溫陽通脈方治療不穩定性心絞痛伴室性期前收縮療效觀察

張　虹　武嘉興　王　盼

(北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心中醫科，北京　100026)

?

溫陽通脈方治療不穩定性心絞痛伴室性期前收縮療效觀察

張虹武嘉興1王盼1

(北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心中醫科，北京100026)

【摘要】目的觀察溫陽通脈方治療不穩定性心絞痛伴室性期前收縮的療效。方法將60例不穩定性心絞痛伴室性期前收縮患者隨機分為2組，對照組30例予冠心病二級預防藥物標準化治療，治療組30例在對照組基礎上加溫陽通脈方。2組均治療2個月，比較2組治療前后24 h心電圖期前收縮次數變化及主要中醫癥狀、體征積分變化，統計心電圖療效及中醫證候臨床療效。結果2組心電圖療效、中醫證候療效總有效率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組治療后24 h心電圖期前收縮次數及各中醫癥狀、體征積分、總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療組24 h心電圖期前收縮次數治療前后差值高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論溫陽通脈方聯合西藥治療可有效改善不穩定性心絞痛伴室性期前收縮患者的臨床癥狀體征，療效優于單純標準化西藥治療，值得臨床推廣。

【關鍵詞】室性早搏復合征；心絞痛，不穩定型；中藥療法

心律失常是臨床常見病、多發病，可出現心悸、氣急、胸悶、乏力等不適癥狀，影響患者日常活動和生活質量，嚴重者可出現心功能惡化，甚至引起猝死，危及生命。室性期前收縮是最為常見的心律失常，是由于竇房結沖動抵達心室之前，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節律點提前發出電沖動引起心室除極。正常人及心臟病患者均可發生室性期前收縮[1]，但多以器質性心臟病患者多見，如冠心病、心肌病。不穩定性心絞痛合并室性期前收縮不僅減少冠脈血流量，而且易引發猝死。治療的主要目的是改善患者癥狀及長期預后。目前，西醫治療仍以藥物控制為主，臨床常用酒石酸美托洛爾等，雖有一定效果，但毒副作用較多，長期服用可導致轉氨酶升高、血小板減少等不良反應，且多數抗心律失常藥物同時也具有致心律失常的作用，以停搏和傳導阻滯發生率最高[2]。近年來，中醫藥被廣泛應用于室性期前收縮的臨床治療，取得了肯定療效。本研究采用溫陽通脈方治療不穩定性心絞痛合并室性期前收縮30例，并與冠心病二級預防藥物標準化治療30例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1診斷標準 1.1.1西醫診斷標準不穩定性心絞痛參照中華醫學會心血管病學分會制訂的《不穩定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》確診[3]，診斷要點包括臨床癥狀、體征及輔助檢查變化。室性期前收縮診斷參照《內科學》[4]，具體要點包括：①臨床表現可有心慌、心悸、自覺心跳劇烈等，聽診過程中常有心律不齊；②心電圖示提早出現形態異常的QRS波群，其時限>0.12 s，T波與主波方向相反，ST段跟隨T波移位，前無P波。1.1.2中醫診斷標準參照中華中醫藥學會發布《中醫內科常見病診療指南：中醫病證部分》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則：第2輯》[6]，辨證為心陽不振證，以心悸怔忡、體倦懶言為主癥，兼見胸悶氣短、面色白、形寒肢冷等癥，舌淡，苔白，脈虛無力。

1.1.3納入標準符合西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡在40～70歲之間；所有入組患者均在發作期；對本研究知情同意，并自愿參加。

1.1.4排除標準排除重度及緩慢性心律失常、嚴重的心力衰竭、急性心肌梗死；甲狀腺功能亢進性心臟病、預激綜合征、先天性心臟病、二尖瓣脫垂、電解質紊亂、嚴重貧血、藥物影響等引起的心律失常；合并有哮喘等嚴重原發性疾病或心、腦、肝、腎等系統嚴重并發癥；室性期前收縮平穩未發作者。

1.2一般資料選擇2013-05—2015-05北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心中醫科(38例)及內科(22例)門診患者60例，隨機分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡40～67歲，平均(56.7±5.3)歲；病程10～96個月，平均(28±11.08)個月；合并原發性高血壓16例，糖尿病3例。對照組30例，男17例，女13例；年齡43～69歲，平均 (57.2±6.2)歲；病程6～102個月,平均(28±11.08)個月；合并原發性高血壓16例，糖尿病3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組予酒石酸美托洛爾片、阿司匹林、阿托伐他汀鈣或辛伐他汀、單硝酸異山梨酯等冠心病二級預防藥物標準化治療。具體方法為：酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)25 mg，每日2次口服；阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20080078)100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408)20 mg，每日1次口服；辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字H19990366)20 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19991039)40 mg，每日1次口服。

1.3.2治療組在對照組治療基礎上加服溫陽通脈方。藥物組成：桂枝8 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，補骨脂10 g，黨參20 g，當歸20 g，丹參20 g，麥門冬20 g，五味子15 g，山茱萸15 g，生龍齒15 g。兼見瘀血者加全蝎、地龍；腎陽虛明顯者加附子、肉桂；痰濕閉阻者加瓜蔞、法半夏、薤白。每日1劑，水煎取汁400 mL，早、中、晚餐后1～2 h服用。

1.3.3療程2組均治療2個月后統計療效。

1.4觀察指標比較2組治療前后24 h心電圖期前收縮次數變化；比較2組治療前后主要中醫癥狀、體征積分變化，包括心悸、乏力、氣短、胸悶、畏寒肢冷及脈象，評分標準參見文獻[6]。

1.5療效標準

1.5.1心電圖療效標準參照《動態心電圖學》[7]中有關標準擬定。臨床痊愈：24 h動態心電圖檢查恢復正常；顯效：24 h動態心電圖檢查期前收縮次數較治療前減少≥80%；有效：24 h動態心電圖檢查期前收縮次數較治療前減少≥50%，<80%；無效：24 h動態心電圖檢查期前收縮次數較治療前減少<50%。

1.5.2中醫證候療效標準參照文獻[6]擬定。顯效：臨床癥狀、體征消失，心電示波觀察或動態心電圖明顯改善；有效：臨床癥狀、體征大部分消失，心電示波觀察或動態心電圖有所改善，期前收縮次數較前減少50%以上；無效：臨床癥狀、體征或心電示波觀察或動態心電圖無變化或加重。

2結果

2.12組治療前后中醫癥狀、體征積分比較見表1。

表1　2組治療前后中醫癥狀、體征積分比較　分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后各中醫癥狀、體征積分及總分均較本組治療前降低，且低于對照組治療后，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組治療后心悸、乏力、胸悶、脈象積分及總分較本組治療前降低(P<0.05)。

2.22組治療前后24 h心電圖期前收縮次數比較見表2。

表2　2組治療前后24 h心電圖期前收縮次數比較　次，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后24 h心電圖期前收縮次數均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組少于對照組(P<0.05)。治療組治療前后差值高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組心電圖療效比較見表3。

表3　2組心電圖療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組心電圖療效總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.42組中醫證候療效比較見表4。

表4　2組中醫證候療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組中醫證候療效總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.5不良反應2組患者治療前后均未發生明顯不良反應，治療前后生化檢查均未見異常。

3討論

室性期前收縮不僅嚴重影響患者的正常生活工作，而且增加心血管病惡性事件的發生率，甚至導致死亡。雖然抗心律失常藥物能有效抑制室性期前收縮，并可有效改善癥狀明顯患者的臨床癥狀，但這些藥物可能增加結構性心臟病的死亡率。中醫學無室性期前收縮這一確切病名，但根據其臨床表現，可將其歸于心悸范疇。其根本病機為心陽不振，血脈失養。《素問·生氣通天論》云“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。人的陽氣乃生命之根基，居于統帥主導地位。“凡陰陽之要，陽密乃固”，心者，君主之官，主身之血脈，為五臟六腑之大主。心為火臟，居于上而屬陽，得陽氣溫煦則如日照，可正常運行。同時心陽根于腎陽，腎為水火之宅、陰陽之根，為人體元陰元陽之所藏。腎陽真火溫煦作用正常，則心陽得元陽滋養而充沛，心之陽氣不衰、心之血脈得以溫養而正常運行。心陽虛衰，則一身之血脈無以溫煦，寒氣為之凝滯，血脈閉阻，脈來遲緩，心失所養而作悸。陽氣不足，無以鼓動心脈，故而出現心慌、悸動不安、乏力、胸悶，甚則驚恐等癥。加之心絞痛患者心脈痹阻，胸中陽氣不振，阻滯氣機，脈絡不通，如遇外界寒邪等因素，使心陽不足、心脈閉阻加重，易誘發心悸。《素問·痹論》云“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”。因此，溫運陽氣為其重要治則，陽氣得以溫補充盛、宣通運行，則臟腑功能可正常發揮[8]。清·鄭壽全善用溫陽之法，其認為心悸屬心陽不足、君火不旺者，雖應補君火，更應從下補其真火[9]。《傷寒論》真武湯亦是通過溫補腎陽而治“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者”。溫脈通陽方以溫補心腎、通運心陽為治療契機，方中桂枝溫煦散寒，且降逆氣，可溫筋通脈，散化陰寒，溫通心之陽氣，恢復自身正氣；淫羊藿、鹿角霜、補骨脂補命門之火而助心陽，與桂枝共奏振奮陽氣、通陽復脈之功；黨參、當歸、丹參補益心之氣血，通行血脈，同時可補益中氣，調和陰陽；麥門冬、五味子、山茱萸滋養心腎之陰，于陰中求陽，進一步促進陰平陽秘；生龍齒《藥性論》言其“鎮心，安魂魄”，在方中定驚悸，重鎮安神。諸藥合用，共奏通陽復脈、養血定悸之功，心陽通暢，心血得養，諸癥自消。現代藥理研究表明，中藥防治心肌缺血再灌注心律失常主要與其清除氧自由基、增強超氧化物歧化酶活性(SOD)、抗脂質過氧化物及減少丙二醛(MDA)含量有關[10]。溫脈通陽方中桂枝蒸餾液能降低再灌注心室顫動的發生率，改善心功能，恢復心率，提高心室最大收縮速率及左室心肌作功指數，同時伴心肌攝氧量增加[11]。淫羊藿能拮抗氯化鋇、烏頭堿誘發的大鼠心律失常和腎上腺素誘發的豚鼠心律失常[12]。當歸A3部位抑制心肌自搏頻率，延長動作電位時程(FRP)，降低心肌收縮力，降低0期去極幅度(APA)，縮短20%和90%復極化時間(APD20、APD90)，可能與其阻滯Ca2+、Na+內流和促進K+外流有關，且其對K+通道的作用可能具有選擇性，這些可成為解釋其有減慢心率、抗心律失常等作用的離子通道藥理學基礎[13]。丹參酮ⅡA能夠改善心肌缺血時各項異常的電生理指標，顯著減小跨室壁復極離散度，并顯著降低兔急性缺血心肌室性心律失常的發生率[14]。山茱萸具有明顯的抗心律失常作用，能明顯延長烏頭堿誘發大鼠心律失常的潛伏期，降低氯化鈣致大鼠心室顫動的發生率和死亡率，明顯提高烏頭堿誘發大鼠離體左室乳頭肌節律失常的閾劑量，且對烏頭堿和氯化鈣誘發的大鼠左室乳頭肌收縮節律失常有明顯逆轉作用，其抗心律失常的作用可能與延長心肌動作電位、增大靜息電位絕對值和降低竇房結自律性有關[15-16]。

綜上所述，溫陽通脈方通過溫通心腎陽氣、補氣養血以復脈，所謂“益火之源，以消陰翳”，可明顯改善不穩定性心絞痛合并室性期前收縮患者的臨床癥狀，減少室性期前收縮次數，值得臨床研究和推廣。

參考文獻

[1]班高亞，范苗苗.試談室性早搏的辨病治療[J].光明中醫，2016，31(1)：3-5.

[2]王小川，謝曉慧，陸浩，等.抗心律失常藥物致心律失常作用的文獻分析[J].中國醫院藥學雜志，2013，33(21)：1825-1826．

[3]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(4)：295-304．

[4]葉任高.內科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2001：197-200.

[5]中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南：中醫病證部分[M].北京：中華中醫藥出版社，2008：47.

[6]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則：第2輯[M].北京，1995：91-94．

[7]郭繼鴻，張萍.動態心電圖學[M].北京：人民衛生出版社，2003：299-301.

[8]王昀，顏乾麟，孔令越.顏德馨教授應用溫陽法治療心血管疾病經驗介紹[J].新中醫，2005，37(12)：17-18.

[9]鐘立達.從心腎相關論治心律失常[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12(8)：1016-1017.

[10]孫博，周亞濱，客蕊.益氣溫陽法對大鼠心肌缺血再灌注心律失常的研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7(3)：293-294.

[11]劉萍，張麗萍.桂枝化學成分及心血管藥理作用研究[J].遼寧中醫雜志，2012，39(10)：1926-1927.

[12]劉守義，張鐵華，孔淑萍.朝鮮淫羊藿總黃酮甙抗心律失常作用的實驗研究[J].中藥藥理與臨床，1998，14(4)：16-17.

[13]肖軍花，丁麗麗，周健，等.當歸A3部位對心肌生理特性和動作電位的影響[J].中國藥理學通報，2003，19(9)：1066-1068.

[14]周倩，鐘強，王照華，等.丹參酮ⅡA對兔急性心肌缺血室性心律失常的影響[J].中華急診醫學雜志，2012，21(12)：1327-1330．

[15]閻潤紅,任晉斌,劉必旺,等.山茱萸抗心律失常作用的實驗研究[J].山西中醫，2001，17(5)：52-54．

[16]張蘭桐，任雷鳴，溫進坤.山茱萸提取液抗心律失常有效部位的研究[J].中草藥，2001，32(11)：1004-1007．

(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.021

作者簡介：張虹(1974—)，女，主治中醫師，碩士。研究方向：中醫臨床專業。

【中圖分類號】R541.705.31

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)06-0880-05

(收稿日期：2015-12-05)

Clinical observation of Wenyang-tongmai formula on the treatment of unstable angina complicated with ventricular premature contraction

ZHANGHong*,WUJiaxing,WANGPan.

*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,LiulitunCommunityHealthServiceCentreinBeijingCity,Beijing100026

【Abstract】ObjectiveTo study the effects of Wenyang-tongmai formula on the treatment of unstable angina complicated with ventricular premature contraction (VPC). Methods 60 unstable angina patients with VPC were randomly divided into two groups. 30 cases in control group were received secondary prevention drug standardized treatment of coronary heart disease (CHD), 30 cases in treatment group were treated by Wenyang-tongmai formula on the basis of control group treatment. The course was two months in two groups. The numbers of 24 h ECG premature systole before and after treatment were compared between two groups. The main symptoms and signs of traditional Chinese medicine (TCM) before and after treatment were observed in two groups, and the curative effect was evaluated. Results There were statistical difference on total effective rates of ECG and TCM symptoms between two groups (P<0.05), the curative rate in treatment group was superior to that in control group. The numbers of 24 h ECG premature systole, the scores of every TCM symptoms and signs after treatment and its total scores after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). The difference value between before and after treatment in treatment group was higher than that in control group, with statistical difference (P<0.05). Conclusion Wenyang-tongmai formula combined with western medicine can effective improve the clinical symptoms and signs in unstable angina patients complicated with VPC, its effective was superior to simple standardized western medicine treatment, worthy of clinical application.

【Key words】Ventricular premature contraction; Angina; Unstable; Traditional Chinese herbs therapy

1北京市城建老年病醫院全科，北京100026