飛秒激光輔助超聲乳化手術的效果及預后

劉　銘，曾　果，成仲夏

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飛秒激光輔助超聲乳化手術的效果及預后

劉銘1，曾果2，成仲夏1

Correspondence to:Ming Liu. Department of Ophthalmology, Affiliated Hosptial/Clinical Medical College of Chengdu University, Chengdu 610000, Sichuan Province, China. 15174363@qq.com

Received：2016-04-10Accepted：2016-07-07

?AIM: To analyze the effects of femtosecond laser assisted cataract surgery (FLACS) in the treatment of cataract and its effect on prognosis.

?METHODS: Forty-two cases (42 eyes) of patients with cataract who were treated in the Department of Ophthalmology in our hospital between January 2012 and December 2014 were selected as the study objects. According to the order of treatment, they were divided into control group and observation group, 21 cases in each. The control group was treated with traditional phacoemulsification cataract surgery (PCS). On the basis, the observation group was treated with femtosecond laser. The effective phacoemulsification time (EPT), cumulative dissipated energy (CDE), fluid flow and monitored pressure of the two groups were recorded. The rate of corneal endothelial loss and the situation of Tyndall phenomenon were statistically analyzed. The two groups were followed up for 1a. The long-term visual acuity recovery was observed. The best corrected visual acuity (BCVA) was recorded, and the long-term complications were statistically analyzed.

?RESULTS: 1) The total response rate in observation group was 95% while in control group was 90% (P>0.05); 2) the surgery time of the observation group was longer than that of the control group (P<0.05) but EPT was shorter than that of the control group. CDM and liquid flow were less than those of the control group (P<0.05); 3) at 1d after surgery, there was no significant difference in intraocular pressure between the two groups (P>0.05); the rates of Tyndall phenomenon and corneal endothelial loss in the observation group were lower than those in the control group (P<0.05); 4) BCVA of the two groups at different time after surgery were significantly higher than that before surgery (P<0.05). However, at 1d, 3mo, 6mo and 1a after surgery, BCVA of the observation group was better than that of the control group (P<0.05); 5) the incidence of complications in the observation group after surgery (14%) was lower than that in the control group (43%) (P<0.05).

?CONCLUSION: The surgical effects of FLACS in the treatment of cataract are good. After surgery, the visual acuity of patients is improved significantly and the incidence of postoperative complications is low. However, the surgery time is long and cost is high, so it is difficult to popularize.

Citation:Liu M, Zeng G, Cheng ZX.Effects of femtosecond laser assisted cataract surgery and the prognosis of patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1557-1560

摘要

目的：分析飛秒激光輔助超聲乳化手術(femtosecond laser assisted cataract surgery，FLACS)治療白內障患者的效果及對其預后的影響。

方法：選擇2012-01/2014-12我院眼科收治的白內障患者42例42眼作為研究對象，按就診順序分為對照組與觀察組，各21例21眼，對照組給予傳統超聲乳化手術(phacoemulsification cataract surgery，PCS)治療，觀察組在此基礎上加用飛秒激光治療，記錄兩組術中有效超聲乳化時間(effective phacoemulsification time，EPT)、超聲乳化總能量(cumulative dissipated energy，CDE)、液流量、監測眼壓、統計角膜內皮丟失率、房水閃輝情況。兩組均隨訪1a，觀察遠期視力和并發癥情況。

結果：觀察組總有效率為95%，與對照組的90%對比差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但EPT，CDM及液流量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后1d眼壓對比差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組房水閃輝、角膜內皮丟失率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后不同時間兩組BCVA均較術前上升，差異有統計學意義(P<0.05)，但術后1d，3、6mo,1a觀察組BCVA均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后并發癥發生率為14%，低于對照組的43%，差異有統計學意義(P<0.05)。

結論：FLACS治療白內障患者手術效果好、術后視力改善明顯、并發癥發生率低，但手術時間長、費用高。

關鍵詞：白內障；飛秒激光；超聲乳化手術；視力

引用：劉銘，曾果，成仲夏.飛秒激光輔助超聲乳化手術的效果及預后.國際眼科雜志2016;16(8):1557-1560

0引言

白內障是我國首位的致盲眼病，隨老齡化進程的加快，全球白內障發病率不斷上升[1]。超聲乳化手術是目前治療白內障的常用方法，但研究表示，雖其療效肯定，但其精確性欠佳，且超聲乳化時間過長或超聲能量過大，均可能增加術后并發癥發生率[2]。自2009年外國學者首次報道飛秒激光治療白內障病例后，飛秒激光技術成功引入臨床[3]。研究證實其有較高的瞬時功率，靶向聚焦定位優勢好，術中可充分保護虹膜、角膜、晶狀體等結構，精確性高，可控性好[4]。為分析飛秒激光輔助超聲乳化手術治療白內障的效果，我院對收治的42例白內障患者進行對照研究，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2012-01/2014-12我院眼科收治的白內障患者42例42眼作為研究對象。納入標準：(1)臨床確診為白內障，且均為單眼白內障者；(2)年齡>18歲，有固定聯系方式；(3)自愿接受手術治療；(4)知情研究內容，自愿參與，可完成術后1a隨訪。排除標準：(1)年齡<18歲，伴嚴重精神病、全身性疾病者；(2)有角膜病變、青光眼、視網膜病變等眼部疾病史者；(3)伴眼球震顫、斜弱視、瞳孔無法散大者；(4)既往眼部外傷史及手術史者；(5)有眼瞼痙攣、角膜變性、前房出血、結膜松弛、前方深度<2.4mm者。按就診順序編號，平均分為對照組和觀察組，每組21例21眼。對照組男14例14眼，女7例7眼；年齡23～76(平均49.6±2.6)歲；白內障類型：外傷型3眼，并發型5眼，先天型3眼，老年型10眼。觀察組男15例15眼，女6例6眼；年齡22～75(平均50.1±3.3)歲；白內障類型：外傷型4眼，并發型6眼，先天型2眼，老年型9眼。兩組性別、年齡、白內障類型等資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2方法對照組采用傳統超聲乳化手術(phacoemulsification cataract surgery，PCS)治療。臥位，表面麻醉2次，消毒鋪巾，開眼瞼，顳側透明角膜處作2.2mm切口，前房內注黏彈劑，環形撕囊，直徑6mm，水分離，囊袋碎核，采用劈核法，經超聲乳化分塊吸出碎核，吸盡皮質，囊膜拋光，注黏彈劑，植入折疊人工晶狀體，水密切口。觀察組則在對照組基礎上輔以飛秒激光治療。術前30min采用復方托吡卡胺散瞳，術前10min表面麻醉1次，標記眼角膜緣位置，沖洗結膜囊。設定飛秒激光儀參數，撕囊口直徑5mm，設定碎核模式，取顳側階梯狀角膜主切口，長度2.3mm，角膜側切1mm。臥位，開眼瞼，連接接觸式壓平鏡(PI)，一側連激光探頭，另一側嵌角膜接觸鏡，降激光探頭，開始抽吸，PI接觸眼球后，開啟負壓抽吸，固定眼球，并錨定，根據激光儀成像系統微調角膜、前囊膜切口與碎核參數，開啟激光，結束后解除負壓抽吸，再作表面麻醉，轉至超聲乳化室，消毒鋪巾，開眼瞼，分離角膜切口，注黏彈劑，確定撕囊完整，取囊膜，水分離，余下操作同對照組。

觀察指標:兩組均記錄手術時間、有效超聲乳化時間(EPT)、超聲乳化總能量(CDE)、液流量。術后1d，測定視力、眼壓、角膜內皮計數、房水閃輝、裂隙燈情況，記錄角膜內皮丟失率[角膜內皮丟失率=(術前角膜內皮計數-術后角膜內皮計數)/術前角膜內皮計數×100%]。觀察術后3mo兩組并發癥發生率，兩組均隨訪1a。

療效評價[5]:顯效：術后6mo患者BCVA較術前提高超過4行，視覺質量明顯改善；好轉：患者BCVA較術前提高2～3行，視覺質量有所改善；無效：BCVA較術前提高1行或無變化，視覺質量無任何改善。總有效率=(顯效+好轉)/總例數×100%。

統計學分析：使用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計數資料比較采用Fisher確切概率法或R×C列聯表的χ2檢驗，計量資料組間比較進行t檢驗，時間差異比較采用重復測量分析，進行LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術效果對比觀察組顯效6例，好轉14例，無效1例，總有效率為95%，無效1例因初次負壓吸引固定眼球失敗；對照組顯效4例，好轉15例，無效2例，總有效率為90%，2例患者因后囊薄弱，晶狀體無法固定導致手術失敗，觀察組有效率略高于對照組，但對比差異無統計學意義(P=0.681)。

2.2兩組手術指標對比觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其EPT，CDM及液流量均少于對照組，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3兩組術后1d眼壓、房水閃輝、角膜內皮丟失率對比兩組術后1d眼壓對比差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組房水閃輝、角膜內皮丟失率均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4兩組手術前后不同時間BCVA對比術前兩組BCVA對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后不同時間兩組BCVA均較術前上升，差異具有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo,1a兩組BCVA有小幅下降，但對比差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組術后1d，3、6mo,1a觀察組BCVA改善情況均優于對照組, 差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別眼數手術時間(s)EPT(s)CDE液流量(mL)觀察組21898.18±100.7818.64±13.587.02±6.1951.41±14.37對照組21406.65±84.3335.11±26.4513.88±13.1266.33±25.84 t17.1412.5382.1662.312P0.0000.0150.0360.026

注：觀察組：傳統超聲乳化手術+飛秒激光治療；對照組：傳統超聲乳化手術治療。

表2　兩組術后1d眼壓、房水閃輝、角膜內皮丟失率對比　±s

注：觀察組：傳統超聲乳化手術+飛秒激光治療；對照組：傳統超聲乳化手術治療。

組別眼數術前術后1d術后3mo術后6mo術后1a觀察組210.24±0.191.05±0.241.01±0.281.02±0.251.03±0.23對照組210.25±0.170.89±0.210.84±0.240.81±0.220.81±0.18 t0.1792.2992.1122.8893.451P0.8580.0260.0400.0060.001

注：觀察組：傳統超聲乳化手術+飛秒激光治療；對照組：傳統超聲乳化手術治療。

2.5兩組術后并發癥發生率對比觀察組術后3d ,角膜水腫1眼，1wk內消失，術后1wk黃斑樣水腫1眼，眼壓上升1眼，2wk后均恢復正常，并發癥發生率為14%；對照組術后3d出現角膜水腫5眼，均為一過性癥狀，術后1wk黃斑樣水腫1眼，術后1mo出現高眼壓2眼，為一過性癥狀，患者1wk內自行恢復，術后2mo視網膜脫落1眼，給予保守治療后復位成功，其整體并發癥發生率為43%，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.200，P=0.040)。

3討論

白內障是我國首位致盲眼病，近年來其發病率有所上升。手術是其首選治療方式[6]。近期飛秒激光在白內障手術晶狀體前囊膜切開、核裂解、透明角膜切口制作及角膜切口松解方面的優勢引起了研究者的關注[7]。Filkorn等[8]研究發現白內障手術中輔以飛秒激光干預，可提高患者術后遠期視覺質量，減少術后并發癥。

飛秒激光是以脈沖形式運轉的紅外線激光，脈沖持續時間極短，僅需耗費較好的激光能量即可產生高能瞬時功率。其最早于21世紀初期開始應用于角膜屈光手術，隨后其在眼科應用范圍擴展，包括老年視力矯正術、角膜移植、抗青光眼手術等。后續有報道將其用于白內障超聲乳化手術中[9]，凸顯了其精確性優勢。傳統PCS手術操作步驟包括透明角膜切口制作-前囊膜環形撕囊-乳化晶狀體碎核。而FLACS改良了PCS步驟，其先制作晶狀體前囊膜切口，后進行核裂解，制作透明角膜切口。傳統手術中，晶狀體前囊膜切開的精確性直接影響術后患者屈光效果，撕囊口大小、形態與位置均關乎人工晶狀體的放置。而PCS手術多采用人工連續環形撕囊術，撕裂口大小受操作者影響較大。而FLACS術主要通過術前測定患者角膜厚度、晶狀體厚度、瞳孔等參數，術中通過圖像實時調整參數，精確度高，可控性好。王天宇等[10]分別采用飛秒激光系統與超聲乳化手術對目標直徑為5mm的前囊進行切開操作，結果顯示飛秒激光撕囊直徑為5.03±0.05mm，而超聲乳化撕囊直徑為5.89±0.74mm，證實了飛秒激光系統的精確性。

晶狀體碎核同樣為白內障手術的關鍵部分。傳統超聲乳化手術主要通過超聲波能量及機械作用破壞晶狀體核結構后吸出晶狀體核，該步驟的操作直接影響手術的安全性，若超聲乳化時間過長，所釋放熱量過多或手術操作失誤均可能引起角膜內皮損傷、前房不穩定、晶狀體后囊膜破裂等并發癥[11]。且王曉明等[12]表示超聲乳化時間及乳化總能量與白內障患者細胞損傷有明顯相關性。而本組研究證實，FLACS可減少超聲乳化能量，縮短超聲乳化時間。此外，傳統PCS手術透明角膜切口常采用隧道刀于患者角膜層間制作，術后低眼壓、角膜散光及眼內感染發生率較高。而飛秒激光則通過先制作角膜表層與基質間隙階梯后，在完成撕囊、碎核后，輔以顯微器械通過切口隧道，完成切口制作，可充分保障角膜切口的密閉程度與安全性。

本研究中，對照組采用傳統超聲乳化手術，觀察組則加用飛秒激光輔助方案，結果顯示觀察組手術治療有效率略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關，而患者手術失敗原因與晶狀體固定失敗、負壓吸引固定眼球失敗有關，需進一步強化技術支持。手術指標監測顯示，觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但其EPT、CDM、液流量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與Abell等[13]報道相符，證實FLACS可減少超聲乳化能量及時間，減輕細胞損傷。且術后1d兩組眼壓對比差異無統計學意義(P>0.05)，證實飛秒激光對白內障患者眼壓無明顯負面影響，而觀察組房水閃輝及角膜內皮丟失率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，肯定了FLACS治療的安全性。術后并發癥監測結果顯示，觀察組整體并發癥發生率低于對照組，與田芳等[14]報道結果一致，表示加用飛秒激光輔助治療，在完成撕裂、碎核后，以顯微器械通過切口隧道，可保留角膜切口密閉程度，提高手術的安全性，減少術后低眼壓、眼內感染發生率，而對照組術后1眼出現視網膜脫離，與術中晶狀體后囊膜破裂伴玻璃體脫出有關系，為避免影響患者視力，術后需定期進行眼底檢查，對曾有視網膜脫離史或術中晶狀體后囊破破裂伴玻璃體脫出患者作詳細篩查。此外，術后隨訪證實，術后不同時間觀察組最佳矯正視力均優于對照組，肯定了FLACS對白內障患者視力的改善作用。但同時還需注意，FLACS雖可減少超聲乳化時間與能量，但其手術耗時較長，且價格較昂貴。

綜上，飛秒激光可優化白內障患者超聲乳化手術效果，促進術后視力的改善，且安全性高，術后并發癥發生率低，但手術時間長、費用高。

參考文獻

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作者單位：1(610000)中國四川省成都市，成都大學附屬醫院眼科；2(641000)中國四川省內江市第一人民醫院眼科

作者簡介：劉銘，本科，主治醫師，研究方向：白內障、青光眼、淚道疾病。

通訊作者：劉銘.15174363@qq.com

收稿日期：2016-04-10 修回日期： 2016-07-07

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.42

?KEYWORDS:cataract; femtosecond laser; phacoemulsification; visual acuity

Effects of femtosecond laser assisted cataract surgery and the prognosis of patients

Ming Liu1, Guo Zeng2, Zhong-Xia Cheng11Department of Ophthalmology, Affiliated Hosptial/Clinical Medical College of Chengdu University, Chengdu 610000, Sichuan Province, China;2Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Neijiang, Neijiang 641000, Sichuan Province, China

Abstract