烏司他丁聯合胸腺肽α1對多發傷早期患者免疫調理作用

胡凱倫 李玉平 馮仙菊 朱海勇

烏司他丁聯合胸腺肽α1對多發傷早期患者免疫調理作用

胡凱倫1李玉平2馮仙菊1朱海勇2

烏司他丁；胸腺肽α1；多發傷；多器官功能障礙綜合征；免疫調理

多發傷是指單一致傷因子打擊下機體同時或相繼發生的兩個或兩個以上解剖部位的損傷，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。早期多因休克、大出血、心搏呼吸驟停而死亡，晚期往往發生嚴重并發癥如重癥感染、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）甚至多器官功能衰竭而死亡，是目前急診醫學研究的熱點之一[1]。我院急診ICU選用烏司他丁聯合胸腺肽α1對多發傷早期患者進行免疫調理治療，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2012年9月—2013年7月我院急診ICU收住的多發傷患者60例，其中車禍傷40例，高處墜落傷9例，重物砸傷6例，擠壓傷5例。顱腦為主23例，骨折為主18例，胸部外傷為主11例，腹部閉合性損傷為主8例。隨機分為觀察組32例，男18例，女14例，年齡18～85歲，平均（45.4± 13.5）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分平均（21.2±6.1）分；對照組28例，男15例，女13例，年齡16～82歲，平均（42.9±11.8）歲；APACHEⅡ評分平均（20.7±4.5）分。兩組患者性別、年齡、病情病種等經統計學處理，均無顯著性差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 入組標準符合下列條件：（1）符合多發傷診斷標準[2]；（2）ISS評分均＞16分；（3）傷后直接送我院搶救，生存期＞1周；（4）傷前健康，無肝炎、自身免疫性疾病或慢性炎癥等病史。

2 治療方法

所有病例治療原則相同，即常規治療原發創傷、抗休克、抗感染、補液、營養支持、器官功能支持等相同。觀察組自入院后當天給予烏司他丁20萬U加入生理鹽水100mL靜脈滴注，每8h 1次，胸腺肽α11.6mg皮下注射，每12h 1次，連用7天；對照組不用烏司他丁及胸腺肽α1。

觀察指標：分別觀察兩組患者治療前后APACHEⅡ評分；采用酶聯免疫吸附測定法，檢測兩組患者治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，采用流式細胞術檢測外周血CD14+單核細胞人白細胞抗原DR（HLA-DR/CD14+）表達率。患者在ICU住院天數、MODS發生率、院內感染率和28天病死率。

統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s） 表示，采用t檢驗，百分率采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組患者血清TNF-α、IL-6水平和APACHEⅡ評分比較兩組患者治療前血清TNF-α和IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。兩組患者血清TNF-α及IL-6水平治療后較治療前均下降（P均＜0.01）；治療后觀察組與對照組比較，TNF-α和IL-6水平均下降（P＜0.01或P＜0.05）。兩組患者治療前APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療7天后兩組APACHEⅡ均顯著下降（P均＜0.01），治療7天后觀察組APACHEⅡ較對照組下降更加顯著（P＜0.05）。見表1。

3.2 兩組患者單核細胞HLA-DR/CD14+表達率比較治療前兩組HLA-DR/CD14+表達率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療7天后治療組HLA-DR/ CD14+表達率明顯增加，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01），與對照組治療后比較，差異亦有統計學意義（P＜0.01），對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3.3 兩組患者ICU住院天數、MODS發生率、院內感染率、28天病死率比較兩組患者ICU住院天數、MODS發生率、院內感染發生率比較，觀察組均低于對照組（P均＜0.05）；兩組28天病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者血清TNF-α、IL-6水平及APACHEⅡ評分比較（x±s）

）

表2 兩組患者單核細胞HLA-DR/CD14+表達率比較（%，x±s

表3 兩組患者ICU住院天數、MODS發生率、院內感染率、28天病死率比較（%，x±s）

4 討論

多發傷患者病情重，傷情復雜，變化快，早期易發生休克，造成微循環障礙、組織缺血缺氧。這些因素一方面刺激機體炎性細胞，使之過度釋放各種炎癥介質，如TNF-α、IL-1α、IL-6、IL-8等，出現失控性全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），后者是MODS的最主要的病理學基礎和形成的根本原因[3]。另一方面，導致機體抗感染的免疫防御功能受到抑制。研究表明，嚴重創傷患者在治療后期由于感染并發膿毒癥而導致的患者死亡率高達70%～80%，成為創傷治療后期患者死亡的主要原因[4]。感染的發生發展與機體免疫功能有關，因此，嚴重多發傷傷后機體的免疫功能的抑制越來越受到人們的重視[5]。創傷早期炎癥階段發生的“細胞因子風暴”被認為是造成創傷后免疫抑制的主要原因，尤其是T細胞介導的免疫功能受到顯著抑制。淋巴細胞凋亡增加，降低了機體上調特異性免疫反應的能力，T細胞亞群發生變化，造成免疫功能低下。這種免疫功能的雙向改變，給臨床治療帶來了很大困難[6]。有效的免疫調整治療被認為是最終取得治療突破的根本途徑。因此，免疫加強和抗炎治療并舉成為嚴重創傷早期治療中的重要環節。

嚴重創傷早期，機體TNF-α、IL-lα、IL-6、IL-8等細胞因子合成和釋放增加，并可誘發炎癥反應的級聯放大作用，對機體造成進一步損害。TNF-α是SIRS中導致炎癥介質級聯反應的始發因子[7]。IL-6作為二級炎性介質的重要成分，具有多種生物活性，可誘導多種急性期蛋白的合成與分泌，促進炎癥進展[8]，因此本研究選擇TNF-α和IL-6作為觀察指標。近年研究表明，嚴重創傷后機體易出現免疫功能紊亂與失調，尤其是T細胞介導的細胞免疫功能受到顯著抑制。CD14+單核細胞HLA-DR是單核吞噬細胞表面的抗原表達，功能是把經單核吞噬細胞吞噬并處理后的抗原提呈給T輔助細胞，激活包括T細胞、B細胞和吞噬細胞在內的所有免疫細胞，所以CD14+單核細胞HLA-DR表達的水平可以直接反映免疫功能的狀態[9]，故本研究選擇HLA-DR/CD14+表達率作為機體免疫功能的觀察指標。

烏司他丁是廣譜蛋白酶抑制劑，有抑制多種蛋白、糖和脂類的水解酶活性，抑制炎癥遞質的過度釋放，促進特異性免疫功能恢復[10]。胸腺肽α1能促進淋巴細胞分化成熟和單核細胞抗原遞呈，還能直接抑制天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶（caspase），抗淋巴細胞凋亡，從而對T細胞和整個免疫系統均有增強作用[11]。

本研究顯示，治療7天后兩組患者APACHEⅡ評分均較治療前下降（P均＜0.01），觀察組較對照組改善更為明顯（P＜0.05）；治療后觀察組血清TNF-α、IL-6水平低于對照組（P＜0.01）；觀察組HLA-DR/CD14+表達率在治療后第7天較治療前明顯上升（P＜0.01），與對照組治療7天后比較，亦有明顯上升（P＜0.01）；觀察組ICU住院天數、MODS發生率、院內感染發生率均顯著低于對照組（P均＜0.05）。綜上所述，早期應用烏司他丁聯合胸腺肽α1治療能夠改善多發傷患者的免疫狀態，修復促炎/抗炎失衡，降低APACHEⅡ評分，縮短ICU住院時間，減低MODS及院內感染發生率，療效肯定。

［1］王一鏜，劉中民.外科危重病學［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2007：569.

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［3］Park KH，Lee KH，Kim H，et al.The anti-inflammatory effects of ulinastatin in trauma patients with hemorrhagic shock［J］.J Korean med Sci，2010，25（1）：128-134.

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［5］Monserrat J，de Pablo R，Reyes E，et al.Clinical relevance of the severe abnormalities of the T cell compartment in septic shock patients［J］.Crit Care，2009，13（1）：248.

［6］王正國.創傷基礎研究進展［J］.中華創傷雜志，2005，21（1）：6-10.

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［11］高渝峰.烏司他丁聯合胸腺肽α1對多器官功能障礙綜合征患者免疫調理作用的臨床評價［J］.中華危重癥醫學雜志（電子版），2011，4（3）：19-23.

（收稿：2016-06-24修回：2016-08-18）

1浙江省臺州醫院急診科（臺州317000）；2浙江省臺州市中心醫院急診科（臺州318000）

胡凱倫，Tel：15267601001；E-mail：hkl@enzemed.com