股內(nèi)收肌群彈撥法治療腰椎間盤突出癥41例

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安710038)　張　兵　劉　琮

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股內(nèi)收肌群彈撥法治療腰椎間盤突出癥41例

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安710038)張兵劉琮

摘要目的：評價股內(nèi)收肌群彈撥法治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法：將81例確診為腰椎間盤突出癥的患者，隨機分配至研究組41例(行股內(nèi)收肌群彈撥+口服布洛芬緩釋膠囊+電腦中頻脈沖電療法)和對照組40例(口服布洛芬緩釋膠囊+電腦中頻脈沖電療法)。記錄患者人口學(xué)資料及臨床特征，觀察患者治療前、治療后及治療后1周、2周、4周NRS、 ODI、 JOA及BARS評分，計算JOA評分改善率及治療有效率。結(jié)果：78例獲隨訪，隨訪時間1個月，隨訪率96.30%。治療結(jié)束后兩組患者NRS、ODI、JOA評分較治療前均有明顯改善，但研究組均優(yōu)于對照組(NRS 1.45 vs 4.90；ODI 15.19% vs 45.87%；JOA 21.77 vs 8.89)；治療后1周、2周、4周研究組患者三種評分無明顯改變，對照組患者各個時間點癥狀均有所緩解，在治療后4周時兩組患者疼痛程度及功能狀態(tài)評分無顯著性差異(NRS 0.98 vs 1.02；ODI 13.27% vs 14.24%；JOA 22.61 vs 22.33)。治療結(jié)束后研究組有效率明顯高于對照組(98.44% vs 28.57%)，治療后4周兩組有效率無統(tǒng)計學(xué)意義(95.31% vs 92.06%)。治療后兩組患者主觀癥狀及日常活動均有明顯改善，且研究組優(yōu)于對照組，但體征治療前、后差別不大(P>0.05)。研究組、對照組分別至治療后2周、4周，患者疼痛范圍才有明顯減小，但二者無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：股內(nèi)收肌群彈撥法具有治療時間短、起效快、維持時間長等特點，療效佳，與其他療法綜合應(yīng)用，早期即可顯著改善患者疼痛及功能狀態(tài)。

主題詞椎間盤移位@股內(nèi)收肌群彈撥

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是較常見的一種脊柱疾病，約占腰痛患者20%[1]。在我國，非手術(shù)治療方法很多，雖然取得一定的臨床效果，但并發(fā)癥多[2]、治療周期長、效果慢[3-4]，甚至加重原有癥狀。因此本小組設(shè)計了一種新型的手法治療方法-股內(nèi)收肌群彈撥法治療LDH，自2014年1月至2015年12月納入腰椎間盤突出癥患者共81例，分別采用口服布洛芬緩釋膠囊、電腦中頻脈沖電療法、結(jié)合或不結(jié)合股內(nèi)收肌群彈撥法兩種治療方式，并觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1研究對象納入標準：①符合腰椎間盤突出癥診斷標準；②年齡20～65歲；③影像學(xué)(CT、MRI)檢查顯示單節(jié)段突出(L4-L5或L5-S1)；④知情同意者。排除標準：①腰部有手術(shù)史、外傷史和其他疾病(如結(jié)核、腫瘤、感染、嚴重骨質(zhì)疏松等)；②嚴重腰椎滑脫、椎管狹窄者；③先天性脊柱、四肢畸形者；④癥狀較重需手術(shù)的患者；⑤影像學(xué)顯示髓核脫出或脫出之髓核已游離、骨化，后縱韌帶鈣化；⑥手法治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者；⑦有消化系統(tǒng)疾患，不能耐受口服藥物治療或本研究中所用藥物有過敏史的患者；⑧身體綜合狀況差者，如合并嚴重心腦血管疾病、肝臟和腎臟疾病等；⑨懷孕期、哺乳期婦女。

2研究方法將年齡、性別、體重指數(shù)、病程、病情輕重等情況相似的患者配對，隨機單偶數(shù)分配至研究組、對照組進行治療。治療結(jié)束后兩組患者均臥硬板床休息3d，3d后可適當進行功能康復(fù)鍛煉，腰部及四肢注意保暖，避免負重，可循序漸進進行輕體力勞動。治療后、治療后1周、2周、4周對病人進行隨訪。

2.1研究組治療方法:股內(nèi)收肌群彈撥治療 患者取俯臥位，雙臂屈曲放于頭兩側(cè)或額頭下方，使全身肌肉完全處于放松狀態(tài)，術(shù)者立于患者左側(cè)，用左手拇指探查腰部，找到病變椎間盤相應(yīng)腰椎棘突旁的壓痛點，通常可觀察到患側(cè)脊柱旁肌肉有一輕微隆起。以左手拇指按壓患椎的患側(cè)橫突，右手深入患側(cè)大腿根部內(nèi)側(cè)股內(nèi)收肌群處，大拇指置于大腿上方，食指、中指、無名指置于下方，保持大拇指位置不變，右手手指沿大腿內(nèi)側(cè)窩拿捏、彈撥內(nèi)收肌群，反復(fù)數(shù)次，至使腰部肌肉放松、隆起肌肉恢復(fù)平坦為止。股內(nèi)收肌群彈撥治療,1次/d，連續(xù)治療7d為1個療程。在此基礎(chǔ)上，研究組口服布洛芬緩釋膠囊0.2g，早晚各服用1次，連續(xù)服用7d。同時進行電腦中頻脈沖電療法 患者取坐位或臥位，體位要舒適，選擇治療腰椎間盤突出癥所用處方(幅度為75%～100%，波形為全波-間調(diào)，頻率分別為80Hz、30 Hz，T1、T2分別為2s)，將兩個電極貼于人體腰部痛點并固定。按下“開始”鍵，調(diào)節(jié)電流、溫度大小直至病人耐受電量、溫度，每次治療時間持續(xù)20min， 1次/d，連續(xù)治療7d為1個療程。

2.2對照組治療方法：只進行口服布洛芬緩釋膠囊及中頻脈沖電療，操作方法及療程均與研究組相同。

3觀察指標數(shù)字疼痛強度量表(Observed number rating scale ，NRS)；功能評分表(Oswertry disability index ，ODI)；日本骨科學(xué)會腰痛評分標準(Japanese orthopedics association ，JOA)；JOA評分改善率( Rate of the improved JOA score，RIS)：RIS = (治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(29-治療前JOA評分)×100%，本研究認為優(yōu)、良、中(即RIS至少為25%)為治療有效，并比較兩組有效率；體表面積評分法(Body areas rating scale，BARS)。

結(jié)果

1兩組患者人口學(xué)資料與臨床特征比較兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、突出節(jié)段及VAS、ODI、JOA 、BARS評分無顯著性差異，見表1。

表1　兩組患者人口學(xué)資料與臨床特征比較

2兩組患者疼痛程度及功能評估比較見表2、表3。

表2　兩組患者NRS、ODI 評分比較

注：和治療前比較，*P<0.05；和前一時間點比較，△P<0.05；和對照組相比較，▲P<0.05

表3　兩組患者JOA評分比較

注：兩組患者臨床體征的時間主效應(yīng)、干預(yù)組效應(yīng)及交互作用比較，P值分別為0.396、0.960、0.998；兩組患者其余指標(主觀癥狀、日常活動、JOA總分)的時間主效應(yīng)、干預(yù)組效應(yīng)及交互作用有明顯差異(P分別<0.01、<0.05、<0.01)；和治療前比較，*P<0.05；和前一時間點比較，△P<0.05；和對照組比較，▲P<0.05

3兩組患者治療有效率比較治療結(jié)束后，研究組有效率明顯高于對照組，效果以“中”為主(57.81%)；治療后4周研究組患者中有一半以上療效較前有所提高，以“良”為主(51.56%)，兩組有效率無顯著性差異，見表4。

4兩組患者疼痛面積比較見表5。

討論

LDH是由于腰椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或至椎管內(nèi)使相鄰組織受到刺激或壓迫，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[5]。尤其運動員、辦公室人員、教師和司機等人群，其發(fā)病率逐年上升[6]。在西方國家，LDH是引起人們功能障礙、尋求醫(yī)療幫助的最主要原因，可影響患者終身[7-8]

表4　兩組患者治療有效率(RIS≥25%)比較

表5　兩組患者BARS評分比較

注：和治療前比較，*P<0.05；和前一時間點比較，△P<0.05

在我國，非手術(shù)治療方法主要有基礎(chǔ)治療、物理因子治療、推拿手法、硬膜外注射等，其中，手法治療是最常用的治療方法。雖然這些方法具有一定的臨床效果，但治療周期長、效果慢[3-4]，甚至加重原有癥狀；而且過度的牽引、推拿易造成肌肉韌帶的損傷[2]；另外，仍有部分患者即便經(jīng)過科學(xué)的規(guī)范治療，療效仍不明顯[9-10]。目前手法的治療機制仍不清楚，但大量研究表明應(yīng)用手法治療可即刻提高實施部位及遠處部位的痛閾，增加局部肌肉的抗疲勞性。最新研究表明手法治療機制涉及神經(jīng)電生理改變，其療效是腰脊髓水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用的結(jié)果；還有學(xué)者認為可能和其調(diào)節(jié)腦部各區(qū)域之間的功能連接有關(guān)；Clark通過meta分析發(fā)現(xiàn)手法可減少痛覺神經(jīng)沖動傳入，通過減少對α及γ運動神經(jīng)元的刺激，從而打破疼痛-痙攣-疼痛循環(huán)。亦有文獻報道手法可提高超氧化物岐化酶及谷胱甘肽過氧化物酶的活性，從而抵抗自由基的損害，體液調(diào)節(jié)可能是其治療LDH的又一潛在機制。

本研究中，患者服藥期間并未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，每次行微波理療或股內(nèi)收肌群彈撥治療后并未給患者帶來的任何不適，從結(jié)果來看，治療結(jié)束后兩組患者NRS、ODI、JOA評分較治療前均有所明顯改善，說明兩種治療方法操作安全，治療本病均有良好的效果；但治療后研究組優(yōu)于對照組，治療后4周時兩組患者疼痛程度及功能狀態(tài)評分無顯著性差異，說明股內(nèi)收肌彈撥法效果顯著，早期即可改善患者疼痛、功能狀態(tài)，取得優(yōu)于其他保守療法的效果，且癥狀無復(fù)發(fā)，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致。另外，治療后兩組患者體征治療前、后差別不大，我們考慮因JOA量表中體征有直腿抬高試驗、感覺障礙、肌力障礙3項，直腿抬高試驗30°-70°屬于同個分值，跨度較大，即使患者直腿抬高試驗從30°提高到70°，在體征上有明顯好轉(zhuǎn)，但分值不變；LDH的治療以消除炎癥、緩解疼痛為主，患者因神經(jīng)受損嚴重出現(xiàn)的肢體麻木、寒冷等感覺異常短期內(nèi)無法恢復(fù)；查體中，僅有少數(shù)嚴重患者出現(xiàn)肌力障礙，多數(shù)病人為陰性體征，不具有比較意義。對疼痛范圍評估發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后各階段兩組患者疼痛范圍無顯著性差異，考慮BARS評分表的評估是只要所在區(qū)域有疼痛，均記入疼痛范圍，除非該區(qū)域疼痛消失，故較長時間后才有所變化；亦間接說明LDH治療主要以緩解疼痛程度為主，疼痛范圍的改變對功能及有效率影響不大。

我們推測彈撥法的作用機理可能與以下解剖學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)：①肌肉-神經(jīng)-神經(jīng)：大腿內(nèi)收肌群，有5塊肌組成，分別為恥骨肌、長收肌、股薄肌、短收肌及大收肌。上述肌均起自閉孔周圍骨面和坐骨結(jié)節(jié)的前面，除股薄肌止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面外，其他各肌都止于股骨粗線。內(nèi)收肌群受閉孔神經(jīng)(L2-4)支配，另外恥骨肌還受股神經(jīng)(L2-4)支配。拿捏、彈撥股薄肌和大收肌，有助于刺激股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，可能會間接影響腰脊神經(jīng)根，提高痛閾，促進神經(jīng)根周圍無菌性炎癥的吸收，減輕神經(jīng)根的炎性反應(yīng)。②肌肉-肌肉：髂腰肌由腰大肌和髂肌組成，腰大肌起自第12胸椎下緣、全部腰椎體的外側(cè)面和橫突，由腰神經(jīng)(L1-4)支配，與髂肌向下相互結(jié)合，經(jīng)腹股溝韌帶深面和髖關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，止于股骨小轉(zhuǎn)子。核心肌、穩(wěn)定性與腰痛關(guān)系密切，拿捏、彈撥股內(nèi)收肌及小轉(zhuǎn)子處，可以通過股薄肌和大收肌放松，減輕髂腰肌痙攣，使神經(jīng)所支配區(qū)域軟組織的廣泛松弛，從人體的深層進行腰椎力學(xué)平衡的糾正，一方面可直接減輕疼痛，又可減輕腰部壓力，利于突出物周圍水腫和炎癥的吸收，另外通過椎旁肌糾正腰椎后關(guān)節(jié)紊亂及改善神經(jīng)根受壓情況，從而減輕癥狀。

本研究可以看出，股內(nèi)收肌群彈撥法具有治療時間短、起效快、維持時間長等特點，療效佳，與其他療法綜合應(yīng)用，早期即可顯著改善患者疼痛及功能狀態(tài)。利于患者功能鍛煉、早日回歸工作崗位，節(jié)約醫(yī)療資源，是一種腰椎間盤突出癥保守治療的新方法。

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(收稿：2016-04-07)

【中圖分類號】R681.5

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.051