解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效觀察

王 瑋 袁瑞新

解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效觀察

王 瑋 袁瑞新

目的 觀察跟骨骨折切開復位解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折的療效。方法 采用跟骨外側(cè)切口入路，解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折患者30例，男24例，女6例，年齡21～61歲，均為閉合性骨折。結(jié)果 28例患者獲得隨訪，隨訪4～15個月，骨折全部愈合。1例出現(xiàn)傷口感染，滲液，植入的人工骨漏出，3例出現(xiàn)表皮壞死，均經(jīng)對癥治療愈合。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價療效：優(yōu)20足，良6足，可2足。結(jié)論 把握好手術時機，保護好跟骨外周軟組織，應用解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折效果滿意。

跟骨骨折 解剖鋼板 骨折固定術

作為足部最大的跗骨，跟骨的作用主要是承受軸向的壓縮應力。跟骨骨折占全身骨折的2.6%，占跗骨骨折的60%，跟骨骨折破壞跟骨的解剖結(jié)構，損傷足的功能，使關節(jié)活動受限及疼痛。跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折治療要求解剖復位，保持跟骨的高度、長度和寬度，最大程度恢復足部功能。2010年3月至2013年2月作者應用解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折30例，效果較滿意。報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，男24例，女6例；年齡21～61歲。均為閉合骨折，為高處墜落傷。患者術前常規(guī)攝跟骨側(cè)、軸位X線片及CT檢查，均為關節(jié)內(nèi)骨折且移位＞2mm，B?hler角-5°～20°，Gissane角90°～120°。骨折按Sanders分型：Ⅱ型12足、Ⅲ型16足、Ⅳ型2足。受傷至骨折手術時間7～16d。

1.2 術前準備 患者入院后，常規(guī)完善術前各項檢查，抬高患肢，應用甘露醇、七葉皂苷鈉消腫，脫水治療，必要時加用低分子肝素，以防止下肢靜脈血栓。吸煙患者入院后一律戒煙。7d后跟骨外側(cè)消腫皮膚出現(xiàn)皺褶再手術。如局部皮膚有水皰等條件較差，手術時機可延長＞3周再施行。

1.3 手術方法 患者取健側(cè)臥位，選取腰硬聯(lián)合麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，患肢應用止血帶，取外側(cè)擴大切口，即外踝尖上5cm 處，跟腱與腓骨后緣連線的中點，垂直向下至足背皮膚與足底皮膚的交界水平，再呈90°弧形折向前方，至跟、骰關節(jié)以遠處，忌用電刀，不剝離皮下組織，緊貼跟骨外側(cè)壁作骨膜下銳性分離，向近端掀開皮瓣。使用克氏針代替拉鉤的無牽拉技術顯露距下關節(jié)及跟骨。以克氏針橫行穿過跟骨結(jié)節(jié)牽引并外翻內(nèi)移，掀開跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，復位跟骨距下關節(jié)面，克氏針臨時固定，以克氏針從跟骨結(jié)節(jié)處縱行向前打入翹撥恢復B?hler角、Gissane角，并內(nèi)外側(cè)手法擠壓跟骨，恢復跟骨寬度，C 臂X線機透視見跟骨關節(jié)面已復位，B?hler角、Gissane角及跟骨寬度恢復正常，跟骨解剖板釘固定，早期病例對骨缺損較大者予植骨治療。常規(guī)全層縫合皮下、皮膚，放置引流管，加壓包扎。見圖1。

圖1 跟骨骨折術前術后X線片

1.4 術后處理 術后患肢抬高，冷敷，輸液，預防感染，消腫，促進骨折愈合，預防下肢靜脈血栓治療，術后第2天行高壓氧治療。48h拔除引流，術后2～3d無痛后非負重主動功能鍛煉，術后無需石膏固定，逐漸加強踝關節(jié)活動，避免負重，定期 X 線檢查，骨折愈合后方可逐漸負重行走。

2　 結(jié)果

本組患者28例獲得隨訪，時間4～15個月，骨折全部愈合。1例出現(xiàn)傷口軟組織感染，滲液，植入的人工骨漏出，經(jīng)仔細換藥，局部清創(chuàng)后傷口愈合；3足出現(xiàn)切口轉(zhuǎn)彎處皮緣表皮壞死，1例出現(xiàn)瘢痕結(jié)痂，經(jīng)換藥后愈合。術后B?hler角15° ～40°，Gissane角110° ～140°，X線顯示關節(jié)面基本平整，跟骨高度、寬度恢復。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價療效：優(yōu)20足、良6足、可2足。

3　 討論

3.1 手術時機及軟組織保護 跟骨骨折多為高能量損傷，傷后＜6h軟組織開始炎性腫脹，手術時機取決于軟組織腫脹的消退程度［1］。跟骨外側(cè)軟組織薄弱，是典型的“皮包骨”，僅有皮膚及皮下組織，骨折后，皮膚軟組織也會受損傷，表現(xiàn)為腫脹及水皰，而＞2周足跟外側(cè)皮膚粘連萎縮，易出現(xiàn)顯露、縫合困難。傷后7～16d腫脹消退，跟骨外側(cè)皮膚水腫消退，出現(xiàn)皺褶，可手術治療。這樣既減少出血又不致于縫合困難，利于傷口愈合。切口選擇外側(cè)L型切口，位于足背外側(cè)與足底皮膚交界處，因足背和足底皮膚血液供應來自不同系統(tǒng)，可明顯減少切口皮膚壞死［2］。全層皮瓣切開骨膜下向近端剝離比較安全，使用克氏針代替拉鉤的無牽拉技術，避免過度牽拉皮瓣影響血供。跟骨切口易感染，血腫形成，主要在切口轉(zhuǎn)角處，術后及時換藥，防止?jié)B液侵蝕切口，導致局部皮膚水腫而影響切口愈合；換藥時及時清除積血，換藥后加壓包扎防止皮瓣下積液［3］，早期進行高壓氧治療，促進傷口愈合。

1 陸洲，裘曉冬，任雅春.采用跟骨解剖鋼板治療粉碎性跟骨骨折（附47例報告）.浙江臨床醫(yī)學，2014，16（6）：891～892.

2 張琦，卜海富，周健，等.異形鋼板治療有移位的跟骨骨折.臨床骨科雜志，2009，12（2）：177～178.

3 唐虎子，馬勝利，郭鵬，等.解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折.臨床骨科雜志，2011，14（4）：434～435.

4 袁瑞新，趙鳳龍，楊鳳明，等.異型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折.臨床骨科雜志，2013，16（2）：208～209.

5 王中田，馮伯志，曹文.跟骨鎖定鋼板治療移位的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折.中華全科醫(yī)學，2014，12（11）：1775～1777.

102100 北京市延慶縣醫(yī)院

3.2 解剖鋼板內(nèi)固定要點 跟骨骨折復位后，中心部出現(xiàn)骨缺損，只有跟骨載距突、后關節(jié)面下方、跟骰關節(jié)和跟骨結(jié)節(jié)處骨質(zhì)較堅硬，有支撐作用。跟骨內(nèi)側(cè)的載距突是跟骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)最厚處，有較多韌帶附著，位置比較恒定，也可作為復位的標志［4］。鋼板位置良好后，鋼板前端T形結(jié)構處應擰入2枚螺釘，起到支撐作用。并有一枚長螺釘朝向內(nèi)側(cè)捶入載距突以增加固定強度。在跟骨骨質(zhì)堅硬處分別捶入螺釘，約7～8枚。跟骨中心復位后出現(xiàn)骨缺損，早期作者選擇植入人工骨填充，但跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)不能完全包裹人工骨，出現(xiàn)軟組織感染后人工骨漏出，經(jīng)對癥換藥后愈合，不能排除異物反應。后期作者認為，跟骨中央?yún)^(qū)域為松質(zhì)骨，復位完成后，通過血腫機化、成骨完成，增加骨折愈合。不用填充人工骨。后期治療病例均未植入人工骨，隨訪觀察均骨折愈合，且功能良好。對于鋼板的材質(zhì)，年齡較大者選擇鈦質(zhì)板釘組織相容性好，一般術后無需取出，鎖定螺釘增加骨折穩(wěn)定性［5］，如患者年輕或有取出內(nèi)固定物需求，最好應用鋼質(zhì)板釘。