TransPRK與Epi-LASIK術后角膜上皮重塑的對比研究

孟繁超，侯　杰，雷玉琳，鄭秀云

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TransPRK與Epi-LASIK術后角膜上皮重塑的對比研究

孟繁超，侯杰，雷玉琳，鄭秀云

Department of Ametropia Correction Center, Jinan Mingshui Eye Hospital, Zhangqiu 250200, Shandong Province, China

Correspondence to:Jie Hou. Department of Ametropia Correction Center, Jinan Mingshui Eye Hospital, Zhangqiu 250200, Shandong Province, China. Houjie716@sina.com

Received：2016-03-33Accepted：2016-07-07

?AIM: To compare the changes in epithelial thickness profile following TransPRK and Epi-LASIK for myopia.

?METHODS: In this prospective non-randomized controlled study, 76 right eyes of 76 myopic patients with the spherical equivalent refraction -1.25 to -6.00D were included under the informed consent. The eyes were divided into TransPRK group for 43 eyes and Epi-LASIK group for 33 eyes. Epithelial thickness was measured using spectral-domain optical coherence tomography at different corneal zones (central, 2mm; paracentral, 2-5mm; and mid-peripheral, 5-6mm) preoperatively and at 1, 3, and 6mo postoperatively. The results were compared between the two groups.

?RESULTS: The epithelium were thicker at 3 and 6mo after surgery compared to preoperative measurements in the two groups (allP<0.05). In TransPRK group, the epithelial thickness at 3 and 6mo demonstrated a negative meniscus-like lenticular pattern with lesser thickening centrally and progressively great thickening centrifugally (F3mo=-2.687，P=0.027；F6mo=-2.908，P=0.000). No statistically significant change was detected among the three zones in Epi-LASIK group (F=1.365,P=0.237). The epithelial thickness was thicker in the TransPRK group compared to the Epi-LASIK group mid-peripherally (P<0.05) .

?CONCLUSION: Significant epithelial thickening was observed after TransPRK and Epi-LASIK. It was showed a lenticular change with more thickening mid-peripherally after TransPRK than Epi-LASIK. Wound healing and inflammation may account for differences in the effect on epithelial thickness change by both surgeries.

Citation:Meng FC, Hou J, Lei YL,etal. Comparison study of corneal epithelial remodeling after TransPRK and Epi-LASIK for myopia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1519-1521

摘要

目的：對比觀察TransPRK與Epi-LASIK手術治療近視術后角膜不同區域上皮厚度的變化。

方法：前瞻性對照研究。選擇行表層切削手術的近視及近視散光患者76例76眼，其中納入TransPRK組43例43眼，Epi-LASIK組33例33眼，術前等效球鏡度-1.25～-6.00D。分別于術前及術后1、3、6mo應用傅立葉域眼前節OCT對患者角膜0～2、2～5、5～6mm的角膜上皮厚度進行測量，研究兩組患者術后不同時間角膜上皮厚度的變化規律。

結果：兩組患者術后3mo與6mo角膜各區域上皮厚度均較術前增厚，且差異有統計學意義(P<0.05)。TransPRK組上皮厚度的增厚表現為越接近光學區周邊增厚越顯著的特點(F3mo=-2.687，P=0.027；F6mo=-2.908，P=0.000)，Epi-LASIK組各區域之間增厚的差異比較無統計學意義(F=1.365，P=0.237)。兩組患者僅在光學區周邊5～6mm上皮厚度變化的差異比較有統計學意義(P<0.05)。

結論：TransPRK與Epi-LASIK兩種表層手術后角膜上皮均發生重塑效應，表現為上皮厚度的增厚；TransPRK術后角膜上皮增厚在光學區周邊較Epi-LASIK手術顯著，且符合越接近周邊增厚越顯著的特點，可能與其愈合反應有關。

關鍵詞：近視；準分子激光；全激光；屈光性角膜切削術；角膜上皮

引用：孟繁超，侯杰，雷玉琳，等.TransPRK與Epi-LASIK術后角膜上皮重塑的對比研究.國際眼科雜志2016;16(8):1519-1521

0引言

準分子激光角膜屈光手術后角膜上皮會發生重塑效應，這種效應可能會影響術后效果的穩定性，因此得到越來越多臨床醫師的關注[1-2]。目前大部分的研究均指出術后角膜上皮厚度會出現不同程度的增厚，而且并非是均勻增厚的，中央與周邊上皮增厚不一致[2-4]。不同的研究得出的結論不同，可能與使用的檢查設備、手術設備、手術方式以及切削模式等諸多因素有關。這種不均一的上皮厚度變化是角膜屈光手術后上皮重塑的一種獨特的方式。

指標TransPRK組(n=43)Epi-LASIK組(n=33)tP年齡(歲)22.67±3.5722.56±3.82-0.0300.976等效球鏡度(D)-3.89±1.29-4.00±1.370.4900.626角膜中央厚度(μm)489.11±38.53485.39±21.800.3880.700角膜上皮厚度(μm)0～2mm52.37±3.4252.91±3.14-2.0450.1182～5mm52.50±3.0753.10±2.83-1.9550.1555～6mm52.27±2.6852.97±2.69-1.3940.168

目前的研究均集中在某一種手術方式，相關對比性研究特別是表層手術的研究較少。本文通過前瞻性的研究，使用傅立葉眼前節OCT將TransPRK與Epi-LASIK手術后角膜光學區不同區域上皮厚度的變化進行了比較。

1對象和方法

1.1對象選擇2015-07/08在我院擬行表層激光矯正術的近視及近視散光患者76例，每例患者均選右眼納入研究(76眼)，其中男48例48眼，女28例28眼，年齡18～37(平均22.54±4.91)歲；球鏡度-0.25～-5.75(平均-3.31±1.29)D；柱鏡度0～-3.00(平均-0.6±0.65)D；等效球鏡度-1.25～-6.00(平均-3.88±1.24)D；角膜中央厚度460～595(平均490.82±33.72)μm。根據患者個人意愿，最終選擇TransPRK手術的患者43例43眼，選擇Epi-LASIK手術的患者33例33眼。入選標準：(1)年齡18～40歲；(2)角膜形態正常，上皮光滑，角膜透明無云翳或斑翳；(3)屈光度≤-6.00D，屈光度穩定2a以上；(4)軟性角膜接觸鏡者摘除時間2wk以上，硬性角膜接觸鏡摘除時間1mo以上者。所有患者均簽署知情同意書并經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1檢查方法術前常規檢查裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗光、綜合驗光儀驗光、眼壓測量及Pentacam角膜地形圖等。角膜厚度及角膜上皮厚度應用傅立葉域眼前節OCT系統(RTVue，美國OPtovue公司，軟件版本6.1 1.0.12)進行測量。檢查后OCT內置的軟件會自動處理掃描結果并顯示出角膜17個區域的厚度及上皮厚度：(1)角膜中央2mm直徑范圍；(2)2～5mm范圍上方、顳上方、顳側、顳下方、下方、鼻下方、鼻側以及鼻上方等八個區域；(3)5～6mm范圍八個區域。每只眼測量3次，取平均值納入統計學分析。2～5mm及5～6mm區域的平均上皮厚度由八個區域求和取平均值進行計算。

1.2.2手術方法所有患者均由同一名經驗豐富的術者完成手術，使用750Hz的阿瑪仕準分子激光儀(德國Schwind公司)進行激光切削。TransPRK手術方法：患者術眼常規鋪巾，愛爾凱因滴眼液點眼行表面麻醉，開瞼器開瞼，三角海綿擦干角膜，使用ORK.CAM軟件中的TransPRK切削模式，一步完成角膜上皮及角膜基質的切削，角膜上皮的切削直徑與光學切削區直徑相同，根據屈光度及瞳孔大小光學區設置為6.3～7.1mm，過渡區由設備軟件根據屈光度及光學區大小自動計算。Epi-LASIK手術方法：術前準備同TransPRK，使用Moria微型角膜上皮刀(法國Moria公司)制作上皮瓣，制作完成后去除上皮瓣，使用阿瑪仕準分子激光的消像差模式進行激光切削，光學區設計同TransPRK。兩組患者術眼切削完畢后使用平衡鹽溶液沖洗，配戴軟性角膜接觸鏡。

1.2.3術后處理及隨訪術畢即刻妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，每10min 1次，共6次。術后角膜上皮愈合前給予質量分數5g/L左氧氟沙星滴眼液和1g/L普拉洛芬滴眼液點眼每日各4次，給予維生素C口服，每日1000mg，角膜上皮愈合后取出角膜接觸鏡，用質量分數1g/L氟米龍滴眼液點眼，每日4次，逐月遞減至停藥。隨訪時間為術前和術后1、3、6mo。

2結果

在術后隨訪的過程中，TransPRK組有3眼失訪(7%)，其中2眼在術后6mo失訪，1眼在3mo時失訪；Epi-LASIK組有1眼在術后3mo時失訪(3%)，術前基本情況見表1，兩組患者術前數據均無統計學差異(P>0.05)。

2.1術前角膜上皮厚度的分布特點術前76眼角膜0～2mm、2～5mm及5～6mm的上皮厚度分別為53.03±3.39、53.07±3.04、52.63±2.70μm，三個區域角膜上皮厚度的比較差異無統計學意義(F=0.158，P>0.05)。將2～5mm及5～6mm相應方位的數據相加取平均值，比較角膜上、下方及鼻、顳側區域的上皮厚度，角膜上方的上皮厚度明顯比下方偏薄，鼻側明顯比顳側偏薄(P<0.01)。

2.2術后各組角膜上皮厚度較術前的變化兩組患者術后角膜上皮厚度與術前比較均有顯著統計學差異(TransPRK組：F=58.797，P<0.01；Epi-LASIK組：F=39.151，P<0.01)。至術后1mo，兩組患者角膜各區域的上皮厚度較術前略變薄，但差異比較無明顯統計學意義(P>0.05)。而術后3mo及術后6mo兩組角膜各區域的上皮厚度均較術前增厚，且增厚有統計學差異(P<0.05，表2)。TransPRK組在術后3mo和6mo上皮厚度的增厚表現為越接近光學區周邊增厚越顯著的特點(F3mo=-2.687，P=0.027；F6mo=-2.908，P=0.000)，Epi-LASIK組各區域之間增厚的差異比較無統計學意義(F=1.365，P=0.237)。

2.3兩組患者角膜上皮厚度增厚的比較分析兩組患者之間進行比較，在角膜0～2mm及2～5mm的上皮增厚差異比較無統計意義(F0～2mm=0.308，P=0.581；F2～5mm=1.219，P=0.274)，但是在光學區周邊5～6mm的差異比

表2　各組患者術后不同時間角膜上皮厚度與術前的比較　±s，μm)

注：aP<0.05，bP<0.01vs術前。

表3　術后3mo與6mo兩組患者角膜上皮厚度與術前差值的比較　±s，μm)

較有顯著統計學意義(F5～6mm=16.848，P=0.000)，各時間點的組間差異比較見表3。

3討論

準分子激光角膜屈光手術通過切削一定的角膜組織達到矯正近視的效果，研究證實術后角膜上皮可以通過改變其厚度來平復角膜表面的不規則，嘗試重建一個光滑、對稱的光學表面，主要表現為上皮厚度的增生與增厚，并推測近視激光術后角膜表面變平這種輪廓的變化可能是刺激上皮增厚的主要原因[5-6]。RTVue眼前節OCT是定量分析眼前節參數的一種新技術，能精確測量角膜及其上皮厚度，具有非接觸非侵入性、操作方便等優點，Li等[7]研究指出測量角膜上皮厚度具有較好的可重復性及精確性。

本研究結果顯示，TransPRK及Epi-LASIK兩種表層手術上皮愈合后，角膜上皮厚度均發生不同程度的變化，中央角膜上皮會經歷先變薄再逐漸增厚的過程，這與Rocha等[2]和Ivarsen等[6]研究類似。分析與術后短期角膜神經的切斷有關，神經切斷后角膜知覺會出現短暫性下降，神經營養成分減少，導致角膜上皮厚度的變薄。角膜神經的修復一般在術后3mo開始活躍[8]，我們的研究顯示在術后3mo開始出現上皮的明顯增厚，進一步證實角膜神經的再生可能在上皮重塑中扮演了一個重要的角色。

人眼角膜上皮厚度的變化并非是均勻分布的，此前Simon等[9]和侯杰等[10]研究顯示角膜上皮并非是一層均勻分布的角膜組織，角膜表面屈光力以及散光軸向的不同便歸因于角膜上皮厚度分布的變化，角膜各個區域的上皮厚度存在差異，本研究結論與其觀點相似。而準分子激光角膜屈光術后上皮厚度的分布也存在不同，Reinstein等[3]使用高頻超聲測厚儀研究了LASIK術后上皮厚度變化的分布特點，發現角膜中央上皮增厚最顯著，周邊增厚明顯較少。而Kanellopoulos等[4]和Chen等[1]使用前節OCT分別觀察LASIK和PRK術后上皮變化，發現旁中央角膜上皮增厚較中央略厚。在本研究中，我們發現TransPRK組在術后3mo和6mo時上皮的增厚均符合越接近光學區周邊增厚越顯著的特點，在6mo時光學區周邊比中央上皮厚度增厚約2.8μm，這比Chen等[1]研究偏少，可能與手術設備及手術切削方式及其在術中使用絲裂霉素等因素有關。而在Epi-LASIK組，三個區域在術后的增厚程度呈現均一化的特點。

針對兩組患者術后這種不同的上皮變化方式進行了比較，發現僅在5～6mm區域的增厚有統計學差異，分析原因：TransPRK使用激光直接去除上皮組織，頻率及能量較高，去除上皮的范圍與切削區一致，術后可見光學區周邊的上皮較為粗糙，且有松解狀態，這在一定程度上可能誘發了術后更強烈的愈合反應，而EPI使用上皮刀去除的是完整的上皮，去除范圍大于光學區，周邊區域表面光滑，為上皮重塑提供了光滑的表面，因此上皮重塑反應輕。但是確切的原因還有待我們進行更嚴格的對照，進行更深入的研究。

總之，人眼角膜上皮厚度呈現非均一性的分布，表層手術后3mo開始出現上皮增厚，TransPRK術后上皮增厚的分布與Epi-LASIK手術不同，表現為光學區周邊增厚更顯著，這種特點可能與激光切削引起的愈合反應有關，而這種上皮厚度的變化是否會影響術后屈光狀態的穩定性及角膜形態的變化，尚需要進一步的臨床觀察進行驗證。

參考文獻

1 Chen XJ, Stojanovic A, Liu YH,etal. Postoperative changes in corneal epithelial and stromal thickness profiles after photorefractive keratectomy in treatment of myopia.JRefractSurg2015;31(7):446-453

2 Rocha KM, Krueger RR. Spectral-Domain optical coherence tomography epithelial and flap thickness mapping in femtosecond laser-assistedinsitukeratomileusis.AmJOphthalmol2014;158(2):293-301

3 Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Change in epithelial thickness profile 24 hours and longitudinally for 1 year after myopic LASIK: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound.JRefractSurg2012;28(3):195-201

4 Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Longitudinal postoperative LASIK epithelial thickness profile changes in correlation with degree of myopia correction.JRefractSurg2014;30(3):166-171

5 Patel SV, Erie JC, McLaren JW,etal. Confocal microscopy changes in epithelial and stromal thickness up to 7 years after LASIK and photorefractive keratectomy for myopia.JRefractSurg2007;23(4):385-392

6 Ivarsen A, Fledelius W, Hjortdal JO. Three-year changes in epithelial and stromal thickness after PRK or LASIK for high myopia.InvestOphthalmolVisSci2009;50(5):2061-2066

7 Li Y, Tan O, Brass R,etal. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes.Ophthalmology2012;119(12):2425-2433

8 Ambrósio R Jr, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment.JRefractSurg2008;24(4):396-407

9 Simon G，Ren Q，Kerviek GN，etal．Optics of the corneal epithelium．RefractCornealSurg1993；9：42-50

10侯杰，雷玉琳，鄭秀云.近視眼角膜上皮厚度分布特點及其與角膜生物力學性能的關系.中華眼視光學與視覺科學雜志 2014;16(5)：291-296

作者單位：(250200)中國山東省章丘市，濟南市明水眼科醫院屈光不正矯治專科

作者簡介：孟繁超，主治醫師，研究方向：視光學、眼底病。

通訊作者：侯杰，碩士，主治醫師，研究方向：角膜屈光手術與視光學.houjie716@sina.com

收稿日期：2016-03-33 修回日期： 2016-07-07

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.30

?KEYWORDS:myoipa; excimer laser; full laser; photorefractive keratectomy; corneal epithelium

Comparison study of corneal epithelial remodeling after TransPRK and Epi-LASIK for myopia

Fan-Chao Meng, Jie Hou, Yu-Lin Lei, Xiu-Yun Zheng

Abstract