側腦室三角區腦膜瘤的眼部表現及視放射損害的相關因素分析

王淑然，瞿遠珍，楊　柳，方　民

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側腦室三角區腦膜瘤的眼部表現及視放射損害的相關因素分析

王淑然，瞿遠珍，楊柳，方民

Department of Ophthalmology,Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

Correspondence to:Yuan-Zhen Qu. Department of Ophthalmology, Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.quyuanzhen2008@126.com

Received：2016-04-19Accepted：2016-07-06

?AIM: To analyze the ocular manifestations of meningiomas in the trigone of the lateral ventricle, discuss the relevant factors of visual impairment in these patients and things need attention clinically.

?METHODS: Retrospectively study on the clinical data of 90 eyes in 45 patients diagnosed of trigonal meningiomas treated at Beijing Tian Tan Hospital from October 2011 to October 2015. Preoperative examinations including visual acuity, optic disc findings, visual field, size of tumors and other change in MRI were analyzed.

?RESULTS: Patients’ age was 12-68 years old (mean 41.7±13.7 years). Male/female ratio was 1∶4.6. Decreased visual acuity occurred in 18 eyes. Optic disc edema was found in 24 eyes and optic disc pale in 6 eyes. Fourty-seven eyes had visual field defect, mostly homonymous hemianopia or defect. The maximum diameter of tumors was 2.1-9.6cm (4.8±1.7cm). Range of tumor volume was 3.02-193.2cm3(48.3±47.8cm3). A positive correlation of preoperative visual field defect was found with tumor volume, tumor maximum diameter, and brain midline shift respectively. While the preoperative visual field defect was not found any correlation with age, gender, course, and the enlargement of the ventricle and the edema of the tissue around the tumors. After Mann-WhitneyUtest, the differences on tumor volume, the maximum diameter of tumors, and brain midline shift between the two groups were significant.

?CONCLUSION: Patients with trigonal meningiomas often have ocular signs and symptoms. The major reason of visual field defect is the damage of optic radiation around the tumor. The specific position of injured optic radiation determines the type and extent of visual field defect. Both ophthalmologist and neurosurgeon should pay attention to tumors nearby posterior visual pathway. Doing neurophthalmology examinations for these patients and realizing the position between the tumor and posterior visual pathway will be helpful and necessary in surgical planning.

Citation:Wang SR, Qu YZ, Yang L,etal. Ocular manifestations of intraventricular trigonal meningioma and the associated optic radiation injury.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1511-1514

摘要

目的：分析側腦室三角區腦膜瘤患者的眼部表現特點，探討導致視功能損害的可能相關因素，以及在臨床診治中的注意事項。

方法：回顧分析2011-10/2015-10在首都醫科大學附屬北京天壇醫院診治的45例90眼側腦室三角區腦膜瘤患者病例資料，對患者術前視力、視野、視乳頭改變、腫瘤大小、腫瘤周圍組織變化等進行分析。

結果：患者年齡12～68(平均41.7±13.7)歲，男女比例1∶4.6；視力下降18眼，視乳頭水腫24眼，視乳頭色淡6眼，視野缺損47眼，其中視野缺損類型以雙眼對側同向性缺損為主；腫瘤最大徑2.1～9.6(平均4.8±1.7)cm；腫瘤體積3.02～193.2(平均48.3±47.8)cm3。Spearman分析顯示腫瘤體積、腫瘤最大徑和腦中線結構移位與術前出現視野缺損呈正相關。而患者年齡、性別、病程、腦室是否擴大、腫瘤周圍組織是否水腫與術前出現視野缺損無明顯相關性。經Mann-WhitneyU檢驗，術前視野受損組和視野正常組之間腫瘤體積、腫瘤最大徑、腦中線移位值均有顯著性差異。

“五大改造”新格局的關鍵就是要將新理念、新思維具體貫徹到基層監獄，落實到每一個執法崗位。因此，要勇當排頭兵，敢為先行者，積極推動監獄工作理念、模式和方法轉型升級和職能回歸，努力開創監獄工作發展的新局面。

結論：較多三角區腦膜瘤患者存在眼部癥狀和體征，患者視功能損害的原因主要是由于腫瘤對周圍視放射的破壞導致。腫瘤大小、生長方向、對周圍視放射壓迫的具體位置決定了患者是否出現視野缺損以及視野缺損的類型和程度。對于靠近視放射等后視路的顱腦占位，眼科醫生和神經外科醫生要重視其神經眼科學檢查，注意腫瘤與周圍視路等功能區的位置關系，這對于手術時機選擇、手術方案制定及改善預后具有重要意義。

關鍵詞：側腦室腦膜瘤；側腦室三角區；視放射

引用：王淑然，瞿遠珍，楊柳，等.側腦室三角區腦膜瘤的眼部表現及視放射損害的相關因素分析.國際眼科雜志2016;16(8):1511-1514

0引言

原發于腦室系統的腦膜瘤發生率較低，約占顱內腦膜瘤的0.5%～5.0%，其中位于側腦室者約占80%[1-2]。目前國內外文獻中關于側腦室腦膜瘤的報道較少，且病例數量非常有限，病例數大多不超過40余例，其中關于側腦室三角區腦膜瘤更是少有報道。側腦室三角區是指側腦室中向前與體部、向后與枕角、向下與顳角相溝通的三角形區域。三角區為腦室系統腦膜瘤最常見發生部位，約占77.8%[1-3]。雖然腦室內腦膜瘤一般生長緩慢，但由于腦室為其生長提供了充足的空間，在引起癥狀、體征時往往已體積較大。而三角區附近存在視放射等重要結構，因此三角區腦膜瘤患者常常由于視放射損傷合并視力下降和視野缺損等癥狀，同時由于腫瘤體積大，常存在顱壓升高，引起視乳頭水腫[1，3-4]。因此，側腦室三角區腦膜瘤與眼科密切相關。本文回顧性分析首都醫科大學附屬北京天壇醫院2011-10/2015-10確診的側腦室三角區腦膜瘤患者45例90眼，現從視力、視野、視乳頭改變等眼部表現及腫瘤位置、大小、周圍組織改變等頭顱MRI影像學表現等方面，闡述側腦室三角區腦膜瘤的臨床特征，并分析其出現視功能損害的可能相關因素。希望眼科醫生和神經外科醫生能對該病有更加深刻地認識和理解，指導我們的臨床診斷和治療。

1對象和方法

1.1對象回顧性收集北京天壇醫院2011-10/2015-10經病理檢查確診為側腦室三角區腦膜瘤的患者45例90眼。其中男8例16眼，女37例74眼，男女比例為1∶4.6；年齡12～68(平均41.7±13.7)歲；病程1mo～10a。所有患者術前均行最佳矯正視力、彩色眼底照相等常規眼科檢查及頭顱MRI檢查，36例患者術前1mo內曾行視野檢查。所有患者均排除青光眼、白內障、眼外傷、視網膜病變和其他影響視力視野檢查結果的眼科疾病。

1.2方法

1.2.1眼部檢查(1)視力：采用國際標準Snellen視力表檢查患者裸眼及矯正視力；(2)視野：Octopus 900型自動視野計TOP程序檢查中心30°視野，暗室環境下進行；(3)眼底檢查：采用檢眼鏡和彩色眼底照像進行評估。

1.2.2影像學檢查所有患者術前均在我院行頭顱MRI掃描加增強檢查，在PACS影像瀏覽界面上測量矢狀面和水平面上腫瘤的3條最大徑(長、高、寬，分別以A、B、C表示)。腫瘤體積計算公式采用測量顱內血腫和腫瘤廣泛采用的公式：腫瘤體積(cm3)=ABC/2[5]。

統計學分析：采用SPSS 20.0統計學軟件對結果進行數據分析。采用Spearman秩相關系數，分析患者年齡、性別、病程、腫瘤體積、腦室是否擴大、是否合并腫瘤周圍組織水腫、腦疝等因素與術前出現視野缺損的相關性；采用獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗，分別對術前視野缺損組和視野正常組的腫瘤體積、腫瘤最大徑、腦中線移位值進行比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1臨床癥狀和首發癥狀本組病例以眼部癥狀或主訴為首發者7例(16%)，其中以視物模糊、視力下降最常見，其他眼部癥狀包括視野異常、復視、一過性黑矇。眼部癥狀之外的其他術前癥狀包括：頭痛(間歇性或持續性)18例、頭暈13例、惡心嘔吐9例、記憶力下降5例、肢體乏力5例、感覺性失語1例、發作性意識不清1例，另外無明顯癥狀經體檢發現5例。

2.2眼部檢查結果

2.2.1視力本組病例患者共45例90眼，其中視力為0.8～1.5有72眼，0.4～0.7有16眼，0.3有2眼，并未發現視力低于0.3者。可見三角區腦膜瘤患者的中心視力多為正常或輕中度下降。

2.2.2視乳頭雙眼視乳頭均正常者30例(67%)，雙眼視乳頭水腫者11例(24%)，單眼視乳頭水腫者2例(4%)。視乳頭色淡者3例6眼。其中視乳頭高度水腫合并視乳頭旁出血2例3眼，合并黃斑區皺褶2例2眼。

2.2.3視野本組病例患者共36例72眼術前行視野檢查，其中雙眼視野正常者10例(28%),單眼視野缺損者5例(14%),雙眼視野缺損者21例(58%)。視野缺損類型包括：雙眼對側同向性偏盲伴黃斑回避(12/36)、雙眼對側同向性象限盲(8/36)、單眼對側象限盲(3/36)、單眼對側偏盲伴黃斑回避(1/36)、雙眼生理盲點擴大(1/36)、單眼生理盲點擴大(1/36)。所有視野缺損方位均為腫瘤所在位置(左、右)的對側。

2.3頭顱MRI的表現患者45例術前均行頭顱MRI掃描加增強檢查，腫瘤位于左側腦室三角區23例(51%)，位于右側腦室三角區22例(49%)。MRI表現為三角區類球形、分葉狀或結節狀腫塊影，高或稍高密度，邊界清晰，僅有1例腫瘤強化不明顯，余均明顯強化，其中28例較均勻強化，16例不均勻強化。腫瘤最大徑為2.1～9.6(平均4.8±1.7)cm，中位數4.3cm；腫瘤體積為3.02～193.2(平均48.3±47.8)cm3，中位數30.4cm3。其中，伴有局部腦室擴大變形者41例(91%)；伴有腦中線結構移位者27例(60%)，移位測量值為1.8～15.0mm；伴有腫瘤周圍腦組織水腫者33例(73%)；伴有腦疝者11例(24%)。

2.4病理結果所有患者腫瘤切除術后均行常規病理檢查證實為腦膜瘤。根據2000年WHO腦膜瘤分類標準，病理結果為WHO Ⅰ級39例(纖維型22例、內皮細胞型2例、過渡型15例)，WHO Ⅱ級4例(非典型性)，WHO Ⅲ級2例(間變性)。

2.5視野與腫瘤大小和腫瘤周圍組織改變等因素的相關性分析

2.5.1相關性分析Spearman分析顯示腫瘤體積、腫瘤最大徑與術前出現視野缺損呈顯著正相關(r=0.430、0.466，P<0.01)，腦中線結構移位與術前出現視野缺損存在正相關(r=0.382，P=0.011)。表明腫瘤體積越大，腫瘤最大徑越大，腦中線結構移位越明顯，患者出現視野缺損的可能性越大。而患者年齡、性別、病程、腦室是否擴大變形、腫瘤周圍腦組織是否水腫與術前出現視野缺損無明顯相關性(P>0.05)。

2.5.2術前視野受損組與視野正常組腫瘤體積和腫瘤最大徑及腦中線移位值的差異性比較將患者按照術前視野是否受損分為視野受損和視野正常兩組，采用獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗對兩組之間的腫瘤體積、腫瘤最大徑、腦中線移位值分別進行比較，兩組之間均有統計學差異(P<0.05)。視野受損組較視野正常組的腫瘤體積、腫瘤最大徑、腦中線移位值均較大，見表1。其中，視野受損組腫瘤體積范圍5.5～193.2cm3，最大徑范圍2.5～9.6cm；視野正常組腫瘤體積范圍3.0～46.8cm3，最大徑范圍2.1～5.3cm。

3討論

3.1側腦室三角區與視放射解剖學關系側腦室三角區是指側腦室中央體部、顳角和枕角三者匯合處，呈立體三角形腔隙。三角區周圍腦組織內有視放射走行[6]。視放射由視束經外側膝狀體交換神經元后發出的神經纖維形成，在顳、頂、枕葉之間呈寬約2mm的凸面向外的新月形帶狀，終止于枕葉視皮層。視放射與周圍腦白質纖維交錯，在常規的影像中成像缺乏特異性，很難直觀地看到視放射結構及走行。視放射分為腹側束、背側束和外側束。腹側束先行至顳葉前外側，形成袢狀的Meyer環，經過側腦室顳角的上方和外側，向后走行至側腦室枕角，投射至枕葉距狀裂下唇。背側束和外側束直接向后延伸，經過后部顳頂葉及側腦室上方直達枕葉，背側束投射至枕葉距狀裂上唇，外側束投射至枕葉上極紋狀皮質[7-9]。視放射在顱內走行較長，在整個后段視路中比較容易受累，任何一處損傷均可引起視野缺損。三角區腦膜瘤對附近腦組織擠壓，可導致其中走行的視放射破壞和中斷。視放射損傷一般不引起視神經萎縮，患者多不伴視力下降。但三角區腦膜瘤多伴有顱內壓增高引起的視乳頭水腫，長期視乳頭水腫可導致視神經萎縮、視力下降[1，3，10]。

3.2側腦室腦膜瘤發病流行病學腦室系統的腦膜瘤發病率較低，約占顱內腦膜瘤的1%～5%，腦室內腫瘤的9.8%～14%[1，11]。側腦室三角區的脈絡叢最為豐富，故為腦室系統腦膜瘤最常見發病部位(80%)[1，12]。側腦室三角區內的腫瘤，成人大部分是腦膜瘤，兒童最常見脈絡叢乳頭狀瘤。文獻報道側腦室腦膜瘤好發于女性(40%～82%)，平均男女比例為1∶2，發病高峰年齡為30～60歲，左側側腦室明顯多于右側[3，10，12]。本組研究發現女性患者占82%(37/45)，發病年齡12～68(平均41.69±13.67)歲，中位數41歲，這與既往文獻報道接近。本組研究中腫瘤位于左側側腦室者占51%(23/45)，比例僅略高于右側，未發現明顯的左側優勢。

3.3側腦室三角區腦膜瘤的臨床及眼部表現三角區腦膜瘤的位置深，腦室可為其提供相對充足的生長空間，因此病程較長，引起癥狀體征時腫瘤體積往往已較大。三角區腦膜瘤缺乏與其相應的典型臨床表現，癥狀體征主要由于腫瘤占位效應、腦積水或腦室擴張、瘤周水腫等壓迫破壞腦組織所致，主要包括頭痛、惡心嘔吐、視功能障礙，其他癥狀有感覺減退、肢體乏力、共濟失調、認知障礙、精神改變、記憶力下降、癲癇等。本研究中患者的臨床表現與文獻報道類似。但既往側腦室腦膜瘤的研究中有關眼部表現的報道較少，對患者視力、視野損害等方面的描述更是粗略，本研究將該內容作為研究重點之一，對患者的視力、視野、眼底表現作進一步闡述。三角區腦膜瘤導致視功能異常，是由于巨大腫瘤壓迫損傷視放射，而導致同向性視野缺損或繼發于高顱壓的視乳頭水腫。

本研究中以視功能障礙為首發癥狀者7例(16%)。患者存在眼部癥狀或體征的比例為76%(34/45)，包括視野缺損、視乳頭水腫、視力下降或視物模糊、視神經萎縮，以視野缺損、視乳頭水腫最常見。患者中出現視野缺損的比例為72%，顯著超過既往報道比例(25%～40%)[1，3-4]。視野缺損以雙眼對側同向性缺損最多，其次為雙眼對側同向性象限盲、單眼對側象限盲、生理盲點擴大。這與視放射損害的具體位置有關，臨床上可以結合視放射解剖對患者視野缺損進行對應分析。由于三角區腦膜瘤患者出現眼部癥狀和體征的比例較高，且眼科可能是患者的首診科室，因此,眼科醫生在臨床上遇到典型的視野缺損合并視乳頭水腫的患者,必須警惕顱內占位導致的后視路損傷疾病，患者頭顱MRI或CT檢查是必要的。

表1　術前兩組患者腫瘤體積和最大徑及腦中線移位值的比較±s

術前對腫瘤的評估主要依靠影像學檢查。本研究中患者的頭顱MRI表現為三角區類球形腫塊影，邊緣清晰，T1加權像等或低信號，T2加權像高信號，大多數腫瘤均勻強化,這與文獻報道相符[13-14]。

3.4三角區腦膜瘤病理類型側腦室腦膜瘤可以為任何組織類型的腦膜瘤[2，15]，本組三角區腦膜瘤以纖維型為主，其次為過渡型(混合型)。該腫瘤多為良性，但也有少數患者發生惡性變。

3.5側腦室腦膜瘤引起視野缺損原因及相關因素分析視野檢查對診斷后視路病變具有重要意義，是診斷后視路病變最重要的輔助檢查之一。不同部位后視路損傷導致不同的視野缺損，但特征性的表現為病灶對側的同向性視野缺損[16]。視放射腹側束纖維傳導視網膜下半部黃斑外區域信息，背側束傳導視網膜上半部黃斑外區域信息。外側束傳導周邊部視網膜信息。視放射前半部腹側束損傷引起雙眼同向上象限盲，前半部背束和側束損傷引起雙眼同向下象限盲，視放射前部廣泛損傷引起雙眼不對稱同向性偏盲，中后部損傷引起雙眼對稱同向性偏盲[17]。通過對本組病例的研究，發現與患者存在視野缺損呈正相關的因素包括腫瘤體積、腫瘤最大徑及腦中線移位值。這可能是由于三角區腫瘤體積越大，最大徑越大，對周圍腦組織的壓迫越顯著，對三角區附近走行的視放射纖維的擠壓和破壞也越嚴重，視放射纖維軸漿流運輸受阻，進一步產生凋亡或崩解壞死，從而導致視野缺損發生率增高，視野缺損程度加重。因此，我們推測，腫瘤的大小、生長方向、對周圍視放射壓迫的具體位置和程度決定了,患者是否出現視野缺損以及視野缺損的形態和嚴重度。

3.6側腦室三角區腦膜瘤手術注意事項對已有癥狀的三角區腦膜瘤應進行手術切除。三角區腦膜瘤位置深，且腫瘤體積一般較大，給手術治療帶來很大困難。由于該部位的腦膜瘤與視放射臨近，因此，視放射的保護歷來是術者關注的焦點，切除腫瘤時要避免損傷視放射，這對術者具有相當的挑戰性。最常見的術后并發癥是視野缺損，出現新的視野缺損或原有視野缺損加重[18-20]。由于腫瘤與周圍功能結構的位置關系有很大差異，術前進行病灶與功能區的位置關系判斷，是術中保護功能區的關鍵。術前應根據具體情況設計最合適的手術入路和切口，進行個體化手術治療，以避免或減少手術對腫瘤周圍重要結構的損害，從而降低術后并發癥，這已成為改善三角區腦膜瘤患者預后的關鍵。手術入路的選擇是手術方法的核心。回顧既往報道，對視放射損傷較小的常用入路包括經顳中回入路、經頂上小葉入路、經后縱裂入路等[18-19，21-22]。目前，在三角區病變的手術中，越來越多的結合新影像學手段和術中成像技術改進手術，使手術設計和術中對視放射的保護更加直觀化、個體化，手術更加精準,主要包括：(1)神經導航：包括磁共振影像神經導航和超聲波聲像神經導航。磁共振彌散張量成像技術可顯示神經纖維走行，直觀顯示視放射空間結構，可用于術前手術方案設計和術中實時指導。術中超聲輔助技術目前廣泛用于術中實時指導[10，21，23]。(2)神經內鏡。術者可以根據病變的具體情況綜合考慮，選擇最佳手術方案，最小化手術源性視放射損傷[10，24-25]。

三角區腦膜瘤及其他靠近后視路的顱腦占位患者，很多存在視功能損害，并且部分患者會首診于眼科，因此，眼科醫生對神經眼科方面的檢查發現一定要重視，尤其是對于存在視野缺損，但眼底檢查無明顯異常或合并視乳頭水腫的患者，要做進一步的顱腦影像學檢查，以免誤診漏診。另外，對于靠近后視路的顱腦占位，神經外科醫生也要對其已經導致的視功能損害或手術可能帶來的潛在性視功能損害加以重視，完善視力視野等眼部檢查，結合新的后視路成像影像學檢查，對于此類病變的手術時機選擇及手術方案制定具有重要的指導意義。在切除腫瘤的同時，還要重視保護腫瘤周圍的視路等功能區，減少術后并發癥，提高患者術后生存質量。

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作者單位：(100050)中國北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院眼科

作者簡介：王淑然，博士，住院醫師，研究方向：神經眼科、眼底病。

通訊作者：瞿遠珍，主任醫師，研究方向：神經眼科、白內障、屈光.quyuanzhen2008@126.com

收稿日期：2016-04-19 修回日期： 2016-07-06

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.28

?KEYWORDS:lateral ventricular meningiomas; trigone area of the lateral ventricle; optic radiation

Ocular manifestations of intraventricular trigonal meningioma and the associated optic radiation injury

Shu-Ran Wang, Yuan-Zhen Qu, Liu Yang, Min Fang

Abstract