aVR導聯對急性心肌梗死中左主干病變的診斷意義

王雨婷

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aVR導聯對急性心肌梗死中左主干病變的診斷意義

王雨婷

362000 福建 泉州，福建醫科大學附屬泉州第一醫院心血管內科

[摘要]目的通過分析急性心肌梗死患者12導聯心電圖，探討心電圖對左主干病變的診斷意義。方法對急性心肌梗死并行冠脈造影術的4 914例患者進行分層隨機抽樣，根據造影結果，將樣本分為左主干病變組及非左主干病變組。記錄兩組一般臨床資料，盲法測量兩組心電圖，對比兩組得出預測左主干病變的指標。結果二元logistic回歸分析表明，aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV(OR：8.160，P<0.05)是左主干病變的獨立預測因子。聯合aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV、V4～V6導聯ST段壓低、≥5個導聯ST段壓低、aVF導聯低電壓、QRS波群時限>100 ms這5個無創性指標，可將確診左主干病變的概率從25.19%提高到69.24%。5個心電圖指標的陽性預測值分別為52.63%、32.73%、26.39%、16.22%和22.22%。結論心電圖對急性心肌梗死中左主干病變的預測是可行的。aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV是預測左主干病變良好的心電圖指標，聯合多指標可提高心電圖對左主干病變的診斷價值。

[關鍵詞]急性心肌梗死；左主干病變；12導聯心電圖；冠脈造影術[中圖分類號]R542.22

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)03-0188-05

左主干對左心室的供血達到75%～100%，因此左主干病變的危險程度不言而喻。臨床上亟需簡便快捷、敏感性和特異性高的非侵入性診斷手段來幫助首診醫師篩查左主干病變。心電圖這一心臟檢查手段以應用最廣泛、性價比最高的優點而備受矚目。2009年AHA/ACCF/HRS發布的心電圖標準化及解析指南中提到aVR導聯ST段抬高和廣泛導聯ST段壓低是左主干病變/三支血管病變/類左主干病變的特征性表現[1]，在此基礎上，不少研究者又提出了aVR導聯ST段抬高>V1導聯[2]、廣泛導聯T波倒置[3]、QRS波群時限延長[4]、aVF導聯QRS波低電壓[5]等指標來提高心電圖診斷左主干病變的準確性。

目前，尚無文獻報道上述心電圖指標聯合檢測對左主干病變的診斷價值。本文旨在通過對冠脈造影已確診為左主干病變及非左主干病變的心電圖進行盲法對比分析，探討診斷左主干病變準確性高的心電圖特征，為臨床醫師診斷左主干病變提供一定的參考依據。

1資料與方法

1.1抽樣方法

1.1.1抽樣總體2013年1月至2015年12月就診于泉州市第一醫院，并行冠脈造影術的4 914例患者。

1.1.2分層隨機抽樣按住院期間手術類型分為單純冠脈造影、急診PCI及擇期PCI。按術后結果是否為左主干病變分層：術后結果為左主干病變患者組成左主干病變組，術后結果為非左主干病變的患者按手術先后順序依次編號。根據左主干病變在三個手術分組中所占的比例，確定從各分組中抽取非左主干病變的樣本數量，等距隨機抽樣組成非左主干病變組。

1.2排除標準

① 缺少入院時或此次住院PCI術前癥狀發作時的12導聯心電圖或心電圖數據保存不完善，無法判讀；

② 6個月內有明確心肌梗死病史、PCI或冠脈搭橋(CABG)手術史；

③ 冠脈變異及畸形、非缺血性心肌病、心包炎、預激綜合征、束支阻滯等情況；

④ 心電圖Q波形成的急性心梗；

⑤ 嚴重肝腎功能障礙、甲亢、甲減、6個月內消化道大出血、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發作等病史。

1.3研究方法

記錄和統計分析兩組入選病例的一般臨床資料，如：性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常、吸煙史等；由心電圖醫師分析入選患者的心電圖指標，如：QRS波時限、aVF導聯QRS波振幅、各導聯ST段偏移；由介入醫師閱讀入選患者造影片，記錄冠脈造影結果，如：病變部位及累及血管支數。將冠脈造影診斷為左主干病變歸為左主干病變組，其余為非左主干病變組，對比兩組上述資料，得出各指標對左主干病變的診斷價值。

1.4冠脈造影檢查

采用Judkins法分別對左右冠脈進行多體位選擇性造影。用目測直徑法進行血管狹窄判斷。目測直徑法即目測狹窄處的血管直徑占狹窄處兩端正常血管直徑的百分比[6]。管腔狹窄≥50%為有意義的病變；管腔狹窄<50%時，若可見潰瘍斑塊、血栓影亦為有意義病變。病變部位分為左主干、前降支、回旋支、右冠。根據病變累及血管支數分為單支、雙支、多支病變，其中，血管的主要分支及其分支同時存在病變視為單支病變，≥3支血管病變為多支病變[5]。

1.5心電圖采集及測量標準

入院首次記錄心電圖或癥狀發作時記錄心電圖，采用同步12導聯心電圖機記錄心電圖，出紙速度為25 mm/s，電壓為10 mm/mV。

1.5.1QRS波群時限測量從Q波與基線交界處的左邊開始，至R波或S波右邊結束；若無Q波則從R波開始測量，QRS波時限>100 ms為QRS波時限延長[7]。

1.5.2QRS波群振幅測量波群最高的正向波到波群最低處之間的電壓值，肢導低電壓即肢體導聯QRS振幅小于0.5 mV[8]。1.5.3ST段測量以TP段為基線，測量J點后80 ms的電壓值，連續測量至少2個心搏，取平均值。各導聯ST段壓低≥0.05 mV為ST段壓低；肢體導聯與V4～V6導聯ST段抬高≥0.1 mV，V1～V3導聯ST段抬高≥0.3 mV為ST段抬高[9]。

1.6統計學方法

2結果

2.1冠脈造影結果

左主干病變組34例，其中單純左主干病變16例(47.1%)，合并單支病變4例(11.8%)，合并雙支病變3例(8.8%)，合并三支病變11例(32.4%)；非左主干病變組101例，單支病變22例(21.8%)，雙支病變42例(41.6%)，三支病變37例(36.6%)。兩組中血管病變除左主干病變外，其他血管病變之間差異無統計學意義(χ2=0.291，P>0.05)。

2.2aVR導聯ST段診斷左主干病變ROC曲線

繪制aVR導聯ST段診斷左主干病變的ROC曲線，分析得出曲線下面積為0.757，P<0.05；臨界點為aVR導聯ST段抬高0.05 mV(圖1)。

圖1　aVR導聯ST段診斷左主干病變的ROC曲線

2.3心電圖測量結果

將左主干病變組和非左主干病變組的心電圖按下列指標進行交叉表分析：① aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV；② V4～V6導聯ST段壓低；③ ≥5個導聯ST段壓低；④ aVF導聯低電壓；⑤ QRS波群時限>100 ms。結果見表1。

表1　兩組心電圖各指標的比較

2.4多變量二元logistic回歸分析結果

將以下12個指標：年齡≥60、男性、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常、高尿酸、吸煙史、aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV、≥5個導聯ST段壓低、V4～V6導聯ST段壓低、QRS波群時限>100 ms、aVF導聯低電壓，進行多變量二元logistic回歸分析，結果為aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV差異有統計學意義(OR：8.160，CI：2.578～25.823，P=0.008)。

2.5各心電圖指標對左主干病變的診斷價值

計算以下5個指標：① aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV；② V4～V6導聯ST段壓低；③ ≥5個導聯ST段壓低；④ aVF導聯低電壓；⑤ QRS波群時限>100 ms的敏感性、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、約登指數、比值比、驗后概率等(表2)，利用各指標的似然比計算各指標聯合檢測后，診斷左主干病變的概率(表3)。

3討論

左主干病變是臨床危重病，它隨時可能危及患者生命。心電圖可以早期識別并診斷左主干病變，有助于及早干預治療，改善預后。

3.1心電圖ST-T改變與左主干病變

2009年AHA/ACCF/HRS發布的心電圖標準化及解析指南中提到aVR導聯ST段抬高和廣泛導聯ST段壓低是左主干病變/三支血管病變/類左主干病變的特征性表現。本研究結果表明，aVR導聯ST段抬高是左主干病變的獨立預測指標。 廣泛導聯ST段壓低、 V4～V6導聯ST段壓低在左主干病變組和非左主干病變組間存在差異， 可見這些心電圖指標對左主干病變具有一定診斷價值。

表2　各指標對左主干病變的診斷價值

表3　各指標聯合診斷左主干病變的概率

指標①的驗前概率為本研究中左主干病變所占的比例

aVR抬高、廣泛導聯ST-T改變的機制可能是：① 慢性左主干狹窄性病變引起廣泛心內膜下缺血時，ST向量偏離整個左心室，而不是偏離某個局限的受累區域。在陽極方向朝向左心室的導聯里(如左側導聯Ⅰ、aVL或V4～V6，下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF)，ST段表現為壓低；在陽極方向背離左心室的導聯(如aVR、V1、V2)則出現ST段抬高[10]。② 嚴重血管狹窄引起透壁性缺血損傷甚至梗死性改變時，ST向量、T波向量向左室受累心肌偏離，心肌細胞尚有活性，此時心電圖上不同的導聯會同時出現ST段、T波偏移方向不一的情況[10]。aVR導聯記錄心臟右上部如右室流出道或室間隔基底部的電活動，冠脈病變累及第一間隔支引起這些部位透壁性缺血損傷時，出現aVR導聯抬高[2]。然而，這種心電圖改變是左主干病變特有的，在供應左心室的血管中，當左主干下游的血管(前降支和回旋支)的近段狹窄≥70%，其對左心室的供血能力與左主干狹窄≥50%的供血能力是等效的，因此，前降支近段病變、多支病變也可能有類左主干病變心電圖表現。

3.2QRS波時限延長、aVF導聯低電壓與左主干病變

QRS波群時限延長及aVF導聯低電壓可能機制為：在心肌細胞損傷時，由于缺血引起心肌動作電位延遲，此時損傷區域的QRS波群出現振幅改變及時程延長[10]。而aVF導聯在額面六軸系統中為下壁導聯，與Y軸平行，正常隨年齡增長，aVF導聯電壓有增高的趨勢，多支病變中由于側支循環錯綜復雜，心電向量明顯改變，心電軸發生偏移，導致aVF導聯低電壓[5]。本研究中，QRS波群時限>100 ms、aVF導聯低電壓的敏感性和特異性偏差，對左主干病變的診斷價值小，與相關研究不符[5,8]，考慮與試驗條件及分組情況不同有關。就aVF低電壓這一指標而言，本研究中所納入的病例造影發現側支循環形成在兩組中的差異無統計學意義，故考慮aVF導聯低電壓這一心電圖指標與左主干病變相關性小，結合其他研究者的結果，考慮上述兩個指標與多支病變相關性大，可作為左主干病變的陰性預測指標。就QRS波群這一指標而言，研究結果與其他研究結果不符[4]，考慮與試驗條件及分組情況不同有關。

3.3冠心病危險因素與左主干病變

張春茹等[8]通過回顧性對比分析219例NSTE-ACS左主干患者的冠脈造影、心電圖資料及一般臨床資料，發現年齡(>60)、糖尿病是左主干病變/多支病變的獨立危險因素。本研究中對多個指標進行多變量二元logistics回歸分析并未得出相應結論，考慮與試驗條件及分組情況不同有關。本研究中入選的患者中，冠狀動脈病變無論是左主干病變組還是非左主干病變組，其病因均為動脈粥樣硬化性病變，推測相關危險因素在兩組中的差異無明顯統計學意義。本研究結果符合推測。

心電圖對左主干病變的預測是可行的，aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV是預測左主干病變的良好心電圖指標；聯合多指標可提高心電圖對左主干病變的診斷價值。

參 考 文 獻

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(本文編輯：郭欣)

作者簡介：王雨婷，福建醫科大學在讀研究生，主要從事冠心病及缺血再灌注損傷的研究，E-mail：291666252@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.007

(收稿日期：2016-05-10)

Diagnostic significance of lead aVR for left main coronary artery disease among acute myocardial infarction patients

WangYu-ting

(Department of Cardiology, the First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the diagnostic value of electrocardiogram(ECG) for left main coronary artery disease(LMCA-D) by analyzing the 12 lead ECG of acute myocardial infarction(AMI) patients. MethodsA total of 4 914 patients were enrolled in our study who had been diagnosed with AMI and undergone coronary arteriography(CAG). In stratified random sampling method and based on CAG results, the sample was divided into LMCA-D group and non-LMCA-D group. We recorded the general clinical data of the two groups and their ECGs in blind measurement. By comparison of ECGs between the two groups, we obtained LMCA-D predictors. ResultsBinary logistic regression analysis indicated that ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV(OR: 8.160, P<0.05) was an independent predictor of LMCA-D. With a combination of the five noninvasive indices including ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV, ST-segment depression in lead V4～V6, the quantity of leads with ST-segment depression≥5, low voltage in lead aVF, and QRS complex duration>100 ms, the diagnostic probability of LMCA-D increased from 25.19% to 69.24%. The five indicators identified LMCA-D with positive predictive values of 52.63%, 32.73%, 26.39%, 16.22% and 22.22%, respectively. ConclusionECG is feasible for predicting LMCA-D in AMI patients and ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV is quite a favorable ECG indicator. Combination of various indicators helps to improve the diagnostic value of ECG for LMCA-D.

[Key words]acute myocardial infarction; left main coronary artery disease; 12 lead electrocardiogram; coronary angiography