小兒先天性心臟病體外循環術后肌張力增高原因分析與護理對策

茅愛芳，趙　勝

?

小兒先天性心臟病體外循環術后肌張力增高原因分析與護理對策

茅愛芳，趙勝

關鍵詞:先天性心臟病;肌張力增高；體外循環

肌張力增高是小兒先天性心臟病體外循環術后常見并發癥，神經系統功能受損和電解質紊亂是其主要原因[1-2]。如何及時發現病情、找出原因，從而給予針對性的護理，對患兒的康復具有重要意義。現將我科2014年4月—2015年12月先天性心臟病體外循環術后發生肌張力增高的18例患兒進行分析，查找原因，總結護理經驗。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年4月—2015年12月我科先天性心臟病體外循環術后發生肌張力增高患兒18例為觀察組，患兒出現雙手拇指內收、余四指僵直，舒展困難，呈“爪形手”，年長兒訴手足麻木，用力搓動雙足。年齡48.4個月±16.2個月，體重16.8 kg±3.4 kg，男8例，女10例。選擇同期無肌張力增高患兒27例為對照組，年齡40.2個月±12.8個月，體重15.6 kg±3.4 kg，男14例，女13例。兩組患兒均意識清楚，精神反應一般，術前四肢活動自如，均在全身麻醉、體外循環下行單純性先天性心臟病糾治術，診斷包括室間隔缺損(VSD)和(或)房間隔缺損(ASD)、伴有或不伴有卵圓孔未閉(PFO)、動脈導管未閉(PDA)。排除呼吸道感染、21-三體綜合征等合并癥患兒。均于術后第1天出ICU，術后均未發生低心排血量綜合征(LCOS)。兩組患兒一般資料及術后利尿劑的應用劑量、時間比較差異均無統計學意義。

1.2治療方法責任護士發現觀察組患兒肌張力增高病情后，即刻告知醫生，遵醫囑予以靜脈或口服補充10%葡萄糖酸鈣。輔以牛奶、豆腐湯等流質或半流質飲食，給予心理護理、局部按摩等，癥狀均在12 h～24 h內緩解。

1.3觀察指標收集兩組體外循環和主動脈阻斷時間、呼吸機支持時間、術前血清鈣水平、術前血清鎂水平及輸血(懸浮紅細胞、血漿)、含磷藥物(磷酸肌酸鈉)應用、術后嘔吐情況。

2結果(見表1)

表1　兩組患兒圍術期各項觀察指標比較

3討論

3.1原因分析小兒先天性心臟病體外循環術后肌張力增高的常見原因有神經系統功能損害和電解質紊亂。體外循環術后出現早期的神經系統并發癥常見于長時間體外循環、主動脈阻斷、LCOS等情形。本研究結果顯示，兩組患兒體外循環及主動脈阻斷時間沒有差異，兩組患兒均未發生LCOS，因此可以排除。體外循環心臟直視術后電解質紊亂與肌張力增高有關的主要原因為低鈣血癥和低鎂血癥。本研究結果顯示，觀察組術后第1天血清游離鈣水平明顯低于對照組(P<0.01)，因而，肌張力增高與低鈣血癥有關。引起低鈣血癥的常見原因有體外循環時間、輸血、呼吸機支持等[3]，而本研究中上述原因兩組比較無差異。胃腸道功能也會影響鈣的攝入和吸收，本組患兒受體外循環和麻醉影響，為術后嘔吐的高發對象[4]，但兩組患兒術后嘔吐發生率沒有差異。心血管類藥物，如三磷酸腺苷、磷酸肌酸鈉等常用作受損心肌的保護[5-6]，但磷酸肌酸鈉說明書提示，大量磷酸鹽的輸入可能會影響鈣代謝。本研究觀察組患兒圍術期24 h內單位體重磷酸肌酸的應用量為0.130 g±0.049 g，明顯超過對照組(0.101 g±0.045 g)，分析觀察組肌張力增高的原因可能與磷酸肌酸的使用劑量較大，影響鈣代謝有關。低鎂血癥也是引起肌張力增高的原因，但引起低鎂血癥的原因與長期機械通氣、ICU滯留有關[1]。

3.2護理

3.2.1病情觀察小兒先天性心臟病體外循環術后血鈣水平因易受多種因素干擾，因而易發生低鈣血癥，引起肌張力增高。當患兒發生低鈣血癥后，除補鈣治療外，還要積極查找原因。肌張力增高只是體外循環術后臨床表現之一，發生后除了觀察血鈣的發展變化，還需密切觀察患兒的意識、心律、心率等的變化情況，防止繼發腦損害或心律失常。

3.2.2飲食護理術后嘔吐影響電解質等營養物質的攝入和吸收，需要采取胃腸道保護措施，如置胃管及應用奧美拉唑、西咪替丁、口服乳酸桿菌LB散等。鼓勵患兒進食含鈣豐富的食品(如豆制品)，適當控制含磷較高的食物(如瘦肉、蛋等)。

3.2.3補鈣治療發現患兒的不適，及時告知醫生，遵醫囑補10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣，加入適量葡萄糖溶液稀釋1倍～2倍，由靜脈緩慢輸注，同時進行心電監護，避免與地高辛、碳酸氫鈉同時應用。10%葡萄糖酸鈣(pH=4)是刺激性大的酸性高滲溶液，一般經深靜脈或中心靜脈置管給藥，同時防止外滲[1]。10%葡萄糖酸鈣口感麻澀，口服時患兒可能有嘔吐或拒服現象，需耐心喂服?？诜}劑易引起便秘，可指導患兒進食富含維生素的蔬菜、水果，保持大便通暢[7]。

3.2.4心理護理當患兒出現五指不能自如張開、麻木等不適時，表現為緊張情緒，心理需求明顯，患兒會依賴家長。此時可以給予安撫、轉移注意力、陪伴、局部按摩等措施，促進患兒舒適，增加安全感。

4小結

小兒先天性心臟病術后出現肌張力增高的影響因素很多，本組資料以低鈣血癥為明顯特征，通過資料分析，發現低鈣血癥與磷酸肌酸鈉的應用劑量有關。提示護理人員在落實?？谱o理的同時，還要關注藥物的劑量、濃度及使用方法。心臟外科手術需要體外循環，過程復雜，作為小兒心臟外科的臨床護士，不僅要了解術前病史，還要注意熟悉患兒的體外循環、麻醉及藥物使用等過程，從而提高圍術期護理質量。

參考文獻:

[1]丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監護手冊[M].上海：上海世界圖書出版公司，2009：85-205.

[2]劉迎龍，莫緒明.小兒心臟外科監護學[M].北京:科學出版社，2009：402-405.

[3]丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2000:130.

[4]薄祿龍，鄧小明.2014年國際麻醉領域指南回顧[J].中國麻醉學與復蘇雜志，2015,36(2)：97-101.

[5]芮耀誠.實用藥物手冊[M].北京:人民軍醫出版社，2004:479.

[6]趙志剛，費宇彤.藥品超說明書使用循證評價2015年版[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2015：307.

[7]楊慧，范寅霞，張穎.全甲狀腺切除術后有效控制低鈣血癥的護理體會[J].昆明醫科大學學報，2014，35(2)：169-170.

(本文編輯蘇琳)

基金項目2013年安徽省衛生廳第二批科研計劃項目(婦兒課題),編號：13FR020。

作者簡介茅愛芳，主管護師，本科，單位：230051，安徽省兒童醫院(心臟外科)；趙勝單位：230051，安徽省兒童醫院(心臟內科)。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.045

文章編號：1009-6493(2016)07C-2684-02

(收稿日期:2016-02-04;修回日期:2016-07-03)