計算機成像血管造影與數字減影血管造影對非小細胞性肺癌術前評估意義

方　寅, 謝　偉, 沙正宏, 許　濤, 寇克韌

(安徽省蕪湖市第一人民醫院, 1.胸心外科; 2.介入科, 安徽 蕪湖, 241001)

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計算機成像血管造影與數字減影血管造影對非小細胞性肺癌術前評估意義

方寅1, 謝偉1, 沙正宏1, 許濤1, 寇克韌2

(安徽省蕪湖市第一人民醫院, 1.胸心外科; 2.介入科, 安徽 蕪湖, 241001)

摘要:目的探討計算機成像血管造影(CTA)及數字減影血管造影(DSA)對非小細胞肺癌患者的評估效果。方法通過CTA及DSA評估患者腫瘤大小、位置、侵犯肺中央血管的程度及淋巴結轉移情況，分析二者評估結果與術后病理診斷的一致性。結果CTA與DSA對患者診斷陽性率、腫瘤大小、腫瘤侵犯中央血管情況無顯著差異(P>0.05), 手術組與非手術組患者在腫瘤大小、侵犯肺中央動脈、靜脈情況及淋巴結轉移均存在顯著差異。結論CTA、DSA對腫瘤大小、侵犯肺中央血管的診斷價值價高，但在判斷淋巴結轉移方面仍有欠缺。

關鍵詞:非小細胞肺癌; 計算機成像血管造影; 數字減影血管造影; 肺中央血管

非小細胞肺癌首選外科手術，目的是徹底切除肺部原發腫瘤灶及局部、縱膈淋巴結，因此術前評估腫瘤與肺中央血管關系、淋巴結轉移情況對確定手術方式有重要影響[1]。作者收集本院2010年1月—2013年5月確診非小細胞肺癌患者28例，將計算機成像血管造影(CTA)與數字減影血管造影(DSA)應用到非小細胞肺癌患者的術前評估中，以了解腫瘤范圍、淋巴結轉移情況，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月—2013年5月本院收治的非小細胞肺癌患者28例，所有患者均胸片或CT提示肺占位，經支氣管鏡病理、痰片或肺穿刺確診為非小細胞型肺癌，其中男17例，女11例，年齡45～79歲，平均67.4歲；按腫瘤位置分為右肺15例，左肺13例；按腫瘤與肺門關系[2]分為中央型13例，周圍型15例；按治療方式[3]分為手術治療14例，其他治療14例。

1.2研究方法

使用飛利浦16層螺旋CT行胸部增強掃描。患者取仰臥位，掃描范圍自鎖骨上水平掃至右腎上極。掃描條件：電壓120 kV, 電流250 mA, 層厚0.5 mm，掃描時間0.5 s, 造影劑使用非離子對比劑碘海醇100 mL, 高壓注射器注射流率5～10 mL/s, 重建層厚0.5 mm, 重建層間距0.5 mm。掃描數據進行多層面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積重建(VR)等后處理技術觀察支氣管動脈，確定腫瘤供血支氣管動脈起點，以主動脈壁開口方向和相應椎體水平來記錄，支氣管動脈直徑大小在后處理工作站MIP圖像上進行測量。

肺血管造影采用血管造影儀。Seldinger技術穿刺右側股動脈和右側股靜脈，使用非離子對比劑碘海醇100 mL，先行支氣管動脈插管造影，超選擇性留置導管備造影劑，高壓注射器注射流率1～2 mL/s，再行病變側肺動脈干造影，保留肺動脈插管，高壓注射器注射流率8～10 mL/s。了解腫瘤供血情況及腫瘤與肺中央動脈的關系。

1.3觀察指標

所有患者均行胸部CTA檢查及DAS檢查，按如下評分標準評估腫瘤侵犯肺中央血管程度及記錄評分[4]: ① Ⅰ度侵犯，肺癌侵犯僅限于肺葉動脈及其遠端，未侵犯上下肺葉動脈的分叉處評為1分。② Ⅱ度侵犯，肺癌僅侵犯到上下葉肺動、靜脈分叉處，未侵犯到左或右肺動、靜脈，分為Ⅱa和Ⅱb度。Ⅱa度為肺癌與上下葉肺動、靜脈分叉處血管接觸面小于1/2周，且血管壁完整，形態正常，評為2分。Ⅱb度為肺癌與上下葉肺動、靜脈分叉處血管接觸面大于1/2周，或血管壁呈鋸齒狀，部分缺損或狹窄，評為3分。③ Ⅲ度侵犯，肺癌與左或右肺動、靜脈緊密接觸，分為Ⅲa、Ⅲb度。Ⅲa度為肺癌與左或右肺動、靜脈接觸面小于1/2周或接觸長度小于2 cm且肺癌與肺中央血管交緣距肺動靜脈主干大于1 cm，且肺動、靜脈形態、大小、走行正常，評為4分。Ⅲb度為肺癌與左或右肺動、靜脈的接觸面大于1/2或接觸長度大于2 cm或肺癌與肺中央血管交緣距肺動靜脈主干小于1 cm，或血管壁部分缺損、狹窄、完全中斷，評為5分。④ Ⅳ度為肺癌與侵及肺動、靜脈主干，或肺靜脈主干癌栓形成，無論有無接觸面積及接觸長度，評為6分[5-6]。

按如下方法評估腫瘤大小：取腫瘤最大直徑為患者腫瘤大小。按如下方法評估淋巴結轉移情況并計分：無淋巴結轉移評為0分；轉移到同側支氣管旁或同側肺門淋巴結每轉移淋巴結評為1分；轉移到同側縱膈或隆凸下淋巴結每轉移淋巴結評為2分；轉移到對側縱膈、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結每轉移淋巴結評為3分。分析CTA及DSA對肺癌患者診斷陽性率，腫瘤侵犯肺中央血管情況、腫瘤大小、淋巴結轉移情況診斷差異。同時，收集患者術后病理結果，了解患者淋巴結轉移情況，對CTA和DSA對患者術前與術后病理結果進行一致性分析。

1.4 統計學方法

所有分組數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計數數據以[n(%)]表示，組間對比行χ2或Fisher確切概率法檢驗。計量數據以均數±標準差表示，組間對比行t檢驗。檢驗水平α=0.05,P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

本組28例患者中, CTA均發現肺部占位，其中中央型肺癌13例，周圍型肺癌15例，19例患者發現肺門部淋巴結腫大，其中7例合并縱膈淋巴結腫大，3例對側肺門淋巴結腫大，其余9例未見淋巴結腫大。腫瘤≤3 cm 9例，大于3 cm 19例，15例侵犯肺中央血管，其中Ⅰ度侵犯3例，Ⅱa度侵犯3例，Ⅱb度侵犯2例，Ⅲa度侵犯3例，Ⅲb度侵犯4例。

28例患者中，DSA均發現肺部占位，全部病例均見供血腫瘤血管增多、增粗、扭曲、腫瘤染色等典型的肺癌血管造影表現，其中中央型肺癌13例，周圍型肺癌15例，17例患者發現肺門部淋巴結腫大，其中7例合并縱膈淋巴結腫大，3例對側肺門淋巴結腫大，其余11例未見淋巴結腫大。腫瘤≤3 cm 12例，大于3 cm 16例，15例侵犯肺中央血管，其中Ⅰ度侵犯3例，Ⅱa度侵犯3例。Ⅱb度侵犯2例，Ⅲa度侵犯3例、Ⅲb度侵犯4例。

根據CTA結果，28例肺癌患者中，5例無淋巴結腫大及肺中央血管侵犯患者、3例Ⅰ度侵犯肺中央血管患者、3例Ⅱa度侵犯中央血管患者行肺葉切除術，2例Ⅱb度侵犯肺中央血管患者和1例Ⅲa度侵犯肺中央血管行單側全肺切除術，其余患者因廣泛淋巴結轉移、腫瘤侵犯中央血管或家屬放棄手術改行其他治療。

15例手術治療患者中，3例未見淋巴結轉移，其中1例病理提示縱膈淋巴結反應性增生，12例術后病理提示肺門部淋巴結轉移，其中7例合并縱膈淋巴結轉移。術前CTA、DSA證實7例無中央血管侵犯，3例Ⅰ度侵犯肺中央血管，1例Ⅱa度侵犯中央血管患者做肺葉切除。因標本中無中央血管，無法評估中央血管侵犯程度，2例Ⅱb度見肺動脈的表面彈力膜廣泛侵犯，中彈力膜未有浸潤。1例Ⅲa度肺動脈壁中彈力膜有浸潤。

本研究中，CTA與DSA對患者診斷陽性率、腫瘤大小、腫瘤侵犯中央血管情況無顯著差異(P>0.05)，對手術患者來說CTA、DSA與術后病理三者診斷陽性率、腫瘤侵犯肺動脈情況無顯著差異(P>0.05)，但術后病理對手術患者淋巴結轉移較CTA、DSA，無論是CTA還是DSA均發現手術組與非手術組患者在腫瘤大小、侵犯肺中央動脈情況及淋巴結轉移均存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1　CTA、DSA與術后病理一致性分析

與手術組比較, *P<0.05; 與術后病理比較, #P<0.05。

3討論

肺癌在生長過程中會逐步侵犯肺血管，侵犯肺血管的部位和程度是決定治療的關鍵因素之一，既往作者只能通過肺血管造影(DSA)或MRI了解肺癌侵犯肺血管及淋巴結轉移情況[7]，但是MRI對肺部顯示欠佳，同時顯示肺血管和腫瘤不及CT。同時，DSA需要一定的技術含量，又有一定的技術風險[8]。多層螺旋CT的快速掃描的功能，使作者在短暫的肺循環時間差內作出肺血管分期造影[9]，以消除肺動靜脈血管的重疊，從而更清楚地觀察肺癌侵犯中央肺血管的部位和程度。

本研究發現，CTA及DSA均能明確顯示肺癌與肺中央血管的關系，而肺中央血管侵犯程度及淋巴結轉移情況決定手術方式[10]，作者發現周圍型肺癌即使有肺門淋巴結轉移，但腫瘤很少直接侵及肺中央血管，如未發生對側縱膈、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移，均可手術治療。對于中央型肺癌，如肺癌侵犯僅限于肺葉動脈及其遠端，未侵犯上下肺葉動脈的分叉處，肺癌與肺動脈的接觸面不大，而且肺動脈的大小、形態、走行及管壁均未見變化[11]。一般認為肺動脈未受侵犯或侵犯較輕，手術可以使腫瘤與中央肺動脈分離，則不會影響手術，一般可行肺葉切除術；肺癌僅侵犯到上下葉肺動脈分叉處血管接觸面小于1/2周，且血管壁完整，形態正常，也常可手術，但常需行全肺切除術[12]。肺癌與上下葉肺動、靜脈分叉處血管接觸面大于1/2周，或血管壁呈鋸齒狀，部分缺損或狹窄，肺癌與左或右肺動、靜脈接觸面小于1/2周或接觸長度小于2 cm，且肺動、靜脈形態、大小、走行正常，則需要視情況而定[13]。肺癌與左或右肺動、靜脈的接觸面大于1/2或接觸長度大于2 cm，或血管壁部分缺損、狹窄、完全中斷，肺癌侵及肺動、靜脈主干均不能手術。

手術清除轉移淋巴結困難不大，但廣泛淋巴結轉移已提示有遠處轉移可能，手術意義較小。因此，作者認為腫瘤轉移到對側縱膈、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結應慎重決定是否手術。作者通過CTA及DSA對肺小細胞肺癌患者的腫瘤大小、肺中央血管侵犯情況、淋巴結轉移情況進行評估，發現二者具有高度的一致性。DSA操作時間長、曝光量大、費用較高，而CTA在患者術前評估中具有一定的優勢。但是，與術后病理相比，CTA與DSA均不能準確評估患者淋巴結轉移情況，特別是較小淋巴結的轉移情況，這就導致術前無法準確評估患者病情而確定恰當的淋巴結清掃范圍[14]。

也有學者采用CTA進行原發性肺癌的段切除術前模擬，主要是識別肺段間的肺靜脈和手術

的安全切除范圍，能為病灶直徑為2 cm或更小原發性肺癌患者進行合適肺段切除進行術前規劃。但對于腫塊直徑較大，或侵犯肺中央血管的肺癌評價不佳，主要是無法評估腫瘤侵犯肺中央血管深度，能否把腫瘤從中央肺血管表面剝離等。本研究顯示，利用CTA及DSA對非小細胞肺癌患者術前常規評估結果無明顯差異，均能在腫瘤大小、侵犯肺中央血管方面達到與術后病理一致性的效果，可為確定治療方案提供依據。

參考文獻

[1]胡海濤, 龔傳明, 曾明娟, 等.同步放化療治療III期非小細胞癌的近期療效觀察[J].中國實用醫藥雜志, 2011, 6(26): 49-50.

[2]許罡, 汪棟, 張傳生, 等.非小細胞肺癌淋巴結轉移規律的研究[J].臨床腫瘤學雜志, 2009, 14 (10): 927-929.

[3]Iwano S, Yokoi K, Taniguchi T, et al.Planning of segmentectomy using three-dimensional computed tomography angiography with a virtual safety margin: Technique and initial experience[J].Lung cancer, 2013, 81(3): 410-415.

[4]楊蘇慧, 錢永紅.三維適形放療同步化療治療局部晚期非小細胞肺癌的臨床療效觀察[J].中國醫師進修雜志, 2011, 34(25): 19-20.

[5]Hugo J W L, Angela A W.Identification of residual metabolic active areas with inindividual NSCLC tumours using a preradio therapy18 Fluorodeox yglucose PET-CTscan[J].Radio therapy and Oncology, 2009, 91(26): 386-392.

[6]段剛, 徐達傳, 陳衛國, 等.隱蔽肺部小結節病灶的X線診斷: 傳統與數字化攝影的ROC評價[J].中國臨床解剖學雜志, 2003, 21(3): 384-386.

[7]Shimizu K, Nakano T, Kamiyoshihara M, et al.Segmentectomy guided by three-dimensional computed tomography angiography and bronchography[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012, 15(2): 194-196.

[8]馬春華, 姜镕, 呂大勞, 等.重組人血管內皮抑素聯合介入化療治療非小細胞肺癌典型DSA表現1例[J].臨床腫瘤學雜志, 2011, 16(8): 765-768.

[9]韓鵬熙.非小細胞肺癌影像學分期研究進展[J].醫學影像學雜志, 2010, 20(8): 1187-1189.

[10]Ravi J, Menezesa HC.Lung cancer screening using lowdose computed tomography in at risk individuals: the Toronto experience [J].Lung Cancer, 2009, 4(10): 3326-3332.

[11]李明英, 鄧凱, 張成琪, 等.能譜CT 在原發性肺癌縱膈淋巴結轉移中的診斷價值[J].實用放射學雜志, 2013, 29(6): 906-909.

[12]Lyu Y L, Yuan D M, Wang K, et al.Diagnostic performance of integrated positron emission tomography/computed tomography for mediastinal lymph node staging in non-small cell lung cancer: a bivariate systematic review and meta-analysis[J].J Thorac Oncol, 2011, 6(8): 1350-1358.

[13]李靖煦, 關玉寶, 夏亭亭, 等.螺旋CT 三維定量測量評估I 期非小細胞肺癌腫瘤大小及T 分期的價值[J].中國醫學影像學雜志, 2013, 21(12): 899-902.

[14]Frank C, Detterbeck MD.The New Lung Cancer Staging System[J].Chest, 2009, 136(1): 260-271.

收稿日期:2016-04-02

基金項目:安徽省蕪湖市科學技術計劃衛生類項目(2011衛生12-2)

中圖分類號:R 734.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-022-03

DOI:10.7619/jcmp.201613007

Significance of CT angiography and digital subtraction angiography in preoperative evaluation of patients with non-small cell lung cancer

FANG Yin1, XIE Wei1, SHA Zhenghong1, XU Tao1, KOU Keren2

(1.DepartmentofThoracicandCardiacSurgery; 2.DepartmentofInterventionalTherapy,WuhuFirstPeople′sHospital,Wuhu,Anhui, 241001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effects of CT angiography (CTA) and digital subtraction angiography (DSA) in evaluation of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC).MethodsTumor size, location, degree of invasion of the lung central vessels and lymph node metastasis were evaluated by CTA and DSA, and the consistency between the two assessment results and the postoperative pathologic diagnosis was analyzed.ResultsThere were no significant differences in positive rate of diagnosis, tumor size, tumor invasion of the central vascular situation between the CTA and DSA (P>0.05).There were significant differences in tumor size, invasion of central pulmonary artery, vein and lymph node metastasis between non-surgical group and surgical group.ConclusionCTA and DSA show high values in diagnosis of tumor size, invasion of central pulmonary vessels, but are still lacking in judgment of lymph node metastases.

KEYWORDS:non-small cell lung cancer; CT angiography; digital subtraction angiography; central pulmonary vessels