宮腔鏡下微型剪刀分離宮腔粘連的臨床分析

許遠婷

宮腔鏡下微型剪刀分離宮腔粘連的臨床分析

許遠婷

目的 探討宮腔鏡下微型剪刀分離粘連臨床效果。方法 回顧性分析52例宮腔粘連患者術中效果，觀察術后宮腔形態恢復情況及術后月經恢復情況及術后妊娠情況。結果 35例患者宮腔恢復正常，總有效率84.62%，術后月經恢復正常35例，月經量較術前稍增加9例，較術前明顯增加7例，與重度粘連患者比較，輕、中度患者月經恢復正常率明顯增加，正常妊娠32例，總妊娠率61.54%。結論 宮腔鏡下微型剪刀分離宮腔粘連安全有效。

宮腔鏡 微型剪刀 宮腔粘連

宮腔粘連是指子宮內膜基底層脫落和損傷后修復障礙，引起粘連致使宮腔部分或完全封閉，臨床可表現為月經量減少、閉經，可導致不孕、疼痛及妊娠異常等相關問題［1］。宮腔鏡是目前診斷和治療宮腔粘連的主要手段，本文旨在分析微型剪刀在分離宮腔粘連中的臨床應用價值。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2014年12月本院宮腔粘連患者52例，均行宮腔鏡下微型剪刀宮腔粘連分離術，年齡21～38歲，平均年齡（27.73±4.33）。人工流產術后31例，稽留流產清宮術后12例，藥物流產不全清宮術后5例，中孕引產清宮術后1例，取環術后3例。術前患者月經情況：輕度經量減少19例，月經量明顯減少29例，閉經4例。術前內分泌檢查均在正常范圍內，排除因內分泌異常引起的月經紊亂。排除雌激素使用禁忌證。

1.2 宮腔粘連的分度標準及分組 采用March（1995年）標準［2］，根據宮腔鏡所見和粘連性質對宮腔粘連分類：（1）輕度：粘連菲薄或纖細，累及宮腔＜1/4，輸卵管開口和宮腔上端病變輕微或清晰可見。（2）中度：僅有粘連或無宮壁粘著，累及1/4～3/4宮壁，一側或雙側輸卵管開口及宮腔上端閉鎖。（3）重度：宮壁粘著或粘連帶肥厚，累及宮腔＞3/4，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖，粘連帶瘢痕化，宮腔嚴重變形狹窄，甚至消失。

1.3 方法 （1）術前準備：月經干凈后3～7d無性生活，閉經者排除妊娠后手術，術前＜3d無性生活，術前常規檢查評估無明顯手術禁忌證。（2）手術設備、器械及方法：患者靜脈麻醉后行宮腔鏡下宮腔粘連銳性分離手術，術中采用4.5mm宮腔鏡檢查鏡（Karl Storz，德國）及宮腔鏡系統。膨宮介質為生理鹽水；擴張宮頸至8號，置入宮腔鏡，觀察宮頸管及宮腔形態、雙輸卵管開口、宮腔粘連的范圍及程度，經操作孔置入外徑2mm的微型剪刀，在B超引導下分離宮腔內粘連，手術以恢復宮腔形態、雙側宮角對稱顯示為終點。術畢所有患者放置圓形宮內節育器一枚，預防術后宮腔再粘連；術后患者服用戊酸雌二醇 2mg/次，2次/d，連續服用28d，最后5d加用地屈孕酮10mg/次，2次/ d，連續服用3個周期，促進子宮內膜增生及修復，并予以口服抗生素預防感染。術后3個月取出宮內節育器，并再次行宮腔鏡檢查術。術后隨訪月經恢復及妊娠情況。

1.4 療效評價標準 （1）治愈：月經量恢復至既往正常水平，復查宮腔鏡可見宮腔恢復形態，雙側宮角及輸卵管開口可見。（2）好轉：月經量較手術前明顯增加，仍少于既往月經量，復查宮腔鏡宮腔內存在部分粘連。（3）無效：月經量無明顯增加，復查宮腔鏡宮腔粘連程度較手術前無明顯改善。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

2　 結果

2.1 宮腔粘連患者術后療效 52例患者中輕度粘連21例、中度粘連24例、重度粘連7例。術中未發生稀釋性低鈉血癥、子宮穿孔、空氣栓塞等并發癥，術后未出現盆腔感染征象。術后3個月宮腔鏡檢查，總有效率84.62%，輕度粘連患者治愈率和總有效率均明顯高于重度粘連患者，差異均有統計學意義（P=0.008）、中度粘連患者治愈率和總有效率均明顯高于重度粘連患者，差異均有統計學意義（P=0.013）。見表1。

表1 宮腔粘連患者術后療效

2.2 宮腔鏡術后患者月經恢復及妊娠情況 第一次宮腔鏡術后月經恢復正常35例，月經量較術前稍增加9例，較術前明顯增加7例。在隨訪過程中，正常妊娠32例，異位妊娠0例，總妊娠率61.54%。

表2 宮腔鏡術后月經恢復及妊娠情況（n）

3　 討論

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，絕大多數的宮腔粘連是由于反復宮腔不當手術操作引起子宮內膜基底層損傷所致，臨床主要表現為月經量減少、周期性下腹痛閉經、繼發性不孕、反復流產等［3］。本資料中52例患者均有明確的宮腔不當手術操作史，亦表明宮腔不當手術操作是引起宮腔粘連的首要病因。宮腔鏡下宮腔粘連分離是主要治療方式［4，5］，治療原則是去除粘連，恢復子宮腔正常解剖形態，防止粘連再形成，達到月經恢復及受孕的目的。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離主要采用能源器械性宮腔鏡手術和機械性宮腔鏡手術兩種手術方式。隨著宮腔鏡系統的不斷改進和發展，電切系統（單極或雙極）不斷應用于臨床實踐，有研究表明，宮腔鏡電切后子宮內膜可出現不同程度的炎癥反應、肉芽組織增生纖維化、甚至內膜瘢痕形成。對于宮腔粘連患者，尤其是有生育要求的不孕患者，對于其生育力特別是殘留子宮內膜的保護顯得尤為重要。機械性分離粘連手術無電凝止血，避免術中熱效應，最大限度保護子宮內膜，減少瘢痕形成。

本資料中采用的微型剪刀銳性分離宮腔內粘連，屬于機械分離法的一種。手術時在宮腔鏡直視下，微型剪刀機械性銳性分離粘連，最大程度恢復宮腔形態，避免電熱對殘存內膜的再次損傷，不易損傷正常內膜而利于內膜修復，也有可減少電切術術后創面滲出所致再粘連的形成，提高妊娠率。此外，宮角部、輸卵管開口部位因解剖結構關系，電熱分離時易損傷周圍的殘存內膜，而剪刀分離可避免，對生育力保護極為關鍵。此外，本資料中采用直徑4.5mm宮腔鏡檢查鏡，術前不需行宮頸準備，手術相對簡單，而宮腔鏡電切術前需宮頸準備，術中需擴張宮頸至10號，術后存在宮頸機能不全的風險。有研究表明，在中重度宮腔粘連患者術后＜6個月，機械性宮腔鏡手術在改善患者月經恢復情況及重塑宮腔形狀方面優于能源器械性宮腔鏡手術。因此對于有生育要求的宮腔粘連患者，利用微型剪刀機械性分離宮腔粘連是一種較為理想的手術方式，既達到手術分離粘連的目的，又可以減少對宮腔正常組織的損傷，特別是對不孕的女性，最大限度的保護生育能力。

本資料結果顯示，重度宮腔粘連的治療仍是臨床難題［6］。患者月經改善明顯，與手術中使用微型剪刀、避免電熱對子宮內膜的損傷，同時術后應用人工周期治療促進子宮內膜的修復有一定的關系［7］。

1 Yu D， Wong YM， Cheong Y， et al. Ashenman syndrome-one century later . Fertil Steril， 2008， 89： 759～779.

2 March CM. Intrauterine adhensions . Obstet Gynecol Clin North Am，1995， 22（3）： 491～505.

3 Deans R， Abbott J. Review of intrauterine adhensions . J Minim Invasive Gynecol， 2010， 17（5）：555～569.

4 Munro MG， Abbott JA， Bradley LD ，et al. AAGL practice report：practice guidelines for management of intrauterine synechiae . J Minim Invasive Gynecol， 2010， 17（1）：1～7.

5 Liu X， Duan H， Wang Y. Clinical characteristics and reproductive outcome following hysteroscopic anhesionlysis of patients with intrauterine adhesiona retrospective study . Clin Exp Obstet Gynecol，2014， 41（2）：144～148.

6 程文君，李景蘇. 補佳樂聯合安宮黃體酮片配合宮腔鏡 手術治療宮腔粘連的臨床研究. 中國現代醫生， 2014，52（ 6） ： 57～59.

7 Xiao S， Wan Y， Xue M， et al. Etiology， treatment， and reproductive prognosis with moderate-to-severe intrauterine adhensions . Int J Gynaecol Obstet， 2014， 125（2）：121～124.

311100 浙江省杭州市余杭區第一人民醫院

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0軟件。等級資料比較采用秩和非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。