中藥周期療法聯合針灸治療腎虛型卵巢儲備功能下降不孕癥臨床觀察

張麗霞 何 健

中藥周期療法聯合針灸治療腎虛型卵巢儲備功能下降不孕癥臨床觀察

張麗霞 何 健

不孕癥；腎虛型；卵巢儲備功能；中藥周期療法；針灸

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內存留的可募集卵泡數量減少，卵巢產生卵子能力減弱，卵泡質量下降，導致女性生育能力下降及性激素的缺乏造成不孕。據報道約10%的不孕婦女罹患卵巢儲備功能降低。隨著社會經濟、文化、生活環境、工作壓力等的改變，DOR的發病率有逐年上升趨勢，從而影響DOR女性的生殖健康和家庭生活質量。近年來，筆者采用中藥周期療法聯合針灸治療腎虛型卵巢儲備功能不足不孕癥患者，取得較好療效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年1月—2016年3月符合納入與排除標準的就診于浙江省溫州市中西醫結合醫院中醫婦科的不孕癥患者46例，采用隨機數字表將患者分為治療組23例，～30歲5例，～35歲8例，～40歲10例，平均年齡（33.48±5.22）歲；原發性不孕8例，繼發性不孕15例，不孕病程1～5年，平均（2.78± 1.41）年。對照組23例，～30歲4例，～35歲8例，～40歲11例，平均年齡（33.30±5.51）歲；不孕病程1～6年，平均（2.47±1.44）年；原發性不孕10例，繼發性不孕13例；兩組患者年齡、病程、不孕類型、治療前血清FSH、LH、E2值等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前血清FSH、LH、E2值比較（x±s）

1.2 診斷標準西醫診斷參照《實用婦科內分泌學》[1]《婦產科學》[2]等擬定：（1）年齡20～40歲，有規律的性生活，同居一年及以上未采取避孕措施未能受孕者；（2）血清基礎性激素，10m IU/mL＜血清基礎FSH＜40m IU/mL，或血清基礎FSH/血清基礎LH＞3.6，或血清基礎E2＞293.6pmol/L（80pg/mL），三項中具備其中一項即可（在月經周期的第2～5天上午9點左右空腹檢測血清基礎性激素，若閉經或月經稀發者，排除妊娠后，B超提示內膜＜5mm，雙側卵巢均無1cm以上的卵泡發育，可視為基礎狀態行血清基礎性激素檢測）；（3）月經稀發，月經量少，閉經；（4）伴或不伴有圍絕經期癥狀，如面色潮紅、烘熱汗出，性情煩躁，失眠，性欲減退等。診斷必須符合（1）～（2）的條件，（3）～（4）中的內容符合其中一項即可。中醫辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]、《中醫婦科學》[4]標準，主癥：月經后期、經色暗，經質稀薄、月經量少，甚至閉經；次癥：（1）腰酸膝軟；（2）頭暈、耳鳴或耳聾，失眠健忘；（3）性欲減退；舌脈：舌淡暗苔薄白，脈沉細尺弱；具備主癥，次癥具備1項以上，結合舌脈即可辨證為腎虛證。

1.3 納入與排除標準納入標準：（1）符合西醫診斷標準及中醫辯證標準者；（2）年齡：≥20歲，≤40歲；（3）3個月內未合并使用激素類藥物治療者；（4）男方生育能力正常，排除輸卵管、免疫等因素導致的不孕；（5）患者愿意參加本研究并能積極配合，完成臨床觀察者。排除標準：（1）年齡＜20和＞40歲者；（2）3個月內應用性激素類藥物治療者；（3）雙側卵巢或單側卵巢切除引起的卵巢儲備功能減退；（4）合并有生殖器官器質性病變者；（5）合并心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者；（6）精神病患者；（7）未按規定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組采用中藥周期療法聯合針灸治療。月經周期正常者以月經周期的四個階段分期，月經稀發或者閉經者用藥時結合B超（內膜以及卵泡發育情況），若停經3個月以上，B超提示內膜＜5mm，雙側卵巢均無1cm以上的卵泡發育，即可行中藥周期療法聯合針灸治療；若內膜＞5mm，則予以地屈孕酮片（10mg，1天2次，口服）轉化內膜，促月經來潮。（1）中藥周期療法：月經期以補腎養血，活血通經為主，以《醫宗金鑒》桃紅四物湯加減：桃仁10g，紅花6g，當歸9g，川芎10g，炒白芍15g，香附9g，益母草30g，熟地15g，牛膝20g（月經來潮第一天開始服用，經凈后停服）。經后期以滋腎填精，滋陰養血為主，用《傅青主女科》養精種玉湯加減：熟地黃、炒白芍各15g，當歸12g，山茱萸10g，山藥20g，菟絲子、枸杞子、女貞子、續斷各15g（自月經結束第一天開始服用，至出現錦絲帶下后停服）。經間期以溫腎益精通絡為主，用《攝生眾妙方》五子衍宗丸加味：菟絲子、枸杞子、車前子、覆盆子各15g，五味子5g，當歸12g，白芍15g，山藥、丹參各30g，巴戟天12g，香附10g，路路通、急性子各15g（出現錦絲狀帶下之后開始服用，結合B超提示排卵后停服）。經前期以補腎調沖益精為主，用馬大正《婦科用藥400品歷驗心得》固沖湯：菟絲子、枸杞子、覆盆子各15g，巴戟天、淫羊藿各12g，鹿角霜10g，旱蓮草、女貞子、續斷、杜仲各15g（B超提示排卵后開始服用至月經來潮停服）。以上中藥用清水1200mL浸泡30min，濃煎1h至200mL左右濾出；再煎加水1000mL，濃煎至200mL左右，早晚分服。（2）針灸治療：于經后期開始針刺，主穴：腎俞穴、足三里、三陰交、關元、中極、大赫穴、氣海、歸來；配穴：經后期加太溪；經間期加太沖；經前期加命門；經期停針刺。操作方法：以規格為30號1.5～2.0寸毫針，局部常規消毒，常規針刺深度，各穴位平補平瀉法，得氣后留針30min，隔天1次。療程6個月。

2.2 對照組應用補佳樂聯合地屈孕酮片行人工周期治療，服用方法與劑量：補佳樂1次1mg，1天1次，于晚餐后2h口服，需連續服用21天，于月經周期第11天開始B超監測內膜，卵泡發育，如有卵泡發育并排卵者于排卵后加服地屈孕酮片10mg，1天2次，若未見卵泡發育者，于服用補佳樂片第11天加服地屈孕酮片10mg，1天2次。停藥后如果出現月經來潮，于行經第5天開始重復使用；若未出現月經來潮，則在停藥后7天繼續依從上述用藥方案服用，若停經3個月以上，B超提示內膜＜5mm，雙側卵巢均無1cm以上的卵泡發育，即按上訴方案進行；若內膜＞5mm，則予以地屈孕酮片轉化內膜，并根據有無撤退性出血分別按上訴方案進行。療程6個月。

觀察指標：所有患者治療期間，月經周期第11天開始B超監測內膜、卵泡發育，如有優勢卵泡予以指導患者同房，排卵后10天予以查血HCG明確有無妊娠，并均結合患者癥狀（有無出血、腹痛等）分別于孕35～50天之間行B超明確宮內外孕以及胚胎發育，并追蹤隨訪至孕3個月。

統計學方法：應用SPSS19.0軟件進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s） 表示，采用t檢驗。

3 治療結果

3.1 療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》以及《二步補腎法中藥治療卵巢儲備功能下降不孕癥短期療效觀察》[5]等擬定：治愈：妊娠并持續妊娠3個月以上。

3.2 結果治療組23例中妊娠10例，其中治療2個月妊娠1例，3個月1例，4個月2例，5個月3例，6個月3例；隨訪3個月流產4例，妊娠3個月以上6例，無宮外孕者；23例中排卵19例，無排卵4例；治愈率26.1%，對照組23例中妊娠6例，其中治療3個月1例，4個月1例，5個月2例，6個月2例；隨訪3個月流產3例，妊娠3個月以上3例，無宮外孕者；23例中排卵17例，無排卵6例；治愈率13.0%。兩組比較，治療組治愈率優于對照組（P＜0.05）。

4 討論

研究發現，卵巢儲備功能下降與卵巢早衰有著密切的關系，有研究顯示，從卵巢儲備功能下降到卵巢功能衰竭閉經大約需要1～6年[6]。

現代醫學認為，卵巢儲備功能下降的病因主要與遺傳學因素、免疫因素、酶缺陷、原始卵泡儲備過少、醫源性因素等有關[7]。目前對卵巢儲備功能下降的不孕患者主要采用激素替代治療、促排卵治療、輔助生殖技術等。激素替代治療在改善患者排卵功能、降低FSH水平方面行之有效。但采用激素替代治療由于對子代安全性考慮以及長期激素替代治療對患者安全性風險仍然存在著爭議，且停藥后易復發。而誘發排卵以及輔助生殖技術因DOR患者卵巢內可用卵泡數目下降、卵子質量下降導致妊娠率下降，自然流產率增加，且費用昂貴、患者承受的痛苦以及壓力大。

根據DOR的臨床表現，屬中醫“月經過少”、“月經后期”、“經水早斷”、“閉經”、“不孕癥”等范疇。月經產生過程中，隨著陰陽氣血的消長變化，形成一個有節律的月經周期。且根據陰陽在月經周期中的變化將月經周期分為四期，即經后期血?？仗?，以陰長為主，陽中有陰；經間期陰長至重，重陰轉陽；經前期陽長為主，陽中有陰，陽氣漸旺；行經期陽長至重，在陽氣的轉化下推動經血下行，陽氣下泄，重陽轉陰[4]。故根據月經周期的變化，故筆者采用中藥周期療法聯合針灸治療DOR。月經期以補腎養血，活血通經為主，以桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花、當歸、川芎、香附、益母草活血理氣化瘀，牛膝引經下行，且兮熟地、白芍補肝腎。經后期以滋腎養陰，使腎氣盛，沖脈充，下注胞宮，胞宮藏精血則不瀉，為卵泡生長、發育，奠定物質基礎，促進卵泡成熟，方以養精種玉湯加減為主，養精種玉湯是《傅青主女科》治療腎虧血虛，身體瘦弱，久不受孕之方。在養精種玉湯的基礎上加入山藥、菟絲子、枸杞子、女貞子、續斷補腎填精，促卵泡生長，且當歸、續斷有活血之功效，為經間期準備良好的物質基礎。經間期調和腎中陰陽、活血通絡為主，促進排卵，在五子衍宗丸基礎上加入山藥、巴戟天調和腎中陰陽，當歸、白芍、丹參、路路通、香附、急性子養血活血通絡促進卵泡排出；經后期選用固沖湯，全方補益肝腎，調節腎中陰陽、補腎活血助孕，為胚胎種植營造良好的環境。選方用藥結合月經周期的生理變化，并將補腎的治則貫穿始末。輔以針刺腎俞穴、足三里、三陰交、關元、中極、大赫穴、氣海、歸來、腎俞穴補腎氣、滋腎陰，足三里健脾，三陰交補腎健脾調肝，中極、關元、歸來、氣海、大赫補腎活血益氣。經后期加太溪補益肝腎，促進卵泡發育；經間期取太沖加強行氣之力，促進排卵排出；經前期加命門補腎，調和氣血陰陽；共奏補益肝、脾、腎，益氣生血，調和沖任。研究[8]表明，針灸能激活腦內多巴胺系統，調整腦-垂體-卵巢的自身功能，使生殖內分泌恢復到正常生理的動態平衡。

［1］于傳鑫，李誦弦.實用婦科內分泌學［M］.第2版.上海：復旦大學出版社，2004：100.

［2］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.第8版.北京人民衛生出版社，2013：354.

［3］國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指南原則［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：239-243.

［4］張玉珍.普通高等教育"十一五"國家級規劃教材中醫婦科學［M］.第2版.北京：中國中醫藥出版社，2007.

［5］張旭賓，孫靖若，林秀峰，等.二步補腎法中藥治療卵巢儲備功能下降不孕癥短期療效觀察［J］.新中醫，2013，45（10）：70-71.

［6］韓玉芬，程淑蕊，敬文娜，等.卵巢儲備功能下降的預測及治療［J］.中國計劃生育學雜志，2007，15（2）：117.

［7］張亞男.卵巢儲備功能下降的現代醫學研究進展［J］.牡丹江醫學院學報，2013，34（4），115-118.

［8］張迎春，李芳園，李蘭榮，等.針藥對卵巢儲備功能影響的臨床研究［J］.四川中醫，2010，28（12）：103-104.

（收稿：2016-06-23修回：2016-08-07）

浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院中醫婦科（張麗霞）、針灸推拿科（何?。刂?25000）

張麗霞，Tel-0577-88057050；E-mail：1294654187@qq.com