應用SD-OCT縱向比較正常人群和青光眼進展及非進展人群的RNFL厚度

關新輝，李　麗，梁　勇

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應用SD-OCT縱向比較正常人群和青光眼進展及非進展人群的RNFL厚度

關新輝，李麗，梁勇

Department of Ophthalmology, the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Correspondence to:Yong Liang. Department of Ophthalmology, the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China.iohey@163.com

Received：2016-04-15Accepted：2016-06-30

?AIM：To compare the loss of peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL)thickness measurements by spectral-domain optical coherence tomography(SD-OCT) in healthy individuals and glaucoma patients with or without progression.

?METHODS:A total of 60 eyes, comprising 36 glaucomatous eyes with primary open angle glaucoma (POAG) and 24 healthy controls, were included in the study over a 2-year period. All eyes underwent at least 4 serial RNFL measurements performed by Cirrus OCT every half a year over a period of 2a. Visual field (VF) testing was performed by using the Swedish interactive threshold algorithm(SITA) Standard 30-2 program of the Humphrey field analyzer within the same week as the optic disc/RNFL photography. By masked comparative analysis of VF test results and optic disc/RNFL photographs, the eyes were classified into non-progressive and progressive glaucoma cases. Longitudinal loss of RNFL thickness was compared.

?RESULTS: The mean follow-up time was 2.1±0.3a. Seventeen from 36 subjects were identified as progressors. Mean rates of change in average RNFL thickness were significantly higher for progressors compared with nonprogressors (2.46μm/avs.1.21μm/a;P<0.001). Inferior quadrant RNFL thickness were significantly correlated with MD reduction in glaucoma eyes with progression(r=0.423,P=0.03).

?CONCLUSION:Longitudinal measurements of RNFL thickness using SD-OCT show a pronounced reduction in patients with progression compared with patients without progression. Inferior RNFL thickness parameters might be more important in discriminating eyes with progressive glaucomatous optic nerve damage.

Citation:Guan XH, Li L, Liang Y.Longitudinal analysis of retinal nerve fiber layer thickness measurement by spectral-domain optical coherence tomography in normals and in glaucoma patients with or without progression.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1504-1507

摘要

目的：應用頻域光學相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)縱向比較正常人群、青光眼進展及非進展人群的視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度。

方法：應用SD-OCT對36例POAG患者和24例正常人監測RNFL厚度。受試者行視盤OCT、眼底照相及視野檢查，每6mo一次，隨訪2a，至少有4次可信的OCT檢查結果。根據視野及眼底照相結果將POAG患者劃分為進展組和非進展組。分析各組RNFL厚度變化差異，同視野參數變化值做相關性分析。

結果：平均隨訪2.1±0.3a。17例被確定為POAG進展組。POAG進展組平均RNFL厚度損失速率明顯高于POAG非進展組(2.46μm/avs1.21μm/a，P<0.001)。下方RNFL厚度變化同視野平均偏差(mean deviation，MD)變化相關性最佳(r=0.423，P=0.03)。

結論：應用SD-OCT縱向監測RNFL厚度，POAG進展者RNFL厚度丟失速率明顯增高，下方RNFL厚度參數變化可能在監測中意義較大。

關鍵詞：原發性開角型青光眼；進展；光學相干斷層掃描；視網膜神經纖維層

引用：關新輝，李麗，梁勇.應用SD-OCT縱向比較正常人群和青光眼進展及非進展人群的RNFL厚度.國際眼科雜志2016;16(8):1504-1507

0引言

原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)是一組具有特征性視神經損害和視野缺損的進行性致盲性眼病。其起病及進展隱匿，視功能損害多不可逆。及時準確的病情監測對POAG患者管理極為重要。許多研究已表明，青光眼視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)缺損早在視野缺損之前就已出現[1]。因此，監測RNFL厚度改變有助于早期判斷青光眼進展。光學相干斷層掃描作為一種非接觸性、非侵入性、高分辨率的生物組織結構顯像技術，已成為青光眼眼底結構客觀定量檢測的重要方法[2-5]。頻域光學相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)因其掃描速率快、分辨率高及眼球追蹤技術，檢查結果有較好的可重復性[6]。但應用SD-OCT監測視盤盤周RNFL厚度變化的研究報道較少，正常人群RNFL厚度亦存在生理性減少。本研究擬應用SD-OCT縱向對比2a內正常人群、POAG進展及POAG非進展人群RNFL厚度變化情況。

1對象和方法

1.1對象縱向觀察非干預性研究。數據源自2013-01/08于我院眼科門診就診并確診的POAG患者36例36眼及24例24眼正常人。此項研究遵循赫爾辛基宣言中的倫理學標準，并經醫院臨床研究倫理委員會同意，所有參與者均為自愿，對檢測予以認可并簽署了知情同意書。所有受試者均進行了全面的眼科檢查，包括視力、非接觸性眼壓、裂隙燈及前置鏡下眼底檢查、屈光度、前房角檢查。

1.1.1 POAG組患者36例若1眼符合納入標準，即選取該眼。若雙眼均符合，抽簽法隨機選擇1眼。POAG組納入標準:(1)最佳矯正視力≥0.5；(2)球鏡-6.00D～+3.00D；(3)不影響視網膜的全身及眼部其他疾患(高血壓、糖尿病、葡萄膜炎、視神經及視網膜病變、眼外傷等均不予以納入)；(4)1a內無眼部手術及眼內激光史。POAG診斷條件：(1)至少2次眼壓>21mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(2)房角鏡檢查前房角開放；(3)青光眼性視乳頭損害和/或視網膜神經纖維層缺損；(4)青光眼性視野缺損。具有(1)、(2)項與(3)或(4)方可診斷成立。根據視野及眼底照相情況進一步劃分為POAG進展組及POAG非進展組。所有POAG患者治療方案均參見《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[7]，隨訪期間均為藥物治療調整，無接受手術及激光者。

1.1.2正常對照組選擇同期眼科門診體檢正常者，抽簽法隨機選擇1眼納入。正常對照組納入標準：(1)雙眼最佳矯正視力≥0.5；(2)眼壓≤21mmHg；(3)裂隙燈及眼底常規檢查無異常、正常的視乳頭形態(無視杯變大加深、無局部或彌漫性的盤沿變窄、視乳頭出血及雙眼垂直杯盤比相差大于0.2)、RNFL無缺損、視野無缺損。(4)無眼科及全身疾病史，無青光眼家族史，無內眼手術史。(5)球鏡-6.00～+3.00D。

1.2方法受試者均行視盤眼底照相、Humphrey視野(中心30-2程序)及視盤OCT(Cirrus HD-OCT，Carl Zeiss Meditec，Dublin，CA)檢查，各項檢查間隔時間在1wk內，隨訪2a，每6mo一次，至少有4次可信結果。

1.2.1 眼底照相眼底照相為對視盤20°范圍照相及RNFL 45°范圍無赤光照相。在患眼散瞳后，由技術熟練的同一技師采用眼底彩色照相機獲取。兩位青光眼專家采用雙盲法獨立評估2a內眼底照相結果，判斷青光眼進展與否及注明判斷依據。當意見不一致時，以第3位青光眼專家判斷為準。眼底照相中盤沿變窄、RNFL缺損增寬加深或出現新的RNFL缺損、新的盤周出血判定為青光眼進展[8-10]。

1.2.2視野采用Humphery自動視野計，中心30-2程序。所有受試者均有2次以上視野檢查經驗，第一次正式檢查，至少行3次檢查，每次間隔至少30min，取最近一次檢查的視野結果。各次視野檢查均在相同條件下由同一視野師進行操作。符合以下條件認為視野結果可信：注視丟失<20%、假陽性率和假陰性率<30%；視野缺損的位置和視盤損害的位置相對應。兩位青光眼專家采用雙盲法獨立評估2a內視野結果，判斷青光眼進展情況。意見不一致時以第3位青光眼專家判斷為準。視野進展標準:(1)基線暗點，范圍內兩個或兩個以上的暗點加深10dB；(2)暗點擴大，兩個或兩個以上加深10dB的位點與基線暗點相連；(3)出現新的暗點，基線暗點范圍內或者與基線暗點相鄰的兩個或更多位點出現缺損，其模式偏差概率P值1%；或者視野中心10°內之前正常的位點敏感度下降10dB。以上改變，在同一位點至少有一種改變在以后兩次或3次連續隨訪視野結果中出現，則認為青光眼可能或極可能進展[11]。

1.2.3視盤OCT檢查所有受試者均進行Cirrus HD-OCT檢查。掃描模式為“optic disc cube mode”，為6mm×6mm×2mm立體掃描，分析計算直徑3.46mm圓周上的RNFL平均、象限及鐘點厚度。信號強度≥5并無眨眼、頭位等引起假陽性結果等認為結果可信。同一受試者多次檢查均在錄入的同一患者信息下進行。各次檢查均在同一條件下由同一熟練技師操作。

統計學分析：資料分析應用SPSS 22.0統計軟件。計量資料用均數±標準差描述，用獨立樣本t檢驗、單因素ANOVA(組間兩兩比較用LSD-t法)。MD及PSD值方差不齊，采用非參數檢驗Kruskal-WallisH檢驗法。各組RNFL厚度變化差異比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗方法。計數資料用例數、百分數描述，采用卡方檢驗。RNFL厚度變化計算利用線性回歸分析。各組參數相關性比較采用Pearson相關性分析。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1受試者基線信息本研究共60例60眼受試者，男32例，女28例。36例POAG患者，24例正常人。平均隨訪2.1±0.3a。平均就診次數5.3±0.3次。兩位青光眼專家根據視野及眼底照相變化將36例POAG患者分為17例(47%)POAG進展組，19例(53%)POAG非進展組。受試者基線信息見表1。POAG進展組、POAG非進展組與正常對照組間平均偏差(mean deviation,MD)、模式標準差(pattern standard deviation,PSD)差異均有統計學意義(P<

表1受試者基線信息

組別眼數性別(例)男女年齡(x±s,歲)眼別右眼左眼屈光度(x±s,DS)MD(x±s,dB)PSD(x±s,dB)POAG進展組1710761.8±5.0107-0.40±1.07-6.85±2.496.36±2.53POAG非進展組1911863.1±4.3910-0.25±1.48-5.75±2.274.89±2.04正常對照組24111362.4±5.01212-0.21±1.26-0.13±1.121.53±0.33 統計值0.9070.2770.5160.08440.39040.263P0.6350.7590.7730.919<0.001<0.001

表2　受試者基線平均RNFL情況　，μm)

表3　受試者平均RNFL厚度隨訪情況　，μm)

0.001)，而POAG進展組與POAG非進展組之間MD、PSD之間差異有統計學意義(P≤0.05)。基線平均RNFL厚度POAG進展組(70.88±15.40μm)及非進展組(76.84±12.40μm)未見明顯統計學差異。而兩者同正常對照組(97.04±16.04μm)差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

2.2 RNFL厚度變化平均RNFL厚度，4次隨訪中POAG進展組及非進展組之間均未見明顯統計學差異(P=0.185、0.123、0.073、0.067)，而兩者同正常對照組差異均有統計學意義(P<0.001)。平均RNFL厚度變化值，POAG進展組與POAG非進展組、正常對照組比較中差異均有統計學意義(t=-4.397、-6.259，P<0.001)，而POAG非進展組與正常對照組之間差異無統計學意義(t=-1.681，P=0.098)，說明POAG進展時RNFL厚度變化有統計學意義,見表3。圖1散點圖提示隨著基線RNFL厚度增加，RNFL厚度丟失速率呈遞減趨勢。POAG進展組平均RNFL厚度損失速率明顯高于POAG非進展組，差異有統計學意義(2.46μm/avs1.21μm/a，P<0.001)。正常對照組為0.64μm/a。去除RNFL厚度生理性減少，POAG進展時RNFL厚度丟失速率為1.82μm/a。

2.3 RNFL厚度變化同視野變化值相關性分析MD變化值，POAG進展組、POAG非進展組及正常對照組分別為-6.11±1.41、-2.37±1.46、-1.28±1.39dB，兩兩比較均有統計學意義(P<0.01)。POAG進展組，ΔMD值同Δ平均RNFL厚度變化相關性差(r=0.135，P=0.582)，同Δ下方RNFL厚度相關性最佳(r=0.423，P=0.032)。

3討論

SD-OCT檢查結果有較好的準確性及可重復性，已成為功能強大的青光眼診斷和隨訪工具，已被許多研究證實其對早期青光眼的診斷價值[12]。但其在青光眼隨訪中臨床研究報道相對較少。臨床上POAG患者隨訪中出現視盤盤周RNFL厚度降低，常無法準確判斷其為病情進展、操作誤差或是其生理性RNFL厚度丟失，缺少相關參數范圍參考判斷。本研究設正常人群為對照組，利用眼底照相及視野作為POAG病情進展判斷標準，分析對比正常人群、POAG進展及非進展人群盤周RNFL厚度變化情況。

圖1三組基線RNFL厚度和RNFL變化速率散點圖。

3.1 RNFL厚度變化本研究中，平均RNFL厚度變化值，POAG進展組與POAG非進展組、正常對照組比較中差異均有統計學意義(t=-4.281、-5.692，P<0.001)，而POAG非進展組與正常對照組之間差異無統計學意義(t=-1.934，P=0.060)，說明POAG進展時RNFL厚度變化有統計學意義，提示RNFL厚度改變可作為POAG隨訪中一個參考指標。

平均RNFL厚度損失速率方面，POAG進展組明顯高于POAG非進展組,差異有統計學意義(2.46μm/avs1.21μm/a，P<0.001)。正常對照組為0.64μm/a。去除RNFL厚度生理性減少，本研究中POAG進展時RNFL厚度丟失速率為1.82μm/a。其數值較Felipe等報道的0.72μm/a偏高[13]。Leung等[14]報道青光眼進展RNFL厚度損失速率每年1.2～15.4(平均為3.3)μm。Lee等[15]以眼底照相為青光眼進展判斷標準，采用頻域OCT監測,報道青光眼進展者為1.5μm/a，而非進展者為0.34μm/a。Julia等報道[16]青光眼進展者損失速率為2.12μm/a。本研究RNFL厚度損傷速率同其較接近。Dilraj等報道平均及峰值眼壓同RNFL厚度損失速率有較強相關性[17]。同時，RNFL厚度存在生理性丟失，研究表明生理性RNFL厚度丟失量同基線RNFL厚度呈正相關[18]。所以視盤盤周RNFL厚度丟失速率存在個體化現象，同正常生理性丟失范圍存在重疊，臨床上僅單獨依據視盤盤周RNFL厚度丟失速率早期判斷POAG進展仍有一定困難。推測如進行更多基線信息收集，將基線眼壓、基線RNFL厚度等因素均列為自變量，如能進行線性回歸分析，是否有助于在兼顧個體化同時，更精確判斷RNFL厚度變化意義。這同時尚需更多的樣本信息采集。在進行POAG早期病情進展時，最好聯合其他輔助檢查共同判斷，很可能RNFL厚度的改變較其他檢查具有一定的提前性和假陽性，這尚需要大樣本更長時間的隨訪判斷。Tammy等研究證實OCT測量RNFL能在出現視野陽性改變之前監測出青光眼損害[19]。總之，POAG進展時RNFL厚度丟失速率高于正常，可聯合其他輔助檢查判斷POAG進展，尤其注意POAG病情早期進展的可能。

3.2 RNFL厚度變化同視野變化值相關性本研究中，POAG進展組，ΔMD值同Δ平均RNFL厚度變化相關性差(r=0.135，P=0.582)，同Δ下方RNFL厚度相關性最佳(r=0.423，P=0.032)。下方RNFL厚度變化同視野MD損害進展相關性較好，符合既往的研究結論[20-21]。下方RNFL參數不僅在早期診斷中意義較大，對監測病變進展的診斷價值也較大。但值得注意的是，本研究中MD變化值，POAG非進展組及正常對照組比較有統計學意義(P=0.016)，而平均RNFL厚度變化值，POAG非進展組與正常對照組之間(1.21μm/avs0.64μm/a)差異并無統計學意義(P=0.098)。若假設POAG非進展組同正常對照組相比較，已出現功能性數值改變提示，雖然眼底照相及視野未見陽性變化，但RNFL厚度變化并不明顯。這同RNFL厚度改變先于視野改變的觀念并不一致。考慮可能同患者視野處于中期，RNFL較早期不敏感相關。

3.3本研究局限及不足該研究樣本量偏小，隨訪時間短，尚需更大樣本較長時間臨床觀察以獲得更詳實可靠的臨床信息。同時，本研究POAG患者多在輕中度視野損害范圍內，其結果有一定的局限性。

綜上所述，本研究提示POAG進展時RNFL厚度丟失速率(1.82μm/a)高于正常生理丟失量(0.64μm/a)，可聯合其他輔助檢查共同判斷POAG病情進展，尤其注意POAG的早期進展可能。下方RNFL厚度變化同視野MD損害進展相關性較好。

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基金項目：2014年度新疆維吾爾自治區衛生廳青年科技人才專項科研項目(No.2014Y10)；2013年度新疆醫科大學科研創新基金項目(No.XJC2013187)

作者單位：(830054)中國新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第五附屬醫院眼科

作者簡介：關新輝,女，畢業于新疆醫科大學，碩士，副主任醫師，研究方向：白內障、青光眼。

通訊作者：梁勇，男，碩士，眼科主任，主任醫師.iohey@163.com

收稿日期：2016-04-15 修回日期： 2016-06-30

Foundation items:Special Scientific Research Foundation for Young Scientific and Technological Talents of Health and Family Planning Commission of Xinjiang Uygur Autonomous Region(No.2014Y10); Scientific Research Innovation Foundation of Xinjiang Medical University(No.XJC2013187)

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.26

?KEYWORDS:primary open angle glaucoma; progression; optical coherence tomography; retinal nerve fiber layer

Longitudinal analysis of retinal nerve fiber layer thickness measurement by spectral-domain optical coherence tomography in normals and in glaucoma patients with or without progression

Xin-Hui Guan, Li Li, Yong Liang

Abstract