RT3D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)右室流出道間隔部和心尖部起搏患者的左室收縮功能

胡文澤 楊明 韓凌 陳欣 陳萍 孫曉勤

RT3D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)右室流出道間隔部和心尖部起搏患者的左室收縮功能

胡文澤 楊明 韓凌 陳欣 陳萍 孫曉勤

目的 探討實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤成像（RT3D-STI）技術(shù)評(píng)價(jià)右室流出道間隔部和心尖部起搏患者的左室收縮功能變化的價(jià)值。方法 ＞60歲植入永久起搏器患者52例，隨機(jī)分為2組，右室流出道間隔部（RVOT）起搏組28例和心尖部（RVA）起搏組24例，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖采取心尖全容積成像測(cè)量術(shù)前與術(shù)后射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；RT3D-STI測(cè)量術(shù)前與術(shù)后左室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（GLS）、整體軸向應(yīng)變（GCS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）及整體面積應(yīng)變（GAS）。結(jié)果 RVA組患者的LVEF術(shù)后與術(shù)前及術(shù)后RVOT組比較降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而RT3D-STI測(cè)量的GLS、GCS、GRS、GAS指標(biāo)RVA組患者術(shù)后與術(shù)前及與術(shù)后RVOT組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 3D-STI能夠無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)右室流出道間隔部和心尖部起搏患者的左室收縮功能。

實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤成像 右室流出道間隔部 右室心尖部 左室收縮功能

實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（3D-STI）能夠在三維空間內(nèi)通過(guò)連續(xù)追蹤不同幀心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡，計(jì)算心肌運(yùn)動(dòng)的速度及形變，從而評(píng)價(jià)心肌的收縮功能。目前永久起搏器植入術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，理論上右室流出道間隔部起搏較右室心尖部起搏更符合生理，更不易影響血流動(dòng)力學(xué)，但Giulia D等［1］對(duì)59例起搏器植入患者隨訪觀察并未提示右室流出道起搏改善心功能。本文探討RT3D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)右室流出道間隔部和心尖部起搏患者的左室收縮功能變化的價(jià)值，報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2011年11月至2013年12月本院住院＞60歲的緩慢型心律失常并安裝永久性起搏器的患者52例，其中男29例，女23例；年齡60～92歲，平均年齡（72.7±10.3）歲。將患者分為2組：右室流出道間隔部（RVOT）組28例，和右室心尖部起搏（RVA）組24例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線特征比較（±s）

表1 兩組患者基線特征比較（±s）

累積心室起搏百分比（%）RVA組　24　13（54.2）　73.1±13.9　13（54.2）　11（45.8）　73.3±9.4 RVOT組　28　16（57.1）　71.8±11.4　16（57.1）　12（42.9）　69.5±7.3組別　n　　男性［n（%）］　　年齡（歲）　VVI［n（%）］DDD ［n（%）］

1.2 方法 所有患者給予雙腔或單腔起搏器植入，起搏器電極導(dǎo)線均為美國(guó)圣尤達(dá)公司生產(chǎn)的翼狀電極（1642T/52、1646T/58）及螺旋電極（1888TC/58）。心室電極導(dǎo)線被動(dòng)翼狀電極24例，右室心尖部起搏；主動(dòng)螺旋電極28例固定于右室流出道間隔部起搏，術(shù)后詳細(xì)記錄好12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并確保心室完全起搏。所有患者均建立隨訪檔案，隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者植入時(shí)情況、左室收縮功能的改變等。

1.3 儀器 PhilipsiE33彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為1～5MHz，S5-1探頭，配有三維應(yīng)變軟件。圖像采集：先行常規(guī)超聲檢查，再切換至S5-1探頭，獲取滿(mǎn)意的心尖四腔心切面后在單心動(dòng)周期調(diào)整圖像質(zhì)量，再采集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期拼接而成的全容積三維動(dòng)態(tài)圖像，存儲(chǔ)圖像，應(yīng)用分析軟件自動(dòng)計(jì)算出左室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（GLS）、整體軸向應(yīng)變（GCS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）及整體面積應(yīng)變（GAS）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié)果

兩組患者6個(gè)月后左室收縮功能變化的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者6個(gè)月后左室收縮功能變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較*P＜0.01；與RVOT組術(shù)后比較#P＜0.01，▲P＜0.05

項(xiàng)目　RVA組（n=24）　RVOT組（n=28）GLS 術(shù)前　-14.83±2.05　-13.49±1.15術(shù)后　-9.32±3.51*# 　-15.99±3.42 GCS 術(shù)前　-24.84±3.40　-22.21±1.93術(shù)后　-14.24±7.05*▲　-20.65±3.21 GRS 術(shù)前　38.78±7.14　36.52±4.80術(shù)后　20.15±5.60*#　34.97±9.41 GAS 術(shù)前　-26.57±1.26　-27.07±1.34術(shù)后　-17.44±11.38*# 　-25.48±2.16 EF 術(shù)前　49.23±2.64　48.83±9.10術(shù)后　45.47±9.82　47.76±3.91

3　 討論

三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)，與傳統(tǒng)的二維M型超聲，組織多普勒成像技術(shù)，及二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)比較，其在三維空間環(huán)境實(shí)現(xiàn)，其同時(shí)滿(mǎn)足心臟心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間和空間的同步性，通過(guò)對(duì)其運(yùn)動(dòng)軌跡的三維斑點(diǎn)追蹤，更準(zhǔn)確、客觀反映心臟心肌力學(xué)的功能狀態(tài)［2］。具有無(wú)角度依賴(lài)性，能實(shí)時(shí)跟蹤斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的立體空間、位置等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

心肌是由縱行纖維和環(huán)形纖維構(gòu)成的，因此心肌變形是三維的，即徑向、環(huán)向和縱向，心肌應(yīng)變指心肌在心動(dòng)周期中的變形。左室收縮并非簡(jiǎn)單的心肌縮短，而是肌層相互滑行交錯(cuò)及心肌纖維重排等的復(fù)雜過(guò)程。心肌功能受損與不同走向的心肌受損是一致的。因此分別測(cè)量縱向、徑向、圓周收縮期應(yīng)變可有助于分析左室收縮功能［3］。應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)即能實(shí)現(xiàn)。

本資料顯示，RVA組患者的LVEF術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前及術(shù)后RVOT組比較降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；應(yīng)用RT3D-STI測(cè)量的GLS、GCS、GRS、GAS指標(biāo)RVA組患者術(shù)后與術(shù)前及術(shù)后RVOT組比較均有明顯降低（P＜0.05），提示起搏器植入術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用右室心尖部起搏患者已提示早期收縮功能減低。Khaykin Y等［4］報(bào)道，利用三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)對(duì)右室間隔部起搏與右室心尖部起搏比較，右室間隔部起搏可有效避免由右室心尖部起搏帶來(lái)的收縮不同步性。

右室心尖部起搏改變心臟正常的起搏傳導(dǎo)順序?qū)е滦氖遗c心房、心室內(nèi)及心室間運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左右心室收縮的不同步；由于電-機(jī)械活動(dòng)的逆轉(zhuǎn)，從而影響左室收縮能力，增加心力衰竭的發(fā)生［5～7］。右心室流出道間隔部起搏與希氏束的位置相近，能夠盡量保持心室的電激動(dòng)與收縮之間的同步性，從而對(duì)左室收縮功能的影響較小。本資料應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)也證實(shí)右室心尖部起搏術(shù)后6個(gè)月即發(fā)現(xiàn)早期收縮功能減低。

總之，對(duì)于老年緩慢心律失常永久起搏器的植入術(shù)中盡可能選擇右室流出道間隔部起搏。且應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)能夠更敏感的反映程度較輕的心功能的變化，具有很好的臨床應(yīng)用前景，可考慮作評(píng)價(jià)早期收縮功能變化的指標(biāo)。

1 Giulia Domenichini， Henri Sunthorn，Eric Fleury，et al.Pacing of the interventricular septum versus the right ventricular apex： A prospective，randomized study. European Journal of Internal Medicine， 2012， 23（7），621～627.

2 董金杭.三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)測(cè)定左心室功能的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（11）：1388～1390.

3 李春艷，朱文暉，劉穩(wěn). 三維斑點(diǎn)追蹤成像評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓患者左心室整體收縮功能.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（3）：197～200，205

4 Khaykin Y，Exner D，Birnie D，et al.Adjusting the timing of leftventricular pacing using electrocardiogram and device eletrograms. Europace，2011，13（10）：1464～1470.

5 Finn Akerstr?m，Marta Pachón，Alberto Puchol，et al.Chronic Right Ventricular Apical Pacing： Adverse effects and current therapeutic strategies to minimize them. International Journal of Cardiology，2014，173（3）：351～360.

6 Luis Molina，Richard Sutton，William Gandoy，et al.Medium-Term Effects of Septal and Apical Pacing in Pacemaker-Dependent Patients：A Double-Blind Prospective Randomized Study.Pacing and Clinical Electrophysiology， 2014， 37（2）：207～214.

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100038 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院心臟中心