流出道起源室性早搏心電圖特征及其對射頻消融靶點的判斷價值

孫衛紅　李文華

?

流出道起源室性早搏心電圖特征及其對射頻消融靶點的判斷價值

孫衛紅李文華

213017 江蘇 常州，常州市武進人民醫院心電圖室

[摘要]目的研究室性早搏(室早)的心電圖特征及對流出道室早的定位價值。方法回顧68例成功消融的右室流出道(RVOT)和左室流出道(LOVT)室早患者的圖形，測量胸前導聯R/S值、R/S轉換部位、V2導聯QRS波時限、V2導聯R波振幅指數和R波時限指數，探討其與射頻消融靶點的關系。結果54例起源于RVOT與14例起源于LVOT的室早患者一般情況無顯著差異。RVOT室早比LVOT室早時限更短(P<0.05)，R/S轉換在V1～V2導聯的有12例，其中LVOT 11例，特異性91.67%，敏感性78.57%；轉換在V3導聯的24例，其中RVOT 21例，特異性87.50%，敏感性38.89%；轉換在V4～V6導聯的為32例RVOT患者，特異性100%，敏感性59.26%；V2導聯R波振幅指數和時限指數對RVOT室早的定位價值低于對LVOT室早的定位價值(P<0.05)。結論R/S轉換在V2或V2之前對LVOT的診斷價值大；轉換在V4或V4之后對ROVT的診斷價值大；對于R/S轉換在V2～V3導聯時，V2導聯QRS波時限、R波時限指數和R波振幅指數三個指標對確定室早的起源部位具有重要的價值。

[關鍵詞]室性早搏；流出道；靶點；振幅指數；時限指數[中圖分類號]R541.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)03-0196-05

室性早搏(室早)是臨床上最常見的心律失常之一，其中90%以上患者室早起源于流出道，根據部位分為右室流出道(RVOT)和左室流出道(LVOT)，少數起源于瓣環和主動脈竇(ASC)。導管消融術是治療此類心律失常的常用方法。但實際導管消融過程中，對流出道室早起源部位判斷不準確可導致手術時間的延長和手術創傷范圍的擴大，增加了患者和醫務人員X線的輻射劑量。本文旨在通過回顧68 例成功消融的流出道起源的室早，分析其體表室早圖形特征，協助更加準確地判斷室早的起源部位，縮短導管在心內標測的時間，提高手術效率。

1資料與方法

1.1研究對象

選取我院2010年1月至2015年12月住院接受射頻消融治療的流出道室早患者68例，其中男38例、女30例，年齡20～75歲。所有患者均有不同程度的胸悶、心悸等不適癥狀。經超聲心動圖排除器質性心臟病。術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，胺碘酮治療者需停用3個月以上。所有患者入院后行標準12導聯心電圖、24 h動態心電圖、心臟彩超以及生化方面的檢查，并簽訂知情同意書。入選標準：① 標準12導聯心電圖證實為流出道起源的室早，且為單型性；② 動態心電圖提示室早占總心搏數>10%或絕對值>10 000次；③ 患者癥狀明顯，抗心律失常藥物治療效果欠佳或有治療禁忌或不愿服用抗心律失常藥物。排除標準：器質性心臟病、嚴重的肝腎功能不全、惡性腫瘤預期生存期不足一年、中毒或嚴重感染以及嚴重電解質紊亂所致室早者。

1.2電生理檢查和射頻消融治療

入選患者采用普通電生理儀或三維標測系統(CARTO)進行標測。穿刺左側鎖骨下靜脈放置冠狀竇十極導管至冠狀竇內，起到定位和監測房室傳導的作用。再根據體表心電圖初步判斷室早的起源心腔，穿刺右側股動(靜)脈，送入4 mm消融導管至右(左)心室流出道，采用激動標測與起搏標測相結合的方法確定消融靶點，消融靶點的特征是雙極電圖較體表心電圖室早提早至少30 ms或之前有碎裂電位，或起搏標測圖形與體表室早圖形完全一致。在確定的靶點處以溫控法放電，普通消融導管溫度55～60℃，功率35～60 W，冷鹽水灌注導管溫度43℃，功率35 W，鹽水流速17 mL/min。試消融10～20 s，觀察有效后繼續鞏固消融80～100 s。即刻成功標準：室早完全消失，靜滴異丙腎上腺素使基礎心率提高30%以上，觀察30 min內有無與術前完全一致的室早。

1.3心電圖測量分析

對入選患者標準12導聯心電圖的室早圖形進行分析，心電圖走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV。測量胸前導聯R/S值，觀察R/S的轉換部位，并測量V2導聯的R波時限指數(RV2波時限/QRSV2波時限)和V2導聯的R波振幅指數(RV2振幅/SV2波振幅)。

1.4統計學分析

2結果

2.1分組情況和兩組一般情況比較

經射頻消融治療證實所有入選的患者分為RVOT組和LVOT組。兩組的性別、年齡、基礎心率、室早負荷、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDd)以及肌酸激酶同工酶(CK-MB)等指標上，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組胸前導聯R/S值、R/S轉換情況比較

所有患者均記錄胸前導聯室早的R/S值和R/S的轉換部位。轉換發生在V2或V2導聯之前的患者有12例，其中LVOT 11例，特異性91.67%，敏感性78.57%；轉換在V3導聯的有24例，其中RVOT 21例，特異性87.5%，敏感性38.89%；轉換在V4～V6導聯的患者32例，RVOT 32例，特異性100%，敏感性59.26%。RVOT組V1～V3導聯的R/S值顯著小于LVOT組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組胸前導聯R/S值比較

2.3兩組V2導聯QRS波時限、R波時限指數和R波振幅指數比較

RVOT組V2導聯QRS波時限明顯小于LVOT組(P<0.05)。RVOT組V2導聯R波時限指數和振幅指數均顯著小于LVOT組，差異有統計學意義(P<0.05)，也就是說V2導聯R波時限指數和振幅指數對RVOT室早的定位值顯著小于對LVOT室早的定位值。見表3。

表3　兩組V2導聯QRS波時限、R波時限指數和R波振幅指數比較

2.4ROC曲線分析

根據最終成功消融的靶點為室早的真正起源點，對V2導聯的QRS波時限、R波時限指數、R波振幅指數等數值進行ROC曲線分析，以約登指數(敏感性+特異性-1)為最大時曲線所對應的各指標為最佳臨界點。V2導聯QRS波時限的截斷值定為141 ms時，敏感性為75%，特異性為84%，ROC曲線下面積為0.79；V2導聯R波時限指數的截斷值定為0.512時，敏感性為78%，特異性為87 %，ROC曲線下面積為0.82；V2導聯R波振幅指數的截斷值定為0.322時，敏感性為75%，特異性為89%，ROC曲線下面積為0.89。詳見圖1和表4。

2.5三指標的聯合診斷

采用V2導聯QRS波時限、R波時限指數和R波振幅指數三個指標進行聯合診斷(串聯診斷)，診斷的特異性達99.8%，較任何一項指標均有明顯的提高，降低了誤診率，但一定程度上也降低了RVOT診斷的敏感性。

圖1　V2導聯相關指標的ROC曲線分析

V2導聯截斷值AUC敏感性(%)特異性(%)約登指數(%)QRS波時限/ms1410.79758459R波時限指數0.5120.82788765R波振幅指數0.3220.89758964

3討論

射頻消融已經成為治療無器質性心臟病室性早搏的重要方法；而對于癥狀嚴重、藥物效果欠佳或無服藥愿望者，射頻消融已成為治療的首選。目前，依據12導聯同步動態心電圖的室性早搏QRS波群的形態，可以初步判斷其起源部位的研究很多[1-2]。其中流出道結構較為復雜，包括有右室流出道、左室流出道以及少見的肺動脈和ASC。這些部位在解剖結構上相鄰，在體表心電圖上均表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的QRS波主波向上，這些心電圖特征又缺乏系統性和規律性[3]。目前為止，尚沒有一種公認的方法可以準確定位室早的起源部位。Ito等[4]對這類患者的心電圖進行了比較系統全面的研究，但步驟煩瑣，臨床實際工作中應用價值不大。近來發現應用室早胸前R/S移行和R波時限指數來預測室早的起源部位有很高的特異性[5]。魯志兵等[6]認為RVOT的室早因心室除極向量為由右前向左后，V1～V3導聯QRS復合波主波向下，胸前導聯移行區在V3或V3之后；ASC與RVOT相鄰，其室早心電圖具有類似的形態，但胸前導聯移行區在V3之前。另外，有人提出LVOT起源室早的一些心電圖特征，如V2導聯的R波時限指數大于0.50，R波振幅指數>0.30，預測的敏感性為80%[7]。

本研究通過對RVOT和LVOT起源的室早的胸前導聯R/S值的測量發現RVOT組V1～V3導聯的R/S值顯著小于LVOT組(P<0.05)，R/S轉換發生在V2或V2之前導聯對LVOT的特異性較高，而敏感性偏低；R/S轉換發生在V4或V4之后導聯對RVOT的特異性和敏感性均較高，如R/S轉換發生在V3導聯，RVOT室早的R/S值顯著大于LVOT(P<0.05)，結論與魯志兵等[6]的研究結果基本一致。

單靠室早胸前導聯R/S的移行來判斷起源部位是遠遠不夠的，本文通過對V2導聯QRS波時限、R波時限指數和R波振幅指數等三個指標的測量，并行ROC曲線分析后得出對三個指標流出道室早起源部位最佳判斷的截斷值分別為141 ms、0.512和0.322，此時三個指標的約登指數分別為59、65和64。本文V2導聯QRS波時限的截斷值(141 ms)與Szydo等[8]報道的基本一致。本研究報道的V2導聯R波時限指數(0.512)和R波振幅指數(0.322)與Quyang等[7]報道相比略高，分析原因可能與我們對流出道具體位置的統計未再細化有關，如間隔部、游離壁、左右冠竇、兩竇交界部或主動脈瓣環附近等。

對于流出道室早起源部位的判斷，本研究認為：R/S轉換在V2或V2之前對LVOT的診斷價值較大，R/S轉換在V4或V4之后對RVOT的診斷價值較大，對于R/S轉換在V2、V3導聯時，與既往的研究不同在于本研究發現采用V2導聯QRS波時限、R波時限指數和R波增幅指數這三項指標進行聯合診斷(串聯試驗)，可以明顯提高診斷的特異性(99.8%)，從而減少誤診率，具有一定的臨床指導意義。若QRS波時限≥141 ms，則認為室早起源于LVOT的可能性大，若同時有R波時限指數≥0.512、R波振幅指數≥0.322，則認為室早起源于ASC。

我們的樣本來自單中心，且樣本量偏小(68例)，對統計結果可能有一定的影響，期待有更大規模的樣本研究來驗證我們的結論。

參 考 文 獻

[1] 劉鳴,汪宏.動態心電圖判斷室性早搏起源部位的分析[J].中國心血管病研究,2012,10(5):370-372.

[2] Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al.Localizationof optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG[J]. Circulation, 1998, 98(15):1525-1533.

[3] Ho SY. Anatomic insights for catheter ablation of ventricular tachycardia[J]. Heart Rhythm, 2009, 6(8 Suppl):S77-S80.

[4] Ito S, Tada H, Naito S, et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003, 14(12):1280-1286.

[5] 賈玉和,馬堅,李賢,等.體表心電圖兩步法快速判定流出道室性早搏的起源[J].中國循環雜志,2010,25(3):208-211.

[6] 魯志兵,江洪.不同起源部位室性早搏的心電圖特點及消融治療[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(1):72-76.

[7] Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(3):500-508.

[8] Szydo K, Wnuk-Wojnar AM, Trusz-Gluza M, et al. Differentiation of arrhythmia originating from the right or left ventricular outflow tract based on the QRS morphology of premature ventricular beats and duration ofrepolarisation[J].Kardiol Pol,2013,71(7):723-729.

(本文編輯：郭欣)

作者簡介：孫衛紅，主治醫師，主要從事心臟起搏與心電生理研究。 通信作者： 李文華，E-mail：2472682732@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.009

(收稿日期：2016-04-06)

ECG characteristics of outflow tract originated premature ventricular contraction and their location value for radiofrequency ablation target

SunWei-hong,LiWen-hua

(Department of Electrocardiogram, Changzhou Wujin People’s Hospital, Changzhou Jiangsu 213017, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the ECG characteristics of premature ventricular contraction(PVC) and their location value for outflow tract originated PVC. MethodsRetrospective analysis was performed on the figures of 68 successfully ablated cases with right ventricular outflow tract (RVOT) PVC or left ventricular outflow tract (LVOT) PVC. We measured R/S value of precordial leads, switch site of R/S, QRS complex duration of V2 lead, amplitude and duration indices of R wave in V2 lead, and then discussed the relationship between each of the above index and radiofrequency ablation target. ResultsThere was no significant difference in general circumstances between 54 RVOT-PVC and 14 LVOT-PVC patients. The duration of RVOT-PVC was shorter than that of LVOT-PVC(P<0.05). There were 12 cases with R/S switch in V1-V2 lead, including 11 LVOT-PVC ones with a specificity of 91.67% and a sensibility of 78.57%; there were 24 cases with R/S switch in V3 lead, including 21 RVOT-PVC ones with a specificity of 87.50% and a sensibility of 38.89%; there were 32 RVOT-PVC cases with R/S switch in V4-V6 lead with a specificity of 100% and a sensibility of 59.26%. The location value of amplitude and duration indices of R wave in V2 lead for RVOT-PVC was low than that for LVOT-PVC(P<0.05). ConclusionR/S switch has greater diagnostic value for LVOT-PVC in or before V2 lead and for RVOT-PVC in or before V4 lead. When R/S switches in V2-V3 lead, the three indices of QRS complex duration, R wave duration index and R wave amplitude index of V2 lead play important roles in identifying the origin sites of PVC.[Key words]premature ventricular contraction; outflow tract; target; amplitude index; duration index