炎癥性腸病回盲部潰瘍內鏡下特征性表現與鑒別診斷

王威（天津中醫藥大學第一附屬醫院 脾胃科，天津 300381）

論著

炎癥性腸病回盲部潰瘍內鏡下特征性表現與鑒別診斷

王威
（天津中醫藥大學第一附屬醫院 脾胃科，天津 300381）

目的觀察回盲部潰瘍性病變黏膜特征性改變，初步診斷和鑒別診斷，為臨床診斷提供有力依據。方法收集該院自2008年1月-2014年12月行結腸鏡檢查診斷為炎癥性腸病性潰瘍43例，觀察潰瘍特點及黏膜特征性改變。結果回盲部潰瘍性病變內鏡下特征性表現主要分為3種：潰瘍表淺斑片地圖狀、潰瘍較深不規則，溝槽狀和回盲瓣瓣口受累變形伴假息肉形成。結果顯示以上3種內鏡下特征性改變，在單項及兩組構成比方面，潰瘍性結腸炎（UC）患者和克羅恩?。–D）患者比較，差異有統計學意義（P ＜0.01），可以作為根據其作出初步的鑒別診斷。結論CD、UC均缺乏診斷的金標準，診斷需結合臨床、內鏡和組織病理學表現進行綜合分析并隨訪觀察，但有一定的特征性表現及規律可循。所以在組織病理學沒有充分證據的情況下，觀察病變的內鏡下特征性表現就顯得尤為重要，可能會對臨床診斷提供有力的依據。降低此類病變在診斷上的盲目性，提高回盲部潰瘍性病變病因確診率。

回盲部；炎癥性腸??；潰瘍；內鏡；鑒別診斷

臨床上，回盲部潰瘍性病變的病因多為克羅恩?。–rohn disease，CD）、潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）、腸結核以及淋巴瘤等，其鑒別診斷成為醫學的難點，頗為棘手，其病因、臨床表現及影像學診斷對以上疾病均無特異性，病理學檢查常常不能提供有力的證據。依據最新的循證醫學證據對各種內鏡技術的作用作了詳細描述，將結腸鏡檢查列為CD診斷的首選內鏡檢查［1］。隨著內鏡技術的發展，鏡下檢出回盲部潰瘍性病變明顯增高，通過內鏡下對回盲部潰瘍性病變進行觀察，對以上鑒別診斷起到重要作用。本研究通過內鏡下觀察潰瘍及黏膜病變特點，旨在探討總結此類疾病內鏡下特征性表現，以期提高CD和UC診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇全部病例來自 2008年 1月-2014年12月天津中醫藥大學第一附屬醫院消化內鏡中心行結腸鏡檢查的患者。共檢出回盲部潰瘍65例（注：余結腸未見異常），其中惡性病變及腸結核9例，未明確診斷13例，炎癥性腸病性潰瘍43例。以炎癥性腸病潰瘍43例作為本研究對象，其中UC 36例，CD 7例，經統計學分析，兩種疾病的患者在年齡、性別和臨床表現方面差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準UC的診斷標準參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見2012年·廣州》［1］：UC缺乏診斷的金標準，主要結合臨床、內鏡和組織病理學表現進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上作出診斷。CD的診斷標準參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見2012年·廣州》［1］：CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結合臨床表現、內鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析并隨訪觀察。36 例UC和7例CD病例通過以上標準以及隨訪或者手術后得以確診。

1.1.3 納入標準①符合UC和CD的西醫診斷標準；②年齡在20～70歲之間；③受試者知情同意并在我科已進行正規的結腸鏡檢查；④同意留下聯系方式，保證治療隨訪的進行。

1.1.4 排除標準①屬于腸結核及惡性病變的回盲部潰瘍性病變者；②屬于回盲部潰瘍性病變但不能明確診斷者；③兒童及懷孕、哺乳的婦女；④合并有嚴重其他疾病的患者，不能完成實驗者。

1.2 方法

對36例UC和7例CD患者內鏡下回盲部的潰瘍及黏膜特點進行匯總，并總結出鑒別UC和CD的特征性表現，通過統計分析，驗證以上特征性改變對UC和CD的鑒別診斷是否具有差異。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件處理數據，組間比較計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 炎癥性腸病回盲部潰瘍性病變的病因構成情況

炎癥性腸病潰瘍確診的43例病例中發現，形成回盲部潰瘍的主要病因為CD和UC，其中UC為36例，檢出率為83.7%；CD為7例，檢出率為16.3%。7 例CD中，5例患者為疑診，4例經試驗性治療及隨訪臨床確診，1例手術后確診。

2.2 內鏡對回盲部潰瘍性病因的檢出情況

回盲部病變內鏡下的特點以糜爛和潰瘍為主，尤以潰瘍多見，可侵犯黏膜層、黏膜下層，有時達固有肌層。內鏡下特征性表現主要分為3種：①潰瘍表淺斑片地圖狀；②潰瘍較深不規則，溝槽狀；③回盲瓣黏膜增厚，瓣口受累變形伴假息肉形成。結果顯示，以上3種內鏡下特征性改變，在單項與兩組構成比方面，UC患者和CD患者比較差異有統計學意義，可以根據其作出初步的鑒別診斷（P ＜0.01）。見附表、圖1和2。

附表　UC與CD回盲部潰瘍內鏡下特征性表現比較　例

圖1 UC

A：回盲瓣黏膜增厚，瓣口受累變形伴假息肉形成；B：回盲瓣黏膜增厚，淺表及溝槽樣潰瘍，瓣口狹窄圖2 CD

3 討論

CD、UC均缺乏診斷的金標準，診斷需結合臨床、內鏡和組織病理學表現進行綜合分析并隨訪觀察［2］?；孛げ繚冃圆∽冊谂R床表現及內鏡下觀察具有很多相似之處，臨床與內鏡醫師做出臨床診斷相對困難，但會有一定的特征性表現及規律可循。CD、UC在病理改變上的差別是目前鑒別的必要依據：裂隙樣潰瘍、淋巴細胞聚集及非干酪樣肉芽腫是CD比較特異的改變，而固有膜內急慢性炎細胞浸潤、隱窩膿腫是UC的特征性表現。由于內鏡下常規組織活檢病理從黏膜取材，取材部分能達黏膜肌層，而CD肉芽腫較小，稱微肉芽腫（microgranuloma），其聚集很差，多位于固有膜深層，黏膜層很少能檢出，故病理學檢查對于CD這種全層病變具有明顯地局限性。況且目前臨床醫生在診斷上過于依賴病理學檢查及過于強調肉芽腫的診斷意義。非干酪樣肉芽腫檢出率低，故過分強調其在診斷CD中的作用會延誤診斷［3］。實際上，不管CD侵犯胃腸道哪一部位，其基本的病理學改變均相似，即兼有破壞性與增殖或修復性病變。這是CD具有鑒別診斷價值的重要特點之一［4］。破壞性病變包括內鏡下觀察到的形態不一的各型潰瘍，有淺表、點狀潰瘍，亦有較大而深的類圓形或不規則形潰瘍，以裂隙溝槽樣潰瘍為其特點；增殖、修復性病變是因為多種細胞因子及炎癥介質持續刺激細胞外基質，導致腸成纖維細胞、平滑肌細胞增生、肥大及纖維化，形成瘢痕及狹窄［5］，包括黏膜增厚感、卵石征和假性息肉等，甚至造成回盲瓣口狹窄。所以在組織病理學沒有充分證據的情況下，觀察病變的內鏡下特征性表現就顯得尤為重要，可能會對臨床診斷提供有力的依據。

本組資料顯示，從組織病理形態學看，光鏡下裂隙狀潰瘍、結節樣肉芽腫、淋巴細胞聚集多見于CD，隱窩膿腫多見于UC，但缺乏特異性。但從內鏡下表現上，表淺潰瘍幾乎僅見于UC，而CD潰瘍具有鮮明地破壞與增殖的特點：潰瘍較深且形態多不規則，回盲瓣黏膜腫脹，表面粗糙不平，時伴見假息肉，回盲瓣口受累變形，甚至狹窄，內鏡通過困難。因此，在臨床工作中，依靠內鏡下潰瘍特征性表現及癥狀，做出初步診斷，然后結合活檢病理特征兩者進行綜合分析，部分患者可以得到病理學支持，而大部分病理結果將無助于診斷，這部分患者可能會面臨經試驗性治療后隨訪明確診斷。所以臨床醫師尤其是內鏡醫師首先依據潰瘍形態及黏膜改變的特征性表現，結合癥狀體征，如年輕患者，反復發作腹痛、腹瀉、腹部包塊及發熱者；回盲部病變不能用其他原因解釋者等。再依據組織病理檢查，以及必要地試驗性治療后隨訪，這樣將會降低此類病變在診斷上的盲目性，提高回盲部潰瘍性病變病因確診率。

［1］ 冉志華. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年·廣州）克羅恩病診斷的部分解讀［J］. 胃腸病學， 2012， 17（12）: 721-723.

［2］ 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組. 對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見［J］. 胃腸病學， 2012， 17（12）: 763-780.

［3］ 甘華田， 歐陽欽， 邱春花. 內鏡活組織檢查對克羅恩病的診斷價值［J］. 中華消化內鏡雜志， 2001， 18（2）: 103-104.

［4］ 鄭家駒， 史肖華， 褚行琦， 等. 克羅恩病的臨床多樣性［J］. 中華消化雜志， 2002， 22（4）: 226-229.

［5］ 繆應雷， 張峰睿. 克羅恩病并腸腔狹窄的內鏡治療［J］. 中國內鏡雜志， 2014， 20（11）: 1159-1164.

（吳靜編輯）

Endoscopic features and differential diagnosis of inflammatory bowel disease ileocecal ulcerative

Wei Wang
（Departmentof Spleen and Stomach Diseases，the First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300381，China）

Ob jectives To observe the characteristics of the mucosa of the patients with ulcerative lesions in the blind area，and to provide a strong evidence for the clinical diagnosis.M ethods 43 patients diagnosed inflammatory bowel disease ulcer by colonoscopy from January 2008 to December 2014，we observed the ulcer characteristics and mucosa characteristic changes.Results The lesions'characteristics under endoscopy weremainly divided into three types:themap of the ulcer and the depth of the ulcer，and the shape of the groove and the back of the flap.The results showed that the characteristics of the three types of endoscopic changes，in the individual and the two groups of patientswith UC，patients and CD patientswith difference（P＜0.01），can be used as a preliminary differential diagnosis.Conclusions CD and UC are lack of diagnostic criteria.The diagnosis should be combined with clinical，endoscopic and histopathological features of the comprehensive analysis and follow-up observation，but there are certain characteristics and rules to follow.So，in the case of insufficient evidence of tissue pathology，it is very important to observe the characteristics of the lesions，whichmay provide a useful basis for clinical diagnosis.Reduce the blindness in the diagnosis of the disease，improve the diagnosis rate of the disease in the back of the blind.

ileocecum；inflammatory bowel disease；ulcer；endoscopy；differential diagnosis

R 574.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.004

1007-1989（2016）06-0013-03

2016-01-22