鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術治療兒童鼾癥的療效及術后反應觀察

劉學軍，黃賽瑜，高金建，倪麗艷，凡啟軍，張初琴，陳波蓓（溫州醫科大學附屬第二醫院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

論著

鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術治療兒童鼾癥的療效及術后反應觀察

劉學軍，黃賽瑜，高金建，倪麗艷，凡啟軍，張初琴，陳波蓓
（溫州醫科大學附屬第二醫院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

目的探討鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術對兒童鼾癥患者應激反應及通氣功能的影響。方法選擇2013年5月-2015年5月接受手術治療的兒童鼾癥患者104例為研究對象，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組各52例，實驗組患者接受鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術，對照組接受腺樣體刮除術以及扁桃體剝離術。比較兩組患者的手術情況、術后疼痛程度、應激反應程度以及通氣功能指標。結果①手術指標：實驗組患者手術時間、術后疼痛時間、癥狀緩解時間和術中出血量均明顯低于對照組（P＜0.05）；②疼痛程度：術后6、24、48和72 h時，實驗組患者的視覺模擬疼痛評分（VAS）評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；③應激反應：術后24 h時，實驗組患者的血清丙二醛（MDA）、8-異前列腺素（8-isoPG）和硝基酪氨酸（3-NT）含量明顯低于對照組，超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）含量明顯高于對照組（P＜0.05）；④通氣功能：術后6個月，實驗組呼吸紊亂指數（AHI）和氧減指數（ODI）、血氧飽和度小于90%時間所占睡眠時間百分比（SLT90%）和最長呼吸暫停時間（LAT）明顯低于對照組，最低夜間血氧飽和度（LSaO2）明顯高于對照組（P＜0.05）。結論鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術能夠減小手術創傷、緩解術后疼痛和應激反應、改善通氣功能，是治療兒童鼾癥理想的手術方法。

內窺鏡；低溫等離子射頻消融術；鼾癥；應激反應；通氣功能

鼾癥又稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS），在兒童患者中其病因主要是由不同因素引起的扁桃體及腺樣體肥大，在此基礎上導致上呼吸阻塞并造成陣發性通氣不良、機體慢性缺氧的癥狀［1］。臨床上治療兒童鼾癥的主要方式是手術切除肥大的病灶，其中腺樣體刮除術以及扁桃體剝離術應用最為廣泛，對手術條件和設備的要求相對較低，容易推廣使用。但是該手術方式的最大缺點在于創傷相對較大，會造成周圍正常組織不同程度的損傷，術后引起較強的疼痛感受以及應激反應，不利于機體功能的恢復［2］。內鏡下低溫等離子射頻消融術是近年來發展起來的微創手術方式，切割較為精準、對正常組織損傷小［3］。國內外學者多從手術效果及安全性展開研究，本文采取隨機對照研究的方法，探討鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術對鼾癥患者應激反應及通氣功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月-2015年5月在我院接受手術治療的兒童鼾癥患者104例為研究對象，所有患者均符合兒童鼾癥的診斷標準以及手術切除的治療指征，報請醫院倫理委員會批準，告知手術風險及研究事項，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表分為實驗組和對照組各52例。實驗組：男32例，女20例；年齡2～12（6.38±0.74）歲；扁桃體雙側Ⅱ度肥大25例，一側Ⅱ肥大、一側Ⅲ度肥大8例，雙側Ⅲ度肥大12例，一側Ⅰ肥大、一側Ⅱ度肥大7例；O'CONNOR-REINA問卷［4］調查癥狀積分5～12（8.22±1.04）分。對照組：男30例，女22例；年齡2～12（6.51±0.68）歲；扁桃體雙側Ⅱ度肥大27例，一側Ⅱ肥大、一側Ⅲ度肥大7例，雙側Ⅲ度肥大10例，一側Ⅰ肥大、一側Ⅱ度肥大8例；癥狀積分5～11（8.18±1.12）分。兩組患者性別、年齡、扁桃體狀況和O'CONNOR-REINA問卷調查癥狀積分等資料比較，差異無統計學意義（P ＜0.05）。

1.2 手術方法

對照組患者進行腺樣體刮除術以及雙側扁桃體剝離術，手術方法如下：全身麻醉后經口腔置入開口器，顯露扁桃體，以彎刀從扁桃體上極向下沿著扁桃體外側切開舌腭弓游離緣及咽腭弓部分黏膜，用剝離子分開扁桃體包膜，自上而下游離扁桃體，隨后用圈套器絞斷扁桃體根部，棉球壓迫及雙極電凝止血，而后在70°鼻竇內窺鏡照明下對肥大的腺樣體進行刮除。

實驗組患者進行鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術，方法如下：用Evac70°刀頭切除扁桃體，以扁桃體抓鉗向內牽拉扁桃體，從扁桃體下極開始，由外向內在包膜外逐步完整切除扁桃體，同步使用等離子刀止血，完整切除并徹底止血后行鼻內鏡下腺樣體切除術，使用細軟導尿管經鼻腔穿入，自口腔拉出，稍系緊軟腭，暴露鼻咽部，自口腔置入70°鼻竇內窺鏡，在鼻內窺鏡輔助下，使用Evac70°刀頭逐步對肥大的腺樣體進行消融，術中盡量避免接觸正常的組織，消融過程中同時止血，檢查腺樣體切除干凈，無出血后術畢。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況觀察兩組患者的手術情況，具體包括手術時間、術中出血量、術后疼痛時間以及癥狀緩解時間。

1.3.2 術后疼痛程度術后6、24、48和72 h時，采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）評分判斷兩組患者局部疼痛程度。

1.3.3 應激反應指標術后24 h時，采集兩組患者的外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm）取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）、8-異前列腺素（8-isoprostanes，8-isoPG）、硝基酪氨酸（3-nitro-L-tyrosine，3-NT）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽（glutathione，GSH）。檢測方法：酶聯免疫吸附實驗，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.4 通氣功能指標術前、術后6個月時，采用多導睡眠圖對通氣功能進行監測，具體包括呼吸紊亂指數（apnea hypopnea index，AHI）、氧減指數（oxygen desaturation index，ODI）、血氧飽和度小于90%時間所占睡眠時間百分比（oxygen saturation percentage accounted for less than 90% of the sleep time，SLT90%）、最長呼吸暫停時間（longest apnea time，LAT）、最低夜間血氧飽和度（the lowest blood oxygen saturation at night，LSaO2）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件錄入數據并進行分析，手術指標、疼痛程度、應激反應和通氣功能等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，性別等計數資料用頻數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

實驗組患者手術時間、術后疼痛時間和癥狀緩解時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 術后疼痛程度

術后6、24、48和72 h時，實驗組患者的VAS評分均明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 應激反應指標

術后24 h時，實驗組患者的血清MDA、8-isoPG 和3-NT含量明顯低于對照組，SOD和GSH含量明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.4 通氣功能指標

術前，兩組AHI、LAT、ODI、SLT90%和LSaO2相比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后6個月，兩組AHI、LAT、ODI和SLT90%均明顯降低，LSaO2明顯升高，實驗組AHI、LAT、ODI和SLT90%明顯低于對照組，LSaO2明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者的手術情況比較 （±s）

表1 兩組患者的手術情況比較 （±s）

組別癥狀緩解時間/d手術時間/min術中出血量/m l術后疼痛時間/d實驗組（n=52）6.87±0.82對照組（n=52）41.68±4.55 32.96±5.24　4.43±0.57　9.36±1.2624.32±3.6212.65±2.752.55±0.31t值11.94 P值　0.015　0.005　0.008　0.02715.1325.5620.89

表2 兩組患者的術后疼痛程度比較 （分，±s）

表2 兩組患者的術后疼痛程度比較 （分，±s）

組別術后6 h術后24 h術后48 h術后72 h實驗組（n=52）1.58±0.18對照組（n=52） 5.13±0.75　4.19±0.51　3.12±0.36　2.15±0.323.89±0.413.04±0.282.26±0.24t值11.20 P值　0.031　0.019　0.017　0.02910.4614.2514.33

表3 兩組患者術后應激反應指標 （±s）

表3 兩組患者術后應激反應指標 （±s）

組別MDA/（mol/L）8-isoPG/（ng/L）3-NT/（ng/L）SOD/（u/ml）GSH/（u/ml）實驗組（n=52）0.75±0.16對照組（n=52）　11.74±1.68　36.38±5.51　1.29±0.348.85±0.9427.58±3.2670.65±9.14 80.37±10.14 56.34±6.58　63.59±6.28t值10.36 P值　0.028　0.036　0.03210.829.9110.14 0.041　0.034 9.16

表4 兩組患者手術前后通氣功能指標比較 （±s）

表4 兩組患者手術前后通氣功能指標比較 （±s）

注：1）與術前比較，t=5.97～26.82，P =0.001～0.046（P ＜0.05）；2）與對照組比較，t=4.59～18.22，P =0.006～0.049（P ＜0.05）

組別AHI/h ODI/h SLT90%/%LAT/s LSaO2/s實驗組（n=52）術前　31.35±7.12　25.36±5.23　22.14±4.36　45.24±6.24　68.36±7.23術后　9.36±3.851）2）　8.14±3.581）2）　10.76±1.681）2）　18.59±3.171）2）　85.47±9.121）2）對照組（n=52）術前　32.85±6.42　28.34±5.58　22.08±4.44　44.68±5.36　68.42±7.36術后　15.59±5.141）　13.37±4.571）　14.12±2.471）　25.51±4.561）　77.64±8.261）

3 討論

腺樣體刮除術以及扁桃體剝離術是臨床上治療鼾癥的常用手術方式，但是手術創傷相對較大，會損傷病灶周圍的正常組織［5］。低溫等離子消融術是近年來發展起來的手術切割方式，等離子體的溫度控制在40～70℃，能夠減輕周圍正常組織的熱損傷，切割的精準度較高［6］。在此基礎上輔助以鼻內窺鏡進行操作，能夠進一步減小手術創傷，避免創傷所引起的術后疼痛［7］。本研究采用鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術進行治療，結果表明，實驗組患者的手術時間、術后疼痛時間、癥狀緩解時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后VAS評分低于對照組，與陳軍等［8］文獻報道基本相似。

手術創傷不僅表現為局部疼痛，還會造成全身氧化應激反應的激活，氧自由基大量產生并造成組織和細胞損傷［9］。SOD和GSH是體內存在的氧自由基清除劑，能夠清除組織和細胞內過度生成的氧自由基，保持局部環境處于還原狀態［10］。但是，在手術創傷的作用下，氧自由基過度產生并超出了SOD和GSH的清除能力范圍，會造成SOD和GHS大量消耗，同時引起細胞中多種生物結構發生過氧化并產生多種過氧化產物。MDA、8-isoPG和3-NT是體內常見的過氧化產物，能夠反映機體氧化應激的程度［11］。本文研究中，術后24 h時，實驗組患者的血清MDA、8-isoPG和3-NT含量明顯低于對照組，SOD 和GSH含量明顯高于對照組，提示鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術有助于緩解鼾癥患者手術應激反應。

手術切除扁桃體和腺樣體的目的在于恢復氣道正常的通氣功能，減輕或消除因通氣不足所引起的夜間睡眠時低氧血癥、縮短呼吸暫停時間、調節呼吸節律恢復正常［12］。AHI、ODI、SLT90%、LAT和LSaO2等指標是評估通氣功能的客觀指標［13］。本文研究中，術后6個月時，實驗組患者的AHI、LAT、ODI和SLT90%明顯低于對照組，LSaO2明顯高于對照組。提示鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術能夠更為有效地改善鼾癥患者的通氣功能，糾正低氧血癥、縮短呼吸暫停時間并調節呼吸節律。

綜上所述，鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術有助于減小手術創傷，緩解術后疼痛和應激反應，改善通氣功能，是治療鼾癥理想的手術方法。本文研究的局限性在于樣本對象來自同一醫院，且缺乏對應激反應、通氣功能等指標的動態分析，可能會影響到結論的準確性，有待于今后擴大樣本展開研究。

［1］ NATSIOS G， PASTAKA C， VAVOUGIOS G， et al. Age， body mass index， and daytime and nocturnal hypoxia as predictors of hypertension in patients with obstructive sleep apnea［J］. J Clin Hypertens （Greenwich）， 2016， 18（2）: 146-152.

［2］ 潘永， 范紹翀， 李江， 等. 鼻內鏡下低溫等離子射頻消融與電動吸引切割器切除腺樣體的療效對比分析［J］. 文本醫學， 2015， 37（10）: 1515-1516.

［3］ 潘明金， 王宏偉， 鄭靈， 等. 鼻內鏡下低溫等離子腺樣體消融術的臨床療效觀察［J］. 實用臨床醫藥雜志， 2013， 17（A01）: 52-53.

［4］ O'CONNOR-REINA C， GARCIA-IRIATE M T， ANGEL D G，et al. Radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment of turbinate hypertrophy in children［J］. Int J Pediatr Othrhinolaryngol， 2007， 71（4）: 597-601.

［5］ 胡文良， 孫學威， 李玲香. 低溫等離子和動力系統在腺樣體切除術中的療效比較［J］. 中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2015， 22（4）: 211-212.

［6］ 王宏偉， 潘明金， 蔡曉峰， 等. 低溫等離子刀扁桃體減容聯合腺樣體消融術治療兒童鼾癥療效觀察［J］. 西南國防醫藥， 2014， 24（3）: 285-288.

［7］ 喻潔明， 孫秀麗， 高寧， 等. 手術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床觀察［J］. 實用臨床醫藥雜志， 2014， 18（15）: 59-62.

［8］ 陳軍， 李華超. 鼻內窺鏡下低溫等離子射頻術與腺樣體刮除術聯合扁桃體剝離術治療兒童鼾癥的比較研究［J］. 中國內鏡雜志， 2015，21（12）: 1295-1297.

［9］ 張莉， 李玲香， 王歡. 90度成人鼻內鏡下口腔進路低溫等離子消融治療腺樣體肥大［J］. 中華腔鏡外科雜志: 電子版， 2012， 5（1）: 54-57.

［10］ SARDO L， PALANGE P， DI MARIO F， et al. Intrarenal hemodynamic and oxidative stress in patients with obstructive sleep apnea syndrome［J］. Sleep Breath， 2015， 19（4）: 1205-1212.

［11］ DAI Z Y， HUANG D Y， ZHOU C Y. Effects of partial tonsillectomy on the immune functions of children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome at early stage［J］. Genet Mol Res，2014， 13（2）: 3895-3902.

［12］ 印志嫻， 劉鋼， 張金玲. 鼻聲反射和鼻阻力檢查在鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術療效評價中的臨床意義［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2013， 27（23）: 1296-1299.

［13］ MITCHELL R B， GARETZ S， MOORE R H， et al. The use of clinical parameters to predict obstructive sleep apnea syndrome severity in children: the Childhood Adenotonsillectomy （CHAT）study randomized clinical trial［J］. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg， 2015， 141（2）: 130-136.

（曾文軍編輯）

Effect and postoperative reaction of nasal endoscopic low tem perature plasma radiofrequency ablation on children w ith snoring

Xue-jun Liu， Sai-yu Huang， Jin-jian Gao， Li-yan Ni， Qi-jun Fan， Chu-qin Zhang， Bo-bei Chen
（Departmentof E.N.T，the Second Affiliated Hospital ofWenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325027，China）

Ob jective To study the effect and postoperative reaction of nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation on children with snoring.M ethods 104 cases with snoring received surgical treatment from May 2013 to May 2015 were divided into experimental group and control group.The experimental group patients received nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation，the control group received adenoidectomy curettage combined with tonsillectomy.Then the surgery condition，postoperative pain，stress response and ventilation function were compared between the two groups.Results Operation indicator:the experimental group operation time，postoperative pain time，symptoms remission time，intraoperative blood loss were significantly lower than the control group（P＜0.05）；Pain degree:6 h，24 h，48 h，72 h after surgery，the experimental group VAS score were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；Stress reaction:24 h after surgery，the experimental group patients serum MDA，8-isoPG，3-NT contentwere significantly lower than that in control group，SOD，GSH contentwere significantly higher than that in control group（P ＜0.05）；Ventilation function:6months after surgery，the experimental group AHI，ODI，SLT90%，LAT were significantly lower than that in control group，LSaO2min weresignificantly higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion Nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation can reduce surgical trauma and relieve postoperative pain and stress reaction，improve ventilation function，it's an ideal operativemethod for the treatment of children with snoring.

endoscopy；low temperature plasma radiofrequency ablation；snoring；stress；ventilation function

R 729；R 766

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.002

1007-1989（2016）06-0005-04

2016-03-09