內鏡下腦脊液鼻漏修補術后顱內感染的影響因素

陳婷婷，趙進，劉芳卉（浙江省麗水市中心醫院 耳鼻咽喉科，浙江 麗水 323000）

論著

內鏡下腦脊液鼻漏修補術后顱內感染的影響因素

陳婷婷，趙進，劉芳卉
（浙江省麗水市中心醫院 耳鼻咽喉科，浙江 麗水 323000）

目的探究經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染的危險因素，以期能為后期治療提供參考。方法選取2010年1月-2015年1月該院收治的80例經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術患者為研究對象，回顧性分析80例患者的臨床資料，分析患者的年齡、性別、病因、漏口大小、漏口位置、既往有無顱內感染、預防性抗生素、術后應用抗菌藥物＞7 d、手術次數、手術是否使用人工材料、修復材料的選擇、腦脊液鼻漏修補失敗與經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染的相關性。結果80例患者中4例（5.00%）患者術后發生顱內感染，對4例患者進行腦脊液細菌培養，共分離出8株病原菌，包括3例革蘭陰性菌和5株革蘭陽性菌，革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，占40.00%。單因素分析結果顯示，腦脊液鼻漏修補失敗、手術操作不當、修復材料的選擇、既往有顱內感染病史和漏口大小直徑＞1 cm與經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染有一定的相關性（P ＜0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，腦脊液鼻漏修補失敗、手術操作不當、既往有顱內感染病史、修復材料的選擇和漏口大小直徑＞1 cm為經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染的獨立危險因素（P ＜0.05）。結論顱底漏口大小直徑＞1 cm、有既往顱內感染史、腦脊液鼻漏修補失敗和手術失敗因素等多種因素均可能會增大經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術患者術后顱內感染的發生率。

鼻內鏡；腦脊液鼻漏修補術；顱內感染

正常的顱腔是由腦膜和顱骨封閉起來的，腦膜間的蛛網膜下腔內有循環腦脊液，腦脊液能夠對腦組織進行保護［1］。當顱骨和腦膜由于各種原因受到損壞時，蛛網膜下腔與鼻竇相通會形成腦脊液鼻漏，腦脊液鼻漏會導致氣腦和顱內感染等并發癥，對患者的生命產生威脅［2］。臨床上多采用經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術治療腦脊液鼻漏，不需要開顱，對患者造成的創傷較小，術后恢復快，且手術安全性較高［3］，但是患者術后顱內感染的發生率仍然較高。有研究指出［4］，造成經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術患者術后發生顱內感染的因素較多，本研究對經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染的危險因素進行了探究，以期能為后期治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年1月本院收治的80例經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術患者為研究對象，所有患者均為自發性鼻漏，且均自愿參加本項研究并已經簽署知情書。其中，男54例，女26例。年齡7～65歲，平均為（33.28±5.68）歲。病程為1～48個月，平均病程為（9.53±2.18）個月。42例患者漏口直徑≤1 cm，38例患者漏口直徑＞1 cm。38例患者漏口位置為篩竇，31例患者為蝶竇，11例患者為額竇。

顱內感染的診斷標準［5］：①患者有不同程度的頭痛、發熱、頸項強直癥狀和體征；②外周血中白細胞＞10.00×109/L，腦脊液中白細胞＞0.01×109/L；③腦脊液中蛋白定量＞0.45 g/L，腦脊液中糖定量＜450 mg/L；④腦脊液細菌培養表現為陽性。

1.2 方法

1.2.1 修補材料①38例漏口位置為篩竇的患者取下鼻甲黏膜5例，鼻中隔黏膜骨膜16例，顳肌膜9例，8例患者漏口較大的患者中4例取大腿外側闊筋膜，4例采用人工材料進行修補；②31例漏口位置為蝶竇和11例為額竇的患者中10例患者采用人工材料進行修補，其余32例均采用大腿內側肌修補。1.2.2 手術方法所有患者手術前均進行鼻竇CT、鼻內鏡檢查、鼻竇磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描、鼻腔漏出液常規和生化檢測等常規檢查。患者經全身麻醉后根據術前確定的漏口位置入路，沿著腦脊液流出的方向經鼻內鏡下尋找顱底漏口，確定漏口后將漏口周圍的肉芽組織、黏膜、碎骨片清理干凈，將正常骨質顯露出來，在漏口邊緣骨質制作新鮮的創面。根據患者漏口的大小和位置情況，選擇合適的材料對漏口進行修補和填塞，嚴重者進行顱底重建，選擇明膠海綿作為固定修復材料，并在外層使用碘仿紗條進行加壓填塞。患者術后絕對臥床1周，避免用力擤鼻，采用低鹽飲食，并給予患者甘露醇降低顱內壓，常規給予患者抗菌藥物，術后10～14 d抽出碘仿紗條。

1.3 分析指標

回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、性別、病因、漏口大小、漏口位置、既往有無顱內感染、預防性抗生素、術后應用抗菌藥物＞7 d、手術次數、手術是否使用人工材料、修復材料的選擇和腦脊液鼻漏修補失敗。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，有統計學意義的相關因素進行多因素Logistic回歸分析。以P ＜0.05表示為對比差異有統計學意義。

表1 顱內感染的病原菌分布及構成比

2 結果

2.1 顱內感染的病原菌分布及構成比

研究結果（表1）顯示，80例患者中4例（5.00%）患者術后發生顱內感染，對4例患者進行腦脊液細菌培養，共分離出8株病原菌，包括3例革蘭陰性菌和5株革蘭陽性菌，革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，占40.00%。

2.2 經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后顱內感染的單因素分析

單因素分析結果顯示，腦脊液鼻漏修補失敗、手術操作不當、修復材料的選擇、既往有顱內感染病史和漏口大小直徑＞1 cm與經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染有一定的相關性（P＜0.05）。見表2。

2.3 經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后顱內感染的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析結果顯示，腦脊液鼻漏修補失敗、手術操作不當、既往有顱內感染病史、修復材料的選擇和漏口大小直徑＞1 cm為經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后顱內感染的單因素分析　例（%）

表3 經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后顱內感染的多因素Logistic分析

3 討論

正常人體的中樞神經系統有血液屏障、腦膜、顱骨和皮膚等進行保護，尤其是血液屏障具有的特殊保護作用，使得人體發生顱內感染的幾率較低［6］。腦脊液鼻漏患者自身的腦組織與外界接通，其血腦屏障、顱骨和硬腦膜的保護作用受到不同程度的損害，會導致患者發生顱內感染的幾率明顯升高［7］。雖然多數腦脊液鼻漏患者進行經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術前后均使用抗菌藥物，但是隨著耐藥菌株的不斷增多，顱內感染的發生率也不斷升高，對患者術后生存產生威脅［8］。因此，本研究對經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染的危險因素進行了探究，以期能為后期治療提供參考。

有研究指出神經外科手術后顱內感染的發生率為1.52%～15.51%，發生時間主要為術后3～7天。本研究多因素Logistic分析結果顯示，腦脊液鼻漏修補失敗、手術操作不當、既往有顱內感染病史、修復材料的選擇和漏口大小直徑＞1 cm為經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后發生顱內感染的獨立危險因素（P ＜0.05）。在臨床實踐中發現，預防顱內感染的關鍵因素為嚴密封堵漏口，漏口大小對經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的手術復雜程度有較大的影響，特別是漏口直徑＞1 cm、漏出部位多發且顱底骨質和硬腦膜缺損較嚴重的患者術后并發癥的發生率較高。這是由于顱底骨質缺損嚴重時，經修補后的硬腦膜直接暴露在鼻腔內，在腦脊液的壓力作用和腦組織的搏動下，腦組織和腦膜再次疝出，進而加大了腦膜炎等顱內感染的發生率［7，9］。同時若腦脊液鼻漏患者既往發生過顱內感染，常常會導致患者腦脊液循環通路不暢，不能較好地調控顱內壓的變化，且患者長時間使用大量的抗生素會使患者對部分抗生素產生耐藥性，若患者術后再次發生顱內感染，采用抗生素等進行治療，由于存在耐藥性將對臨床療效產生影響［10-11］。同時在手術過程中前期手術后局部解剖學改變而對漏口的判定產生影響、多種因素造成的局部血運差、給予較大漏口患者貼敷修補物時沒有與周圍組織貼敷緊密等均會造成手術失敗，導致手術不能較好的封閉漏口，因而漏口長時間不愈合，會導致鼻漏再發，滲漏的腦脊液等增大了顱內感染的發生率。在臨床實踐中發現，經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的修補材料應以筋膜肌肉為主，最好為筋膜和大腿闊筋膜，柔韌性較強，代謝率較低，存活率較高，且來源較豐富，因而其為首選修補材料。為避免術后發生嚴重并發癥，術中僅將患側蝶竇部位的凹模剝除，保留部分瘺口周邊黏膜能取得較好的臨床療效；同時對于創面平坦、術野清晰的篩頂缺損應選擇下鼻甲黏膜、顳筋膜和鼻中隔黏骨膜等薄片狀的修補材料。其次為了預防顱內感染在手術中需要確保嚴格的無菌操作，術前使用碘伏鹽水對鼻竇和鼻腔內進行反復沖洗消毒，進行顱底缺損修補時也應當使用抗生素和生理鹽水對術腔進行反復沖洗。同時若患者漏口較大，在修補腦脊液鼻漏時應當進行有效的顱底重建，預防腦膜腦膨出，提高腦脊液修補的成功率，降低顱內感染的發生率［12］。

綜上所述，顱底漏口大小直徑＞1 cm、有既往顱內感染史、腦脊液鼻漏修補失敗、修補材料的選擇和手術操作不當等多種因素均可能會增大經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術患者術后顱內感染的發生率。在臨床中對于經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術后患者應當加強監控，一旦發現頭痛、發熱和頸項強直等癥狀，應及時進行腰穿檢查腦脊液，若確診患者發生顱內感染，應立即給予三代頭孢類抗生素治療，并根據藥敏結果給予患者適當的敏感抗生素，必要時進行腦室內給藥或者鞘內給藥，提高患者的生存率。

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（吳靜編輯）

Factors of postoperative intracranial infection after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea

Ting-ting Chen，Jin Zhao，Fang-hui Liu
（Departmentof E.N.T，Lishui Central Hospital，Lishui，Zhejiang 323000，China）

Objectives To investigate risk factors for postoperative intracranial infection after nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea，in order to provide a reference for later treatment.M ethods Selected 80 cases treated by nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea from January 2010 to 2015 as study object，retrospective analyzed the clinical data such as the patient's age，gender，etiology，leak size，the leak location，prior intracranial infection，prophylactic antibiotics and postoperative application of antibacterial drug＞7 d，the number of operations，whether or not the operation using artificialmaterials，repairmaterials，repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure and by nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred between intracranial infection.Results 4 of them（5.00%）occurred intracranial infection.CSF bacterial culture show 8 strains of pathogenic bacteria were isolated，including 3 cases of leather of gram negative bacteria and 5 strains of leather of gram positive bacteria and gram positive bacteria weremainly Staphylococcus aureus and accounted for 40.00%.Univariate analysis showed that repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure，improper surgical procedures，previous intracranial infection history，the choice of restorative materials and the size of the leak diameter＞1 cm and after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea postoperative intracranial infection have some relevance（P＜0.05）.Logistic multivariate analysis showed that repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure，improper surgical procedures，previous intracranial infection history，the choice of restorativematerials and the size of the leak diameter＞1 cm of intranasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea independent risk factor for postoperative intracranial in－fection（P＜0.05）.Conclusions Skull size of the leak diameter＞1 cm，previous history of intracranial infection，cerebrospinal fluid rhinorrhea repair a variety of factors fail，surgery failure factors are likely to increase patient after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea intracranial infection the incidence.

nasal endoscope；cerebrospinal fluid rhinorrhea repair；intracranial infection

R 765.24

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.014

1007-1989（2016）06-0052-04

2015-12-07