血中性粒細胞升高（＞7.0×109/L）占37%（11/29）。

2.4 治療和隨訪29例患兒確診后，根據2014年歐洲變態反應與臨床免疫學會發布的嚴重過敏反應指南，立即于大腿中外側肌注腎上腺素，同時輔以生理鹽水擴容，多巴胺或去甲腎上腺素等血管活性藥物升壓，糖皮質激素抗過敏，吸入腎上腺素、β2受體激動劑減輕支氣管痙攣，高流量給氧等治療。11例患兒10min內血壓回升至正常范圍、毛細血管再充盈時間＜3s；10例10min內呼吸開始平穩、聽診兩肺哮鳴音消失，經皮血氧飽和度復測＞95%；7例嘔吐，4例腹痛癥狀緩解；其余4例低血壓和呼吸困難患兒肌注第二劑腎上腺素20min內癥狀得到控制。所有病例未發現嚴重不良反應，部分病例僅出現短暫的不適癥狀，如四肢抖動（16/29）、面色蒼白（14/29）、輕度頭痛（4/29）、惡心（1/29）。呼吸系統受累者監護6～8h，循環系統不穩定者監護12～24h，離院時進行宣教并給于糖皮質激素和抗組胺藥物3天劑量，均未出現雙相和遲發反應。29例患兒全部搶救成功，無死亡病例。

3 討論

嚴重過敏反應屬于臨床急危重癥，食物和藥物是最常見與年齡差異相關的過敏性反應的激發因素。其中，食物是兒童嚴重過敏反應最主要的原因。本文發生嚴重過敏反應中食源性過敏占51.7%，且均在進食后30min內發生；靜注醫源性變應原是發生嚴重過敏反應另一主要原因，且大部分在10min之內發生，提示口服醫源性或食源性變應原亦發生嚴重過敏反應，但相對發生時間較靜注醫源性變應原長。由于兒童嚴重過敏反應進展迅速且有潛在致死性，病情嚴重程度難以預料，早期診斷非常重要。然而，至今國內尚缺乏統一而又分級清晰的兒童嚴重過敏反應診斷標準，不可避免地會導致臨床過度用藥或遺漏部分隱匿病例。

皮膚黏膜癥狀是過敏反應的最常見癥狀。湯蕊等[2]研究顯示,嚴重過敏反應患者中，73.8%發作時有皮膚表現，主要表現為皮疹、瘙癢、風團、紅腫等。本組資料中皮膚風團疹、瘙癢患兒占96%，口唇及眼瞼腫脹、潮紅患兒占86%，與文獻基本一致。因此，急性起?。〝捣昼娭翑敌r），有皮膚、黏膜或兩者受累患兒應警惕發生嚴重過敏反應可能，對疑似病例應早期詢問過敏史、暴露于變應原史，同時監測血壓、經皮血氧飽和度、呼吸系統狀況等。

心血管系統和呼吸系統受累提示嚴重過敏反應。本文中動脈血壓降低患兒占51%，毛細血管再充盈時間延長＞3s、呼吸困難患兒占48%，兩肺哮鳴音、經皮血氧飽和度測定＜90%患兒占41%。馬翔等[3]研究顯示，嚴重過敏反應呼吸系統受累占58.0%，心血管系統92.8%，其呼吸系統受累與本研究相似，但心血管系統受累本研究偏低，可能與馬翔等主要研究對象為藥源性過敏有關。當過敏病例出現快速進展的危及生命的心血管系統和(或)呼吸系統受累癥狀，應立即想到嚴重過敏反應可能。

邱雙鳳等[4]報道注射脂溶性維生素致嚴重過敏反應，首先表現為腹痛伴嘔吐，提示嚴重過敏反應可僅表現為胃腸道癥狀。本組病例中，嘔吐患兒占24%、腹痛患兒占13%，提示嚴重過敏反應以胃腸道癥狀作為臨床表現的病例不在少數，尤其以突發持續性的嚴重腹絞痛、伴嘔吐和（或）腹瀉為表現的過敏反應患兒，需引起重視。

嚴重過敏反應主要依靠詢問暴露變應原及臨床表現，但缺乏特異性實驗室檢查。本組資料顯示，29例嚴重過敏反應急性期中22例血乳酸升高、20例B型腦利鈉肽升高，提示血乳酸和B型腦利鈉肽對早期診斷有較高的價值；15例外周血白細胞計數和11例中性粒細胞升高，提示上述指標有一定的早期診斷價值。

嚴重過敏反應常表現為多系統受累，不積極治療常可危及生命,首選治療藥物是腎上腺素，可顯著降低死亡率[2]。對于兒童腎上腺素沒有絕對禁忌證，但患有肥厚型梗阻性心肌病的兒童存在心動過速的危險，故兒科醫生在使用腎上腺素時應權衡利弊。臨床研究[5]表明,皮下注射腎上腺素相較于肌肉注射吸收延遲。據國外研究[6]證實，股外側肌注射相較于三角肌更有助于腎上腺素的吸收。因此，推薦股外側?。ù笸韧鈧龋┘∪庾⑸淠I上腺素為最佳方式，劑量為1：1000腎上腺素0.01mL/kg，單次最大劑量為0.5mL[7]，每隔10min可以重復此劑量給藥，直到患兒的狀況穩定。如果兩次肌注腎上腺素無效或有循環衰竭，需考慮靜脈泵注腎上腺素，劑量為0.1～1μg/kg/min。然而靜脈內注射足量的腎上腺素可導致致命性的高血壓、心肌缺血和心律失常。因此，給予靜脈腎上腺素時應持續心電監護，脈搏血氧飽和度和動態血壓監測。如果無法建立靜脈通道，需考慮骨髓腔內注射。

綜上所述，食物和藥物是最常見的過敏性反應的激發因素。當出現心血管系統和（或）呼吸系統癥狀時，對嚴重過敏反應具有早期診斷價值。部分出現持續性的嚴重腹絞痛時需警惕嚴重過敏反應可能。密切觀察實驗室指標有助于提高嚴重過敏反應早期診斷率。當出現嚴重過敏反應時，首選股外側肌（大腿外側）肌肉注射腎上腺素。

［1］Muraro A，Roberts G，Clark A，et al.兒童嚴重過敏反應的處理：歐洲變態反應學及臨床免疫學會指南［J］.中華臨床免疫和變態反應雜志，2009，3（1）：68-77.

［2］湯蕊，陳適，刁穎，等.42例住院患者嚴重過敏反應臨床特點［J］.中華臨床免疫和變態反應雜志，2015，9（4）：278-282.

［3］馬翔，李瀟瀟，劉維，等.藥源性過敏性休克和嚴重過敏樣反應報告分析［J］.中國臨床藥理學雜志，2015，31（19）：1964-1967.

［4］邱雙鳳，張方向，祁兢晶.注射用脂溶性維生素致嚴重過敏反應2例［J］.兒科藥學雜志，2015，21（4）：1-2.

［5］Simons FE，Roberts JR，Gu X，et al.Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis［J］.Journal of Allergy and Clinical Immunology，1998，101（1）：33-37.

［6］Simons FE，Gu X，Simons KJ.Epinephrine absorption in adults：intramuscular versus subcutaneous injection［J］. Journal of Allergy and Clinical Immunology，2001，108（5）：871-873.

［7］Muraro A，Roberts G，Worm M，et al.Anaphylaxis：guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology［J］.Allergy，2014，69（8）：1026-1045.

（收稿：2016-02-03修回：2016-06-30）

浙江省溫州市中西醫結合醫院兒童重癥監護室（溫州325000）

姜毅，Tel：13566255530；E-mail：jiangyi004@yeah.net