角膜屈光手術患者明暗瞳孔下Kappa角的變化及分析

師　蓉, 董澤紅，趙　煒, 陳雪婷，董麗蓉，馮　潔, 王雨生

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角膜屈光手術患者明暗瞳孔下Kappa角的變化及分析

師蓉, 董澤紅，趙煒, 陳雪婷，董麗蓉，馮潔, 王雨生

Department of Ophthalmology, Institute of Ophthalmology of Chinese PLA, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, Shaanxi Province, China

Correspondence to:Wei Zhao. Department of Ophthalmology, Institute of Ophthalmology of Chinese PLA, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, Shaanxi Province, China. weieye@126.com

Received：2016-04-22Accepted：2016-07-07

?AIM: To observe the values and changing rules of angle Kappa in corneal refractive surgery under light and dark conditions.

?METHODS:Two hundred and thirty-four eyes of 118 patients for corneal refractive surgery were enrolled for this study. Pupil diameters and angle Kappa values under light and dark conditions were measured by Keratron Scout corneal topography.

?RESULTS: There were significant differences in pupil diameters between light and dark conditions (P<0.01). More angle Kappa of both eyes distributed in the superior nasal quadrant under light conditions, and more angle Kappa distributed in the superior temporal quadrant under dark conditions. The differences of horizontal and vertical offsets of angle Kappa under two conditions were statistically significant (P<0.01).

?CONCLUSION: The changes of pupil diameters in light and dark conditions could affect angle Kappa and then affect the accuracy of corneal refractive surgery centered on angle Kappa.

Citation:Shi R, Dong ZH, Zhao W,etal. Analysis of angle Kappa variation in corneal refractive surgery under light and dark conditions.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1462-1464

摘要

目的：觀察角膜屈光手術患者明暗瞳孔下Kappa角的大小及明暗瞳孔時Kappa角的變化規律。

方法：選取近視手術患者118例234眼，采用Keratron Scout角膜地形圖儀分別于室內照明及暗室情況下進行檢查，記錄明暗瞳孔直徑大小、明暗瞳孔時Kappa角的大小。

結果：左右眼明暗瞳孔直徑大小的差異有統計學意義(P<0.01)。明瞳時，左右眼Kappa角鼻上方分布較多；暗瞳時，左右眼Kappa角顳上分布較多。明暗瞳孔下，Kappa角的水平及垂直偏移的差異均有統計學意義(P<0.01)。

結論：不同明暗度下瞳孔大小的改變會影響Kappa角的大小，這種變化可能對依據Kappa角進行居中設計的角膜屈光手術的準確性產生影響。

關鍵詞：角膜屈光手術；明暗瞳孔；Kappa角變化

引用：師蓉,董澤紅，趙煒,等.角膜屈光手術患者明暗瞳孔下Kappa角的變化及分析.國際眼科雜志2016;16(8):1462-1464

0引言

角膜屈光手術中，在確定切削中心的時候經常會考慮到Kappa角。Kappa角是眼球視軸和光軸在結點處所成的夾角。正常人為5°左右的正Kappa角[1]。隨著手術技術和屈光手術設備的不斷發展，手術醫生越來越認識到Kappa角在角膜屈光手術中的重要性[2-4]。目前，臨床上大多數角膜屈光手術設備，都具有調整Kappa角來確定激光切削中心的設計，但對于同一患者來說，Kappa角是否始終是同樣的固定值，在不同條件下是否會有所變化？有研究表明，患者在坐位時測量Kappa角與臥位時不同[5]。在臨床上，我們也觀察到，患者在不同瞳孔直徑時，Kappa角也會有所改變，而這種變化是否有意義?目前，國內外對這些問題的報道有限。本文旨在研究角膜屈光手術患者明暗瞳孔下Kappa角的大小、明暗瞳孔下Kappa角變化的規律，從而明確明暗瞳孔時Kappa角的變化是否有意義，為屈光手術方案的設計提供參考。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2015-10/12擬于我院近視矯正中心手術的患者118例234眼，其中男51例102眼，女67例132眼。右眼118眼，左眼116眼。年齡18～48(平均26.56±5.9)歲。所有患者除屈光不正外，無其他眼病及全身病史，近6mo內無特殊用藥史。所有患者均簽署知情同意書，同時上報醫院倫理委員會批準。

表1　左右眼明暗瞳下Kappa角分布位置　眼(%)

1.2方法

1.2.1檢查室環境及檢查設備普通室內照明及暗室。Keratron Scout角膜地形圖儀(Optikon 2000)，為角膜地形圖診斷系統的一種，它能夠利用檢測的角膜地形圖數據，轉換為角膜波前像差信息，同時亦可記錄明瞳直徑、暗瞳直徑及不同直徑下Kappa角的大小，其Kappa角是以角膜頂點為原點時，瞳孔中心所在的極坐標形式表示的。

1.2.2測量方法常規眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底、主覺驗光等，排除其他眼部疾病及藥物對瞳孔大小的影響。開啟Keratron Scout系統，錄入患者一般信息及屈光數據，進入數據采集模式。暗瞳大小及Kappa角的數據采集：關閉室內照明燈，患者暗適應2min，暗室環境下進行右眼Keratron Scout檢查一次(同時將左眼用黑色遮光板遮蓋)，右眼檢查結束，患者暗室中保持檢查頭位閉目休息1min，再進行左眼Keratron Scout檢查一次。明瞳大小及Kappa角的數據采集：開啟室內照明燈，進行右眼Keratron Scout檢查3次，右眼檢查結束，患者保持檢查頭位閉目休息1min，再進行左眼Keratron Scout檢查3次。保存數據：分析左右眼圖形數據，取其中可靠性高的一幅圖形，作為最終分析結果。分別記錄右眼、左眼的明瞳直徑、暗瞳直徑、明瞳下Kappa角的極坐標、暗瞳下Kappa角的極坐標，將Kappa角的極坐標轉化為直角坐標，取所有數據的絕對值，從而獲得Kappa角在角膜的水平和垂直偏移量。所有Keratron Scout檢查均由同一檢查者完成。

統計學分析：采用SPSS 19.0進行統計學分析。對左右眼明瞳和暗瞳直徑大小的差異采用配對t檢驗，對左右眼明暗瞳孔下Kappa角的象限分布情況采用散點分布圖，對左右眼明暗瞳孔Kappa角水平及垂直偏移量的變化采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1明暗瞳孔直徑大小的差異右眼明瞳直徑均值為3.72±0.56mm，暗瞳直徑均值為6.44±0.79mm；左眼明瞳直徑均值為3.59±0.49mm，暗瞳直徑均值為6.10±0.76mm；統計結果表明，在本研究環境下，左右眼明暗瞳孔直徑大小的差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2明暗瞳孔條件下Kappa角的分布情況Kappa角以直角坐標系表示，其散點圖如圖1所示。其分布可歸納為鼻上方、顳上方、顳下方、鼻下方、正上方、正下方、鼻側、顳側8個位置。Kappa角在各方向分布情況見表1所示。從表中可見，明瞳時，左右眼Kappa角的極坐標均在鼻上方分布較多，即正Kappa角占多數；暗瞳時，左右眼Kappa角的極坐標均在顳上方分布較多，即負Kappa角占多數。

2.3明暗瞳孔時Kappa角的水平及垂直偏移的變化本研究將Kappa角的極坐標形式轉換為直角坐標，即將瞳孔中心相對于角膜頂點的偏移分解為角膜平面的水平X軸和垂直Y軸。對左右眼明暗瞳孔Kappa角水平及垂直偏移量的變化采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。從表2可見，左右眼明暗瞳孔下，Kappa角的水平及垂直偏移的差異均有統計學意義(P<0.01)，明瞳到暗瞳時，Kappa角的水平偏移量和垂直偏移量均變小。

圖1左右眼明暗瞳下Kappa角分布圖(R：右眼；L：左眼)。

3討論

準分子激光的偏中心切削往往會使角膜光學區屈光力差異增加，通常偏心量<0.50mm時最佳矯正視力并無明顯改變，但往往會有視覺質量的下降，比如眩光、光暈、重影、星芒樣改變、夜視力差等，明顯的偏中心切削還會導致術后裸眼視力和矯正視力下降[6-8]。導致偏中心切削的原因很多，除了患者術中配合不良、醫生操作不當等主觀因素外，未考慮到Kappa角這一生理性角度也是重要的客觀原因之一[9]。Kappa角是眼球視軸和光軸在結點處所成的夾角。視軸是指眼外一注視點通過結點與黃斑中心凹的連線，光軸是指通過角膜中心與晶狀體中心的連線。臨床上角膜的中心較難確定，但瞳孔中心較易確定，故瞳孔中心垂直于角膜前表面的線，稱為瞳孔軸。臨床上可以認為光軸與瞳孔軸重合，將瞳孔軸與視軸所成的角稱為 Kappa 角，它受多種因素的影響，如檢測方法、檢查設備、年齡、屈光狀態、眼球結構、體位、瞳孔形態等[1-2,10]。Hashemi等[11]應用Orbscan Ⅱ進行Kappa角的測量發現，Kappa角隨年齡增長而變小，平均每年減少0.015°，而性別上無明顯差異。另有研究[12]表明，Kappa角隨眼軸增長而變小，隨年齡、屈光度的增大而變大。

眼別明瞳下暗瞳下tP右眼x軸-0.07±0.13-0.01±0.1312.20<0.01y軸0.07±0.130.04±0.124.00<0.01左眼x軸-0.06±0.14-0.03±0.138.41<0.01y軸0.05±0.130.03±0.143.05<0.01

人眼并非一個旋轉對稱的球體，因此,角膜屈光手術時如何確定切削中心是一個重要的臨床問題。目前,在手術中常用的切削中心有四種：瞳孔中心、角膜頂點、共軸角膜反光點、瞳孔中心和視軸之間等[2,13-15]。當以角膜頂點為切削中心時，Kappa角在手術中的意義在于，術前以角膜頂點為原點時確定了瞳孔中心所在的極坐標，術中應用該極坐標以瞳孔中心為原點來尋找角膜頂點的位置，從而確定準確的切削中心。

本文研究發現，由于明暗環境下瞳孔大小的改變會導致Kappa角發生變化。明瞳時左右眼正Kappa角占多數，暗瞳時左右眼負Kappa角占多數。明瞳到暗瞳時，水平偏移量和垂直偏移量均變小，負Kappa角增多，尤其是顳上方Kappa角增多。左右眼明暗瞳孔下，Kappa角的水平及垂直偏移的差異均有統計學意義。推測出現這種現象的原因可能是,因為虹膜括約肌各方向收縮舒張的力量不一，瞳孔大小變化時瞳孔軸的位置有所變化，因此導致瞳孔軸與視軸的夾角即Kappa角出現變化。這種變化提示，如果術中瞳孔的大小和術前檢查的瞳孔直徑不一致，或者術中瞳孔直徑因光線、患者情緒等原因有所變化時，依據術前明瞳下所測得的Kappa角來進行的切削中心調整是不可靠的，從而可能導致偏中心切削。有研究[7]曾分析在不同瞳孔直徑下Kappa角的測量結果差異，并探討其臨床意義，其研究結果發現相同體位、不同瞳孔直徑下Kappa角檢查在視軸偏移方向上一致性很強，但偏移量可產生明顯差異。該研究是在生理瞳孔及藥物散瞳情況下進行的，而本文是在相同體位下，研究生理瞳孔自身因光線變化導致直徑變化時Kappa角的變化，對于手術過程中光線變化時導致的瞳孔變化，更有實際的臨床應用意義。

對于調整Kappa角的角膜屈光手術，需要保證術前檢查以及術中的瞳孔大小一致，同時盡量排除患者情緒的影響。然而，在現實中卻是不可能的，因為無法做到固定每個人的瞳孔。實際上，本研究為我們未來的設備改進提出了一個思路，那就是在術前檢查時，動態測量并記錄患者不同瞳孔大小時的Kappa角大小，在手術過程中，利用這個動態Kappa角數據，隨時跟蹤監測患者的瞳孔大小，從而實時調整Kappa角，實時校準切削中心，從而保證每一個激光脈沖都打在準確的位置上。

總之，在設計角膜屈光手術方案時以及屈光手術中，應考慮到光線變化導致瞳孔大小變化的同時，也改變了Kappa角的大小，否則，會影響依據Kappa角進行的切削居中設計，而由此導致的偏中心切削，可能會影響到患者的術后視覺質量。本研究后續工作將進一步對Kappa角改變所導致的偏中心切削進行研究，觀察其對視覺質量方面的影響。

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基金項目：2016年度第四軍醫大學科技發展基金(No.2016XC209)

作者單位：(710032)中國陜西省西安市，第四軍醫大學西京醫院眼科 全軍眼科研究所

作者簡介：師蓉，畢業于鄭州大學，醫學碩士，住院醫師，研究方向：屈光手術、視光學。

通訊作者：趙煒，畢業于第四軍醫大學，醫學博士，主治醫師，研究方向：屈光手術、視光學.weieye@126.com

收稿日期：2016-04-22 修回日期： 2016-07-07

Foundation item:Science and Technology Developing Project of the Fourth Military Medical University 2016(No.2016XC209)

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.14

?KEYWORDS:corneal refractive surgery; pupil diameters under light and dark condition; changes of angle Kappa

Analysis of angle Kappa variation in corneal refractive surgery under light and dark conditions

Rong Shi, Ze-Hong Dong, Wei Zhao, Xue-Ting Chen, Li-Rong Dong, Jie Feng, Yu-Sheng Wang

Abstract