關節鏡下穿殘段正中重建后交叉韌帶的早期療效觀察

高京平，高志增，汪耀軍（.江西省南昌市第三醫院，江西 南昌 330009；.南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006）

論著

關節鏡下穿殘段正中重建后交叉韌帶的早期療效觀察

高京平1，高志增2，汪耀軍2
（1.江西省南昌市第三醫院，江西 南昌 330009；2.南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006）

目的介紹肌腱穿殘段正中劈裂縫后交叉韌帶（PCL）的鏡下重建手術方法，評估術后膝關節功能及本體感覺恢復情況。方法2012年8月-2014年3月，17例符合入選標準的PCL損傷患者采用了穿殘段正中劈裂縫的PCL鏡下解剖單束式重建手術，術中以懸吊鋼板和生物可吸收擠壓螺釘為肌腱固定方式。對患者術前及術后12個月的Lysholm及國際膝關節文獻委員會（IKDC）的主觀評分和KT-1000（關節活動測量儀，PMENT NO 4.563 555，MEDmetric Corporation，San Diego，California，美國）測量值對照來評估膝關節功能恢復情況，對照患者術后12個月的雙膝被動重新定位（PRP）值及被動運動察覺閾值（TTDPM）評估膝關節本體感覺。結果所有患者在12個月的隨訪期內均無嚴重并發癥出現。主觀評分結果顯示：Lysholm評分從平均（54.41±8.00）分增高到隨訪12個月后的（90.12±2.69）分（P ＜0.05）；IKDC膝關節功能評分從術前平均（60.29± 3.48）分，增加隨訪后的（87.00±1.46）分（P ＜0.05），所有患者均達到受傷前的日常生活水平。客觀評分結果顯示為：KT-1000術前測量均值（8.71±2.17）mm，隨訪12個月后測量均值（1.88±0.78）mm，術后12個月的本體感覺測試顯示，分別在15°、45°和75°的膝關節PRP均值及45°的TTDPM均值測試與對側的測試比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。結論采用關節鏡下經殘段正中劈裂縫PCL保殘重建術能夠有效地恢復膝關節的穩定性及改善膝關節功能。保留PCL殘段與滑膜可能有益于本體感覺的恢復及重建肌腱的愈合。

膝關節；后交叉韌帶；關節鏡；保殘

膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）和前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）統稱為膝十字韌帶，將股骨遠端髁間窩連接至脛骨近端的髁間隆起，防止膝關節脛股骨關節面的前后移位。膝十字韌帶中的PCL起自股骨內側髁的外側面，靠近后部，向外后下方走向，止于脛骨關節內部分后下凹槽和外側半月板的后角。除在限制小腿外展、內收、內旋上起著一定程度的作用外，其主要作用是防止脛骨后移和膝關節的過伸［1］。

盡管與ACL相比，PCL損傷相對較少見，但有報道顯示PCL損傷發病率在3.00%～20.00%。隨著近年來我國車輛逐年增多致車禍傷數量也隨之增高，膝關節PCL損傷發生率也在增高，交通事故致PCL損傷在膝關節PCL損傷病因中約占33.16%［2］。膝關節PCL損傷造成膝關節不穩，進而導致半月板損傷和軟骨表面變性，最終發展為嚴重骨性關節炎等更多的慢性膝關節疾病。以往對單純PCL損傷的治療方案存有爭議，隨著研究的深入，膝關節PCL損傷治療越來越受到學者的重視，加上患者對術后療效要求也不斷提高，當前首先想到的醫治方法就是關節鏡下微創重建交叉韌帶。膝關節鏡下微創重建術后本體感覺的康復已成為運動醫學研究的焦點。目前研究表明保殘重建膝十字韌帶能很好地促進本體感覺恢復及移植肌腱的生物愈合，基于此本科對單純陳舊性PCL損傷患者采取了一種改良保殘重建膝PCL術治療，即為肌腱穿殘段正中劈裂口重建PCL術。對2012年8月-2014年3月實施該手術治療PCL損傷患者17例進行臨床研究分析，在1年的隨訪中獲得良好的近期療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是分析本科自2012年8月-2014年3月收治的17例膝關節單純陳舊性PCL損傷患者的臨床資料。其中，男10例，女7例；右側PCL損傷患者7例，左側者10例；年齡20～66歲，平均44歲；接觸性外傷15例，扭傷1例，不明病因1例；病程3周～2年，平均4.5個月；選擇自體肌腱者5例，選擇異體肌腱者12例；合并內側半月板損傷者6例，合并外側半月板損傷者3例，合并內外側半月板損傷1者，合并髁間窩狹窄并術中成形者2例。全部有外傷史，車禍傷2例，摔傷7例，壓傷2例，其余受傷機制不詳。

1.2 評分方法

1.2.1 主觀評估①主觀國際膝關節文獻委員會評分（International Knee Documentation Committee，IKDC），IKDC評分范圍為0～100分，膝關節癥狀越多及膝關節功能越差則其被評分值就越低；②Lysholm評分，最高分100分，最低分0分，并將得分人為分為優（95～100）、良（84～94）、中（65～83）及差（＜65）4個級別。

1.2.2 客觀評估①對患者術前及術后隨訪12個月后用關節測量儀（KT-1000）測試評估膝關節穩定性：屈曲膝關節90°，施于30磅力量，測得同一患者雙膝松弛度差異，以毫米為單位；②膝關節本體感覺評估（與同一患者對側膝關節做對照）：膝關節位置覺（joint position sense，JPS）評估，被動重新定位（passive re-positioning，PRP）測試，于術后12個月對患者在國產CPM機上進行膝關節位置重建試驗。受試者患肢放上CPM機之后根據下肢長度調整機器至屈伸膝關節能同步，為減少皮膚感覺的干擾還需固定膝關節外的其他關節，戴上耳罩和眼罩去除聽覺和視覺對本體感覺測試可能的影響。選取3個不同的膝關節復位角度（15°、45°和75°），開始將膝關節定位于0°伸直位，將膝關節逐次被動屈曲至以上3個膝關節復位角度，并各自停留10 s，讓被檢查者感覺各角度位置。受試者在檢測前可以進行復位角度的捕獲練習。在熟悉關節位置后，將CPM機的角速度設為0.5°/s，接下來讓受試者再進行3個膝關節復位角度的捕獲，記錄受試者捕獲的角度，計算受試者的絕對誤差角度即受試者按下按鈕的角度與本實驗預設目標角度的絕對誤差值，絕對誤差角度決定了JPS的恢復狀況［3］。被動運動察覺閾值（time threshold to detection of passive motion，TTDPM）測量：患者同樣在測試時佩戴眼罩及耳機將視聽覺隔斷，將患者下肢置于CPM機上并固定于屈曲45°，踝關節處于中立位置，并盡量減少皮膚感覺，CPM機以角速度為0.5°/s屈曲或伸直膝關節，選擇屈曲膝關節，要求患者集中注意力，當有位置改變或膝關節移位的感覺時立刻停止并記錄時間，每個膝關節重復測量3次，測出3個時間，計算出平均時間后再乘以0.5，所得結果即為TTDPM值［4］。

1.3 篩選標準

1.3.1 納入標準3周以上的單純PCL陳舊性損傷；膝關節2°以上后向不穩。

1.3.2 排除標準雙膝關節韌帶損傷；合并有膝關節ACL、內外側副韌帶等多組韌帶損傷；OutbridgeⅡ度及以上軟骨損傷；患肢疼痛及行走不穩感由神經本身病變及腰椎疾病至壓迫神經所造成者；患者另一膝關節有位置覺及運動覺功能衰減或喪失。

1.4 手術治療

1.4.1 異體肌腱的處理在室溫約50 m l生理鹽水中加入16 u鹽酸慶大霉素與10 mg地塞米松，將2根異體肌腱完全浸泡于上述鹽水中20 min，每根肌腱用2號Ethibond線行首尾編織3 cm，拉緊后2根肌腱首尾對齊，在其中點處套入Endobutton鋼板，肌腱對折為4股，測量其直徑后，40 N張力預牽張5 min，肌腱表面覆蓋濕鹽水紗布。

1.4.2 自體肌腱的處理移植物的獲取和處理：膝關節屈曲90°，以脛骨結節內1.5 cm脛骨平臺前緣下方3.0～4.0 cm交界處為中心，做長約3.0 cm縱行切口，在鵝足處分離脂肪顯露腱性部，縫匠肌腱膜橫開劈開顯露半腱肌與股薄肌腱性部分及脛骨止點，分別將肌腱于脛骨止點切斷，用取腱器將肌腱取出，取出肌腱并用骨剝去除殘留肌肉組織，用2號愛惜邦線將肌腱首尾兩端編織縫合3.0 cm，并留長牽引線，將取下的半腱肌腱、股薄肌腱折疊為四股后在其中點處套入Endobutton鋼板，測量其直徑后，40 N張力預牽張5 min，肌腱表面覆蓋濕鹽水紗布。

1.4.3 手術操作腰麻成功后取仰臥位，膝關節取屈曲90°，常規做內側高位偏正中入路，前外側低位入路，進行膝關節各間室的探查，如術中有髁間窩狹窄或半月板損傷者先進行處理，前外側入路監視下做后內側入路。見圖1。

圖1 術前膝關節后向不穩的測試及手術入路的建立

1.4.4 脛骨隧道的建立PCL殘段滑膜組織及損傷斷裂部分不做切除。關節鏡進入膝后方間室，顯露后內側間室，用刨刀從后內入口進入，清理PCL脛骨止點后方的脂肪組織。顯露PCL止點最下緣。后內入路置鏡觀察，定位器角度調至60°，從ACL與PCL之間置入并將其至止點區域后下邊緣。定位器繞至PCL殘段止點，其末端位于PCL與關節囊連接處，隧道內口定位點于后叉脛骨止點后下緣偏內側，導針與矢狀面成10°由脛骨內側向定位點處鉆透脛骨，選擇合適直徑的脛骨鉆頭建立脛骨隧道，操作過程避免損傷止點后方血管，再將脛骨隧道內口銳利邊緣磨光滑。見圖2。

圖2 脛骨隧道的建立

1.4.5 股骨隧道的建立于PCL股骨止點中心用等離子刀燒灼做股骨隧道內口標記，在此處用牛眼定位器定位保護下鉆入導針，導針鉆透股骨的出針處位于外上髁前后位中點附近，沿導針的方向再用4.5 mm的空心鉆鉆透股骨，量深器測量隧道長度，根據所測深度決定使用帶絆鋼板長度。再選擇合適直徑的股骨鉆頭鉆入合適的深度。在鏡下用尖刀于瘢痕粘連的PCL中段正中處做長約1.0 cm縱行切口，將肌腱從脛骨外隧道口經關節腔內PCL正中切口牽入股骨隧道，確定鋼板橫架于股骨隧道外口，一手提緊肌腱，另一手將膝關節做20次屈伸活動預張操作，拉緊移植物，助手前推脛骨上端做前抽屜試驗后選擇合適的可吸收界面螺釘扭入脛骨隧道外口擠壓肌腱，肌腱固定后查抽屜試驗陰性，將超出脛骨外隧道骨口的多余肌腱剪除，縫合各切口。見圖3和4。

圖3 股骨隧道的建立

圖4 移植肌腱植入后

1.5 術后康復

①術后1～2周：膝關節支具固定于完全伸位，行患下肢部分負重，股四頭肌肌力及髕骨內外推鍛煉；②術后3～4周：支具制動及負重同術后1～2周。股四頭肌肌力的鍛煉。關節被動屈伸鍛煉，平均每天加15°膝關節被動屈曲，至少要達90°。每日需蹬固架自行車進行本體感覺恢復的鍛煉。足跟離地下肢伸直的情況下用雙手觸摸腳趾行腘繩肌肌牽張鍛煉；③術后5～8周：繼續同前患膝支具制動、胭繩肌肌牽張訓練、負重及股四頭肌肌力鍛煉；開始做10～45°下蹲運動角度范圍；至少要達到90～120°被動膝關節屈曲角度；除蹬固架自行車外增加雙腿平衡板訓練本體感受器；④術后9～12周：無伸膝受限的情況可以去除支具；半蹲訓練同術后5～8周；平衡板訓練由雙腿改為單腿，并繼續蹬固架自行車訓練本體感受器；膝關節靈活性項目訓練增加側向踏臺階；本階段被動屈曲角度要大于120°；⑤術后13周～6個月：繼續10～45°角度半蹲訓練及單腿平衡板訓練本體感覺；該階段可以向前勻速慢跑行靈活性訓練；⑥術后7～12個月：本體感覺訓練繼續以單腿平衡板訓練；靈活性訓練則為側向跑、向前變速跑及后退跑項目。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。數據以均數±標準差（±s）表示，手術前后比較分析以及患者雙膝的對照比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

17例患者隨訪12個月，其中只有1例患者膝外側針眼大小瘺管，并不與關節相通，1個月后傷口完全愈合，其余患者膝部手術切口全愈合良好，沒有發現明顯排斥反應等其他的術后并發癥。

2.1 主觀評估隨訪結果

術前的平均 Lysholm膝關節功能評分為（54.41±8.00）分，提高至隨訪時的（90.12±2.69）分（P＜0.05），最高分95，最低分84，達至優1個，16個為良，中及差沒有；術前平均膝關節IKDC功能評分（60.29±3.48）分，術后12個月改善至平均（87.00± 1.46）分（P＜0.05），術后最高評分為89分，最低分85分，說明沒有1例出現明顯手術失敗。每例患者均恢復至傷前日常生活水平。見表1。

表1 術前與術后Lysholm評分、IKDC評分、KT-1000測量值隨訪資料對比 （±s）

表1 術前與術后Lysholm評分、IKDC評分、KT-1000測量值隨訪資料對比 （±s）

類別Lysholm評分/分IKDC評分/分KT-1000測量值/mm術前8.71±2.17術后　54.41±8.00　87.00±1.46　1.88±0.7890.12±2.6960.29±3.48t值15.25 P值　0.001　0.020　0.00117.9228.11

2.2 客觀評估隨訪結果

所有患者術前 KT-1000測雙膝差值均數（8.71±2.17）mm，隨訪12個月后再行KT-1000測雙膝差值均數（1.88±0.78）mm；15°、45°和75°的JPS測試及TTDPM值測試與對側比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2和3。

表2 術后隨訪12個月同患者患膝與健膝JPS測量值隨訪資料對比 （±s）

表2 術后隨訪12個月同患者患膝與健膝JPS測量值隨訪資料對比 （±s）

類別15°45°75°健側3.47±0.45患側　3.65±0.39　3.76±0.44　3.62±0.423.53±0.483.62±0.52t值1.43 P值　0.163　0.096　0.1271.461.77

表3 術后隨訪12個月同患者患膝與健膝TTDPM值隨訪資料對比 （±s）

表3 術后隨訪12個月同患者患膝與健膝TTDPM值隨訪資料對比 （±s）

類別膝屈曲45°TTDPM值健側1.93±0.14患側　1.87±0.17t值2.01 P值　0.061

3 討論

關于單純PCL損傷是否手術治療曾一直存在爭議。但現在越來越多的研究表明，那些膝關節不穩在Ⅱ度以上者或運動員對膝關節功能要求比較高者，手術重建治療效果好于非手術。可以明顯改善PCL或合并繼發其他韌帶松弛出現關節失穩感，減緩半月板退變性撕裂及軟骨面變性剝脫等PCL損傷后期并發癥，因為有報道半月板及關節軟骨退變損傷與膝關節本體感覺存在相關性，半月板的周邊三分之一和部分中間帶外緣有神經支配，并且半月板的前后角包括3種類型的機械感受器。因此，它們在深感覺和膝關節功能的方面起著積極作用，最終由于關節不穩導致半月板變性損傷和膝關節軟骨加速退變損傷明顯降低一般活動能力。而現在的手術治療中又以關節鏡下PCL重建術占絕大多數，然而關節鏡下PCL重建又有不同的術式，包括有單束與雙束重建，保殘與非保殘重建，經脛骨隧道術和脛骨Inlay技術。重建肌腱來源也是多樣的，包括有自體肌腱、異體肌腱、骨腱骨及人工肌腱等。ANGOULES等［3］對照研究了自體肌腱與自體骨腱骨保殘重建ACL，表明術后6個月膝關節本體感覺恢復至正常，并且兩種移植物無明顯差異。保殘亦有不同的術式：有報道拉緊殘存PCL纖維并重建前外側束；利用單股腘繩肌腱重建PCL加強殘余的韌帶；用同種異體跟腱移植物雙束保殘束加強重建PCL；趙金忠等［5］報告的三明治式PCL重建方法的理念等。ACL與PCL損傷后轉歸表現有所不同，ACL損傷后會因產生一種反應機制而造成殘留纖維的吸收，慢性ACL損傷大部分鏡下表現為全部吸收消失，少部分表現為殘段與PCL粘連。因PCL的體積及血供大于ACL，所以陳舊性PCL損傷后很少會發生殘段被吸收，通常大部分纖維殘留，并且與股骨附著部有一定的連接或是兩斷端瘢痕粘連愈合，存在加以利用的基礎。而筆者正是因為PCL損傷后這種轉歸表現則開展重建肌腱穿殘段正中劈裂口單束重建PCL。筆者采取的這一術式有以下優缺點。

3.1 促進移植物組織與骨性組織愈合

PETERSEN等［4］研究表明：腱骨界面分為直接和間接兩類，直接接觸有礦化的纖維軟骨、未礦化纖維軟骨及骨組織，間接接觸面含肌腱，Sharpey的纖維和骨。WONG等［6］將腱骨愈合分4個階段，開始骨隧道作為新鮮骨折前段3個階段與骨愈合相類似，其中包括初始炎癥階段，新骨形成階段，纖維軟骨帶樣再生，編織骨與纖維軟骨成熟階段。與骨愈合不同則有多功能性干細胞區域的愈合，分化成成纖維細胞、軟骨細胞、成骨細胞，這些細胞形成軟骨痂，最后使編織骨滲入移植肌腱。PCL重建術后，關節滑液可能沿骨性隧道內口滲入骨性隧道，研究表明關節滑液可抑制移植物腱-骨愈合。損傷后的膝關節內有多系細胞因子，如基質金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）、金屬蛋白酶組織抑制劑-1（tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-1，TIMP-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平較正常關節內水平高，這些炎癥因子導致關節軟骨的破壞［7］。幾乎所有的細胞被損壞時，白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）引發骨重建過程中的免疫反應，這一反應在骨基質合成過程中會促使破骨細胞的活化和成骨細胞的抑制。所以ACL損傷關節內滑液促炎細胞因子如白細胞介素-1α （interleukin-1α，IL-1α）及IL-1β的濃度立即升高，并在之后的幾個星期內繼續升高，因而明顯影響腱骨間的愈合。由此可得知保留韌帶重建殘留組織可以減少骨隧道滑液浸潤，可能更有利于移植腱骨愈合，從而減輕骨隧道擴大。

3.2 加速移植物的表面滑膜覆蓋及血管化

移植肌腱在體內要成為類似交叉韌帶生物學特性的替代韌帶要經歷以下幾個過程的病理生理變化，開始是壞死，再就是血管化、膠原纖維爬行替代、塑形等過程。移植物的存活與移植物血運恢復有密切關系，并且早期血管化是保證遠期手術效果的關鍵。研究表明，PCL的上供血動脈主要來自膝中動脈分支，在PCL表面上的滑膜內分布走行，滑膜內的血管分別從PCL的股脛骨止點側向韌帶中間走行，部分血管穿韌帶內部供血，PCL兩端的血供豐富于中段的血供。FALCONIERO等［8］還通過研究表明因有更好的視野而在重建PCL時把殘斷端的肌腱和滑膜切除，使移植物全然浸在關節液內，影響肌腱的再血管化進程，使得重建的肌腱要在術后12個月才接近正常，相反保殘重建可以加速重建肌腱再血管化，宿主組織爬行替代也加速肌腱愈合，更符合于生物學重建。李士光等［9］用32只新西蘭大白兔取自身跟腱為移植物分別在左右側膝內做清除殘跡及保留殘跡重建ACL，術后激光多普勒和SPECT定量檢測結果顯示保殘重建組移植物血流量及再血管化程度高于非保殘重建組，檢測結果還顯示術后表層（滑膜層）是移植物早期再血管化的主要組織，雙膝對照顯示保殘側膝內重建肌腱的再血管化進程明顯優于非保殘側，并發現在12周內的作用較明顯。ADACHI等［10］進行二次關節鏡探查12例已實施保殘ACL重建的患者，鏡下示移植肌腱表面滑膜均勻全面生長使肌腱得以良好的覆蓋，然而推測因脛骨及股骨附著處殘段的滑膜得于保留，使部分原韌帶血管未被破壞，血供的保留也就更有利于移植物的再血管化。

3.3 促進患膝本體感覺的恢復

PCL是維持膝關節穩定的主要結構之一，維持膝關節穩定性不但需要韌帶和關節囊等靜態穩定結構，還需要關節外肌肉等組織的動態穩定結構參與。關節囊等靜態穩定結構主要功能是限制脛骨過度后移，也具有部分限制小腿外展、內收、內旋的功能，動態穩定的主要參與構成因素為膝關節的本體感覺。本體感覺主要起著肌肉緊張的控制、運動的精度和關節穩定性的調整作用。膝關節的本體感覺主要是由膝關節關節囊周圍的肌肉、肌腱、前后交叉韌帶、皮膚和半月板等結構中的機械感受器以及其向脊髓和大腦皮層投射的神經纖維共同構成的反饋系統。其中膝關節本體感覺的主要參與部分為肌肉和韌帶，因為大部分的感受器都集中在它們上［1］。由于這種控制機構能夠調節肌肉緊張而可以改善關節穩定性，PCL損傷后常伴有關節不穩及本體感覺的改變。與ACL相比，PCL本體感受器的研究較少，有組織學檢驗發現PCL擁有的神經元和機械感受器占所有韌帶的百分之一。脛神經的分支到達PCL并對其進行支配，韌帶內還存在包括Ruffini小體、Pacinian小體、Golgi小體以及豐富的神經末梢神經感受器，并且以中間多兩端少的特點分布于韌帶上。Pacinian小體為快速適應機械感受器，被認為是調解關節運動的感覺，而緩慢適應機械感受器，如Ruffini小體、Golgi小體，被認為是介導關節位置的感覺［11］，這些神經感受器在膝關節伸、屈肌靜態和動態收縮中起著調節協同作用，對維持膝關節動態穩定亦不可或缺。ADACHI等［10］組織學研究表明膝關節本體感覺功能好壞決定于十字韌帶中機械感受器的數量，數量越多則本體感覺就越好。保留殘段因兩端分布多的特點而大部分神經感受器得以保留，韌帶重建術后移植肌腱內的機械感受器更容易長入，重建韌帶的神經支配獲得使本體感覺得于良好恢復。FISCHER-RASMUSSEN等［12］通過對受試者的PCL及髕下脂肪墊進行電刺激，在膝周圍肌肉表面收集記錄肌電圖，結果證明了肌肉活動可以得到PCL機械感受器的控制。本研究結果顯示，17個患者術后12個月患膝關節在15°、45°和75°位CPM機位置測試及TTDPM值測試與健側比較，差異均無統計學意義，這就說明重建術后患者本體感覺沒有明顯的遭受破壞。筆者認為，因損傷的PCL的滑膜大部分保存下來，機械感受器的存活時間相對較長，這可能一方面是PCL殘段的機械感受器附著在移植物上發揮了作用，另一方面是PCL殘端為移植物機械感受器的再生提供了供體，然而使這部分感受器在重建術后繼續發揮膝關節的動態穩定的協同作用。

3.4 脛骨內隧道上方的殘余組織可以減少“殺手轉彎”所造成的移植物磨損

本研究納入患者的標準有一點是PCL斷裂后存在瘢痕粘連，類似韌帶的致密瘢痕組織使PCL存在假連續性，但它對膝關節的后向不穩亦起著一定的作用，與重建肌腱一起更增強承受力及膝關節的的穩定性；對重建肌腱相對薄弱問題起著彌補作用。但本術式相對較難，對術者要求高，保殘不能很好地暴露手術視野，對股骨與脛骨止點定位較難，再則是肌腱穿殘段正中劈裂縫亦比較困難。

綜上所述，單純性PCL斷裂后的韌帶重建術是有必要的，并且術后膝關節功能及穩定性明顯優于保守治療，有條件的情況下對于十字韌帶損傷患者關節鏡下保殘重建為較合理的治療方案。但手術中應注意的是盡量不刨除殘端表面上的滑膜組織；建立脛骨隧道時避免損傷腘窩處血管及神經。本研究不足之處：未行二次關節鏡檢查，無法直接觀察重建韌帶的血管化；病例數量較少，隨訪時間較短也會造成結果的偏差；本研究缺乏與非保殘重建病例的對照，不能充分體現該手術比傳統非保殘的優越；保殘手術視野較非保殘手術更不清晰更難把握止點的定位，操作較困難；精準測量本體感覺困難，只能間接及多樣的方法評估，包括測量本體感覺的幾個次感覺，如站立平衡，JPS和運動知覺。現在國際上也沒有一個標準及統一的測量方法能夠對本體感覺進行量化，但JPS中的PRP測試及動覺中的TTDPM檢測已成為目前比較常用的間接評估膝本體感覺的方法，并且有報道后者相對前者來說更常用及更可靠。因此，本研究應用了上述兩種方法，但這些測量方法過于簡單和單一，尚不能全面反應膝關節的本體感覺狀況。更精確的本體感覺評估方法及更合理的手術治療方案仍需進一步研究探求；再則是跟傳統非保殘重建手術方法對照研究為將來的研究方向。

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（吳靜編輯）

Early efficacy of arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction w ith tendon through remnant fiber slit

Jing-ping Gao1， Zhi-zeng Gao2， Yao-jun Wang2
（1.Departmentof Orthopedics，the Third Hospital，Nanchang，Jiangxi 330009，China；2.Departmentof Joint Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jinagxi 330006，China）

Ob jectives To introduce arthroscopic posterior cruciate ligament（PCL）reconstruction with the tendon through themiddle gap of remnant fiber and evaluate the recovery of postoperative knee function and the preliminary proprioception.M ethods 17 cases of eligible patients of posterior cruciate ligament ruptureswere performed arthroscopic Single-beam type anatomical reconstruction with the tendon throung the middle gap of remnant fiber from August 2012 to March 2014.The tendon is fixed in operation through suspension of end-button and extrusion of bioabsorbable interference screw.The recovery of Knee function is assessed with comparative analyzing the preoperative and postoperative Lysholm and The International Knee Documentation Comm ittee knee nation form（IKDC）subjective scores and KT-1000（Joint stability measuring apparatus，PMENTNO 4.563 555，MEDmetric Corporation，San Diego，California，America）scores，and the postoperative proprioception of knee is assessed through measureing the time threshold to detection of passivemotion（TTDPM）and the passive re-positioning（PRP）scores.Results Therewas no serious complications for all patients during the postoperative 12 month follow-up.Subjective scores showed: Lysholm scores from an average of（54.41±8.00）scores increased to（90.12±2.69）scores for 12months followed up （P＜0.05）；IKDC knee scores from preoperative average（60.29±3.48）scores increased to（87.00±1.46）scores after follow-up（P＜0.05）.All patients reached the pre-injury level of daily life.The results appear as objective scores:preoperative KT-1000 measured mean scores（8.71±2.17）mm，followed up 12 monthsmeasured themean scores（1.88±0.78）mm，proprioception tests follow up 12months showed，the knee PRPmean Angles respectively in 15°，45°，75°and themean TTDPM Angles test at45°Compared with the contralateral showed no significant difference（P＞0.05）.Conclusion Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction with tendon throughing remnant fiber can effectively restore the stability of the knee and improve knee function，preserving remnant stubs and synovial of PCLmay be beneficial recovery of proprioception and healing of reconstruction tendon.

knee；posterior cruciate ligament（PCL）；arthroscopy；remnant fiber

R686.5

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.016

1007-1989（2016）06-0061-07

2015-10-22

高志增，E-mail：gaozhizeng@126.com