髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A的定量分析及其臨床意義

林偉文，黃瑞良，賴茂松，熊浩，夏雄超，凌華軍，吳增志，羅鵬剛

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

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髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A的定量分析及其臨床意義

林偉文，黃瑞良，賴茂松，熊浩，夏雄超，凌華軍，吳增志，羅鵬剛

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

摘要：目的檢測紅細胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CR P）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后的臨床反應(yīng)參數(shù)，探討3者在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床意義。方法選取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者81例，動態(tài)監(jiān)測術(shù)前、術(shù)后第1、3、5、7和14天及第1和3個月末血清ESR、CR P、SAA的濃度變化。結(jié)果所有患者術(shù)后CR P、SAA值均升高，3d達峰值，平均濃度分別為（125.35±40.43）和（284.54±87.11）mg/L，1個月后回落至正常水平。ESR第7天時達最大值，平均濃度為（68.41±27.51）mm/h，3個月末回落至正常水平。ESR、CR P、SAA術(shù)后呈峰狀改變，相對ESR而言，CR P、SAA高峰出現(xiàn)早，回落周期短，穩(wěn)定性好。結(jié)論血清ESR、CR P及SAA水平的變化反映人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后炎癥反應(yīng)嚴重程度。與ESR比較，CR P、SAA具有敏感性、準確性高的優(yōu)點，聯(lián)合3者的臨床反應(yīng)參數(shù)對早期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染判斷具有一定的臨床意義。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)置換；紅細胞沉降率；C反應(yīng)蛋白；血清淀粉樣蛋白A

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是一種嚴重的骨科并發(fā)癥，雖然由于生物材料的更新及手術(shù)條件的完善術(shù)后感染發(fā)生率減少，但是手術(shù)數(shù)量的增加，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者仍呈增加趨勢。其治療的關(guān)鍵在于及早判斷感染與否并及時干預(yù)。由于早期臨床表現(xiàn)不典型和缺乏特異性的檢查手段使早期確診十分困難，延誤治療的最佳時機，臨床處理棘手，費用高昂，對患者和醫(yī)生來說均是一場重大災(zāi)難。既往臨床上通常用紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rates，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）來評價炎癥反應(yīng)水平。近年來，有研究報道血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）也是評價組織創(chuàng)傷和感染炎癥的敏感指標[1]。筆者選取本院81例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，觀察手術(shù)前后ESR、CRP、SAA的濃度變化并進行分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月-2014年7月廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，入院時所有患者及家屬簽署知情同意書，共88例患者知曉并同意參與實驗研究，有效完成3個月隨訪患者共81例，失訪率7.95%。納入81例患者中，男性34例，女性47例；年齡51～88歲，平均71.5歲；股骨頭缺血性壞死31例，退行性骨關(guān)節(jié)炎15例，外傷性股骨頸骨折35例；左側(cè)手術(shù)37例，右側(cè)手術(shù)44例。均排除術(shù)前存在基礎(chǔ)疾病如骨髓炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨結(jié)核和嚴重心、肺、肝、腎功能不全疾病等可引發(fā)ESR、CRP、SAA明顯異常者。所有患者納入人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑進行統(tǒng)一規(guī)范治療，術(shù)前糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂及低白蛋白血癥，手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉，由同一手術(shù)組選用后外側(cè)入路。按患者年齡及骨質(zhì)病變情況采取手術(shù)方案：20例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，25例生物型半髖置換術(shù)，36例骨水泥型半髖置換術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)內(nèi)置物均為同一器械公司。手術(shù)前后均按臨床路徑行廣譜抗生素靜脈注射預(yù)防感染。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣50u/d，1次/d，皮下注射2周及指導(dǎo)患肢主、被動功能康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。所有患者在術(shù)后2周拆線后出院，知情按囑在第1和3個月返院抽血檢測血清指標，隨訪觀察患者半年內(nèi)均無發(fā)熱、活動疼痛、術(shù)處紅腫熱痛等感染的臨床及內(nèi)固定松動影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2實驗方法

檢測方法：Westergren試管測定法定量檢測ESR，乳膠增強速率散射比濁法定量檢測CRP，乳膠增強速率散射比濁法定量檢測SAA。檢測血樣：均取空腹外周靜脈血3ml。檢測時段：術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、5、7和14天及第1和3個月末。正常參考值按推薦值分別為ESR：男<15mm/h、女<20 mm/h，CRP<10.0mg/L，SAA<6.8mg/L。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)前ESR為（13.05±5.79）mm/h，第3天起呈快速增高，并于第7天時達最大值，平均為（68.41±27.51）mm/h，術(shù)后第7天時與術(shù)前比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.493，P=0.000）。隨后開始緩慢回降，在第14天到第1個月末由（41.09± 18.14）mm/h降至（32.28±13.33）mm/h，較上升期變化緩慢，但與術(shù)前比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.176和2.529，P=0.000和0.006）。在第3個月末與術(shù)前比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 1.554，P=0.132），平均為（15.26±6.67）mm/h。

所有患者術(shù)前 CRP平均濃度為（4.15± 3.31）mg/L，術(shù)后急劇增高，術(shù)后第3天即達最大值，平均為（125.35±40.43）mg/L，術(shù)后第3天與術(shù)前比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.624，P= 0.000）。隨后開始迅速回落，至第14天部分患者血清檢測值已恢復(fù)正常范圍。全部患者術(shù)后第1個月末血清檢測值與術(shù)前比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.298，P=0.197），此時平均濃度為（4.71± 1.51）mg/L。第3個月末CRP濃度與術(shù)前比較比較，經(jīng)t檢驗，差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.828，P=0.063）。

所有患者SAA術(shù)前為（4.57±2.06）mg/L，處在正常值范圍。與CRP反應(yīng)相近，SAA于術(shù)后第3天迅速升高至峰值，平均為（284.54±87.11）mg/L，第7天下降至1/3左右，下降速率較CRP更明顯，此時平均濃度為（77.40±31.82）mg/L，術(shù)后第7天與術(shù)前比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.359，P=0.000）。與CRP相似，在第1個月末，SAA濃度已恢復(fù)至術(shù)前水平，平均為（4.85±1.56）mg/L，與術(shù)前比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.352，P=0.179）。見附表。

附表　人工髖關(guān)節(jié)置換患者不同時間ESR、CRP、SAA的變化 （n=81±s）

附表　人工髖關(guān)節(jié)置換患者不同時間ESR、CRP、SAA的變化 （n=81±s）

時間SAA/（mg/L）術(shù)前　13.05±5.79　4.15±3.31　4.57±2.06術(shù)后第1天　24.87±8.24　65.87±28.12　141.87±75.33術(shù)后第3天　54.86±20.43　125.35±40.43　284.54±87.11術(shù)后第5天　62.52±25.39　54.03±21.94　154.16±70.50術(shù)后第7天　68.41±27.51　42.47±18.01　77.40±31.82術(shù)后第14天　41.09±18.14　12.78±5.73　31.21±12.24術(shù)后第1個月末　32.28±13.33　4.71±1.51　4.85±1.56術(shù)后第3個月末　15.26±6.67　3.45±1.28　4.19±1.42 ESR/（mm/h）CRP/（mg/L）

3　討論

目前人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)越來越成熟，并取得良好的臨床效果，由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、機體抵抗力下降、假體異物置入等，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染仍難以避免。但由于髖關(guān)節(jié)早期感染癥狀不典型，X線檢查特征性改變出現(xiàn)時間晚，關(guān)節(jié)穿刺液細菌培養(yǎng)陽性率低等因素，早期確診往往十分困難。盡管有報道放射性核素檢查、脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描對感染早期診斷有較高價值，但費用昂貴，不宜作為一種篩選性檢查手段[2-3]。史占軍等[4]認為，觀察ESR和CRP在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的濃度變化趨勢對于術(shù)后感染的早期診斷和干預(yù)有較高的價值。

ESR反映血纖維蛋白原和免疫球蛋白的聚集與紅細胞下降速率的關(guān)聯(lián)，受多種因素影響，特異性差，在結(jié)核病活動期、惡性腫瘤、腦梗死、創(chuàng)傷術(shù)后、急性炎癥反應(yīng)等，甚至類似上呼吸道感染疾病中均呈增快現(xiàn)象，故陽性預(yù)測值相對較低，其陽性并不能明確人工髖關(guān)節(jié)早期感染可能。儲誠兵等[5]報道，ESR診斷人工髖關(guān)節(jié)感染的陽性預(yù)測值僅為37.93%，陰性預(yù)測值高達93.10%。如人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后監(jiān)測ESR在正常值范圍，可基本排除早期急性感染。基于ESR對感染陰性預(yù)測率高，不少學(xué)者認為ESR是感染是否控制的標準之一。本研究發(fā)現(xiàn)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的ESR通常在術(shù)后7d達峰值，隨后呈緩慢下降趨勢，其中術(shù)后第2～4周為平臺期，下降幅度不明顯，考慮是創(chuàng)傷與修復(fù)達到一種動態(tài)平衡，約到第3個月末時才恢復(fù)至術(shù)前正常水平。與許曉軍[6]報道相似。另外，本研究發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)中，患者失血量較多致術(shù)后貧血、低蛋白血癥嚴重者血沉增快明顯，考慮受紅細胞大小形狀、血漿成分、血流狀態(tài)等多種因素影響。有學(xué)者把ESR> 100mm/h定義為ESR極度增快，并認為此時ESR異常變化是由感染引發(fā)，可因此判斷是否存在感染。本研究中未發(fā)現(xiàn)血沉異常增高至>100 mm/h，同時也無髖部早期感染確診者，符合該指導(dǎo)意見。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后ESR增快峰值遲緩，回落期長，穩(wěn)定性差，且受多種因素影響，相對于CRP和SAA而言，對早期判斷術(shù)后感染的價值較低。

CRP是急性相急反應(yīng)蛋白之一，正常人CRP的濃度很低（0.068～8.200 mg/L），手術(shù)、感染、創(chuàng)傷等因素均可使CRP升高，但CRP半衰期短，只有5～7h，當刺激因素消除后便可迅速下降。本研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第3天時CRP平均濃度高達（125.35±40.43）mg/L，隨后快速下降，術(shù)后1個月時可恢復(fù)正常。其他學(xué)者也有類似的研究報道[6-7]。研究表明，外科手術(shù)應(yīng)激后2～3d CRP迅速上升至高峰，并于2周內(nèi)快速下降趨于正常水平。如果術(shù)后CRP持續(xù)升高或下降后再次升高，偏離正常反應(yīng)動力學(xué)，則可能表明術(shù)后感染或原來的炎癥持續(xù)存在[4]。本組研究中無髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，CRP在第3天達高峰期后呈快速下降，并于1個月內(nèi)恢復(fù)正常，考慮CRP變化是由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激所致。張楠心等[8]報道，不同的創(chuàng)傷類型對CRP存在影響。本研究中發(fā)現(xiàn)，在全髖關(guān)節(jié)置換組CRP指標比半髖關(guān)節(jié)置換組高，考慮與全髖置換需作髖臼磨槽，骨及軟骨組織創(chuàng)傷更大，對CRP合成過程中起重要作用的巨噬細胞刺激更強相關(guān)。CRP的影響原因與組織創(chuàng)傷、感染炎癥的單一關(guān)聯(lián)性較大，在剔除組織創(chuàng)傷因素影響下，CRP異常增高可較明確診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染。本組研究中，術(shù)前CRP均在正常值范圍內(nèi)，但FRANSON等[9]在進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CRP升高是最重要且最有價值的預(yù)測術(shù)后感染的因子，建議術(shù)前常規(guī)檢測。目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，由于大部分患者均經(jīng)過規(guī)律有效抗生素預(yù)防的治療，即使繼發(fā)假體周圍感染，體溫和白細胞計數(shù)常常顯示正常，所以動態(tài)監(jiān)測CRP水平，對術(shù)后感染的診斷、病情療效及預(yù)后判斷具有重要價值[10-11]。

SAA是由同一簇基因編碼的一組多形性急性時相蛋白，在惡性腫瘤、感染、移植排斥等疾病中可檢測到，其合成主要受白細胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α等調(diào)控。當巨噬細胞和纖維母細胞被激活，急性SAA由肝臟迅速合成并釋放入血，72 h 內(nèi)SAA即可升到初始生理濃度的100～1 000倍，并且在疾病的恢復(fù)期迅速下降。因此SAA又稱為新的敏感的生物炎性標志物。本研究發(fā)現(xiàn)SAA與CRP變化相似，SAA在術(shù)后第3天達峰值，7～14 d內(nèi)快速回落，但峰值及降速較CRP更明顯。符合既往報道的對于微弱的炎癥刺激，SAA較CRP更靈敏的結(jié)論[1，12]。吳海山[13]認為，IL-6是診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染有效的炎性指標。感染發(fā)生后，IL-6快速釋放入血，而IL-6在SAA產(chǎn)生過程中起重要的調(diào)控作用，SAA異常增高，提示炎癥嚴重程度，并且很可能是一個關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染存在與否的有價值的標志物。但本研究中未發(fā)現(xiàn)感染患者，SAA異常水平的高低提示感染存在尚不明確，溫先勇等[14]在婦科化療中認為，CRP>50 mg/L及SAA>60 mg/L時提示細菌感染。本研究中，患者在第3天時CRP 及SAA異常均達上述標準，但未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染患者。考慮原因為化療患者免疫力低下容易感染。有報道稱SAA和CRP的比值與感染性疾病的嚴重程度存在相關(guān)性[1，15]。筆者也認為，SAA與CRP術(shù)后偏離正常反應(yīng)動力學(xué)時，監(jiān)測SAA/CRP比值比單獨檢測SAA或CRP具有更大的應(yīng)用價值。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，SAA術(shù)后變化在骨水泥髖關(guān)節(jié)置換組、生物組半髖及全髖置換組之間存在差異，而骨水泥對CRP、ESR則無明顯影響，考慮骨水泥填充時的熱效應(yīng)及無菌性炎癥引發(fā)的異體排斥反應(yīng)較假體更強，因此SAA也可作為一個敏感的標志物，用于移植早期排斥反應(yīng)和急性移植物抗宿主反應(yīng)的監(jiān)測[16]。

筆者認為，ESR、CRP及SAA的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反應(yīng)動力學(xué)存在一定的變化規(guī)律，其對術(shù)后炎癥反應(yīng)及異物排斥評估存在較好的臨床應(yīng)用價值。目前，人工髖關(guān)節(jié)假體周圍早期感染診斷仍缺乏金標準，術(shù)后動態(tài)觀察3者變化對于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病情變化、預(yù)測感染及控制感染預(yù)后效果評估等有重要意義。但本組病例數(shù)不多，觀察時間有限，為單中心研究，仍有待更大樣本和更嚴謹?shù)亩嘀行穆?lián)合臨床研究來驗證，以便更好地服務(wù)于臨床。

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（童穎丹編輯）

中圖分類號：R 687.4

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.13.020

文章編號：1005-8982（2016）13-0103-04

收稿日期：2015-12-10

[通信作者]黃瑞良，E-mail：sixlin666@163.com；Tel：13794078699

Quantitative analyses of ESR，serum CRP and amyloid A protein levels after artificial hip replacement and their clinical significance

Wei-wen Lin，Rui-liang Huang，Mao-song Lai，Hao Xiong，Xiong-chao Xia，
Hua-Jun Ling，Zeng-zhi Wu，Peng-gang Luo
（Gaoming Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，F(xiàn)oshan，Guangdong 528500，China）

Abstract:Objective To investigate the clinical significance of erythrocyte sedimentation rate（ESR），serum C-reactive protein（CRP）and serum amyloid A protein（SAA）levels in patients receiving artificial hip replacement.Methods Eighty-one patients who underwent artificial hip replacement were enrolled.ESR，serum CRP and SAA levels were measured before and on day 1，3，5，7 and 14 and at month 1 and 3 after operation.Results Serum CRP and SAA levels were elevated in all the patients after surgery，peaked on day 3 after operation［average concentration（125.35±40.43）mg/L and（284.54±87.11）mg/L，respectively］，and returned to normal level 1 month later.ESR was the highest on day 7 after operation［（68.41±27.51）mm/h］，and returned to normal level 3 months later.Albeit all showing peaking features，the peaklevels of serum CRP and SAA occurred and abated earlier compared with that of ESR，which demonstrated better stability. Conclusions Changes in serum levels of ESR，CRP and SAA reflect the degrees of post-operative inflammation in patients undergoing hip replacement.Compared with ESR level，the levels of CRP and SAA have higher sensitivity and accuracy.Prognostication of early infection after hip replacement based on a combination of these three parameters is of certain clinical significance.

Keywords:hip replacement；erythrocyte sedimentation rate；C-reactive protein；serum amyloid A protein