心房顫動第二次射頻消融術后呈房間阻滯伴左房逆傳一例

余芳　唐詩韻

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心房顫動第二次射頻消融術后呈房間阻滯伴左房逆傳一例

余芳唐詩韻

610071 四川 成都，成都中醫藥大學附屬醫院心電圖室

[摘要]完全性房間阻滯伴左房逆傳常見于心臟瓣膜病、心肌炎、冠心病等。本例心房顫動第一次射頻消融術后恢復為竇性心律時僅呈一度房室阻滯(AVB)，一年半后房顫復發再行射頻消融術，術后恢復竇性心律時，心電圖呈房間阻滯伴左房逆傳，一度AVB。三個月后復查心電圖，與第二次射頻消融后心電圖一致。可能與第二次射頻消融術傷及了Bachmann束有關。

[關鍵詞]心房顫動；房間阻滯；左房逆傳；射頻消融術[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]C

[文章編號]2095-9354(2016)03-0224-03

患者女，71歲。因房顫入院行射頻消融術。臨床診斷：房顫，高血壓病二級，慢性阻塞性肺疾病，高脂血癥。查體：體溫36.5℃，脈搏136次/min，呼吸19次/min，血壓116/70 mmHg。心界不大，心律不齊，各瓣膜區未聞及雜音。雙下肢無水腫。血常規、肝腎功能、甲狀腺及凝血功能正常。膽固醇6.31 mmol/L，低密度脂蛋白4.16 mmol/L。肺功能檢測：輕度阻塞性通氣功能障礙，大氣道氣流中度受限，小氣道氣流重度受限，中度肺氣腫，通氣儲備功能中度下降。心臟CT：心臟增大，以雙心房增大為主。二尖瓣及主動脈瓣區點狀鈣化影。肺靜脈以四支匯入左心房，肺動脈增粗，主動脈壁粥樣硬化。心臟超聲：二、三尖瓣及主動脈瓣輕度反流，卵圓孔未閉，左室收縮功能正常，心律不齊。圖1A為術前心電圖(2013年12月8日)顯示房顫，肢體導聯低電壓。圖1B為第一次射頻消融術后心電圖(2013年12月11日)顯示竇性心律，心率64次/min，PⅡ、Ⅲ、aVF直立，PaVR倒置， PR間期0.29 s，為一度房室阻滯(AVB)，肢體導聯QRS波低電壓。術后一年半房顫復發，再次行射頻消融術。圖2為第二次射頻消融后恢復為竇性心律時心電圖(2015年6月11日)。P波形態發生了改變，PⅡ、Ⅲ、aVF正負雙向，PaVR負正雙向。P波時限寬達0.16 s，PR間期0.30 s。心電圖診斷：① 竇性心動過緩，心率54次/min；② 完全性房間阻滯伴左房逆傳；③ 一度AVB；④ 肢體導聯QRS波低電壓。三個月后(2015年9月14日)復查心電圖(圖3)與圖2比較基本無變化。

討論完全性房間阻滯伴左房逆傳心電圖表現：① PⅡ、Ⅲ、aVF正負雙向；② P波時限≥0.12 s；③ P波兩部分之間夾角>90°[1-3]。Waldo等在犬實驗中發現，切斷Bachmann束時PⅡ可變為正負雙向。Bayes等[2-3]研究均認為Bachmann束完全阻滯時，可出現兩種可能：① 左房未能順序除極而發生心房分離；② 房間阻滯伴左房逆傳現象。出現上述兩種表現形式可能系心房內前、中、后3條結間束中前結間束最短，且分成上、下兩支結間束，上結間束沿房間溝穿過房間隔進入左心房后呈散狀分布，即Bachmann束。當Bachmann束及下結間束均發生完全阻滯時，心電圖則出現前述①的心電圖改變，左房未能順序除極而發生心房分離，心電圖表現僅在Ⅱ、V1導聯出現窄而尖的P波；當僅有Bachmann束完全阻滯時，激動經中、后結間束及下結間束先行到達右心房下部，繼續經房室結下傳心室的同時，又經未閉的卵圓孔過房間隔到達左房下部，再向上逆傳完成左房除極過程，心電圖呈上述②的改變。通常此時心電圖特征改變為Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波呈正負雙向，正向代表右心房除極，負向代表左心房除極[1-4]。伴有左房逆傳的房間傳導阻滯發生率極低，Bayes等[2]研究結果顯示約為0.1%。

圖1　2013年術前心電圖(A)和第一次射頻消融術后心電圖(B)

完全性房間阻滯伴左房逆傳常見于心瓣膜病、心肌病、冠心病及某些先天性心臟病，也有報道心房腫瘤所致。本例患者房顫第一次射頻消融術后恢復竇性心律時，只存在一度AVB，P波極性未發生異常改變。房顫復發后第二次射頻消融術后恢復成竇性心律時，心電圖除原來一度AVB外又新出現Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波明顯呈正負雙向，可能與第二次射頻消融術中傷及了Bachmann束有關。也不能排除與疾病本身經過一年半的進展有關，但以前者的可能性較大。

參 考 文 獻

[1] 齊治平.高度房間束傳導阻滯伴左房逆傳活動[J].中國循環雜志，1994，4(9):528.

[2] Bayes de Luna A，Fort de Ribot R，Trilla E，et al. Electrocardiographic and vectorcardiographic study of interatrial conduction disturbances with left atrial retrograde activation[J]. J Electrocardiol，1985，18(1):1-13.

[3] Bayes de Luna A. Textbook of clinical electrocardiography[M]. Boston: Lancaster, 1987:263-287.

[4] 龔仁泰，張松文.心電圖P波形態診斷學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2009：201-210.

(本文編輯：李政萍)

作者簡介：余芳，副主任醫師，主要從事心電圖臨床診斷與研究，E-mail：1156173648@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.017

(收稿日期：2016-05-16)