腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉流術對不同體重2型糖尿病患者近期療效的對比研究

馮　雷, 鄭　韜, 張敬坡, 秦　靜

(石家莊市第三醫院普外二科，石家莊　050017)

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腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉流術對不同體重2型糖尿病患者近期療效的對比研究

馮雷, 鄭韜, 張敬坡, 秦靜

(石家莊市第三醫院普外二科，石家莊050017)

摘要：目的探討腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉流術(L-RYGB)對不同體質量組2型糖尿病(T2DM)患者的近期療效。方法取在我科行L-RYGB治療的T2DM患者50例，按體質量指數(BMI)不同分為兩組：正常體重組25例，BMI﹤25 kg/m2;超重組25例，BMI>25 kg/m2。所有患者分別在術前、術后1月、術后6月測量血漿空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c) 和 胰島素抵抗指數(HOMA-IR)水平以及BMI水平，并進行比較。 結果術前兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 和 HOMA-IR水平比較無明顯差異(P>0.05)；術后1月，兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 和 HOMA-IR水平較術前均明顯下降(P﹤0.05)，正常體重組血糖指標水平較超重組降低明顯(P﹤0.05)；兩組BMI較術前無明顯差異(P>0.05)；術后6月，兩組患者FPG、2HPG、HbA1c、HOMA-IR均較術后1月降低(P﹤0.05)，正常體重組血糖指標水平較超重組降低(P﹤0.05)；兩組BMI均較術前明顯下降(P﹤0.05)，正常體重組T2DM緩解率高于超重組(76% vs 64%，P﹤0.05)。結論L-RYGB 對治療肥胖型與非肥胖型T2DM近期療效顯著，但術前BMI是影響術后緩解率的因素之一。

關鍵詞：胃轉流術;2型糖尿病;體質量指數

據2010年一項流行病學統計顯示：在中國成人糖尿病患者有9 240萬，93.7%屬于2型糖尿病[1]。越來越多的數據證明Roux-en-Y胃轉流術(RYGB)對肥胖型T2DM療效顯著[2]。然而，在中國T2DM患者大部分屬非肥胖型，平均BMI在25 kg/m2左右[3]，RYGB是否對此類患者療效同樣顯著？帶此疑問，本科于2008-03～2013-09對50例行RYGB的T2DM患者進行了對比研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2008-03～2013-09我科收治50例T2DM患者，均行腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉流術(L-RYGB)，按體質量分為兩組，其中：正常體重組(BMI﹤25 kg/m2)男性12例，女性13例；平均年齡41.2歲(29-63歲)，糖尿病病程1-12年，平均病程4.8年；超重組(BMI>25 kg/m2)，男性14例，女性11例；平均年齡43.6歲(24-67歲)，糖尿病病程2-14年，平均病程5.3年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1納入標準按照1999年世界衛生組織的T2DM診斷標準:FPG>7.1 mmol/L和/或2hPG>11.1 mmol/L；術前簽署知情同意書。

1.2.2L-RYGB全麻下行常規腹腔鏡操作，手術時于近端胃小彎處將遠端胃大部進行分隔，分別對正常體質量組和超重組的患者保留胃小囊約30 ml，并將胃小囊與距離Trietz韌帶75-100 cm處的遠端空腸Roux臂進行吻合，吻合口直徑為1.75-2.5 cm，近端空腸殘端與遠端75-150 cm處的空腸進行吻合，吻合口直徑為0.75-1.25 cm，從而將胃遠端大部、整個十二指腸和近端大約75-100 cm的空腸曠置。

1.2.3術前、術后檢測指標分別在術前，術后1月、6月取患者靜脈血，測量FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI變化。

1.2.4療效評估參考《中國2型糖尿病防治指南(2010版)》提出的T2DM控制目標[3]，緩解標準為：停止使用降糖藥物；FPG﹤7.2 mmol/L，2hPG≤10.0 mmol/L，HbAlc﹤7.0%。

1.3統計學分析

采用SPSS15.0統計軟件進行數據的錄入，定量資料比較采用t檢驗及定性資料采用χ2檢驗(α=0.05)。

2結果

2.1隨訪情況

兩組患者均順利完成L-RYGB,術后11-15 d(平均12 d)出院，全部患者隨訪6個月，50例患者在隨訪過程中，切口感染2例，均保守治療痊愈；吻合口狹窄1例，再次手術吻合，術后痊愈，無失訪病例。

2.2術前、術后兩組患者FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR及BMI的比較

術前兩組各血糖指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與術前相比，兩組患者術后1個月FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR已明顯下降(P﹤0.05)，正常體重組血糖指標水平較超重組降低明顯(P﹤0.05)，達到正常水平兩組BMI較術前均無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術后6個月FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR較術后1月明顯下降(P﹤0.05)，正常體重組血糖指標水平較超重組降低(P﹤0.05)，兩組BMI均較術前明顯下降(P﹤0.05，見表1)。

表1術前、術后兩組患者FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR及BMI的比較

Table 1Comparison of FPG,2hPG,HbAlc,HOMA-IR, BMI in two groups before and after operation

時間組別FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbAlc(mmol/L)HOMA-IR(mmol/L)BMI(kg/m2)術前正常體重組12.3±2.717.9±5.48.9±2.76.5±1.824±1超重組12.1±3.618.3±5.89.0±3.66.7±2.133±3術后1月正常體重組6.7±3.3*9.5±2.6*6.8±1.4*4.4±1.3*23±1超重組9.2±4.0*△11.4±4.7*△8.0±2.5*△5.3±1.9*△31±4術后6月正常體重組5.6±2.8#6.3±3.4#5.3±1.2#3.8±1.5#22±1*超重組7.3±3.1#△8.5±3.9#△6.6±1.9#△4.3±1.4#△29±4*

與術前比較,*P﹤0.05;與術后1月比較,#P﹤0.05;與正常體重組比較,△P﹤0.05

2.3兩組緩解率的比較

按照《中國2型糖尿病防治指南(2010版)》提出的T2DM緩解標準，正常體重組術后6月緩解率為80.0%(20/25)，超重組術后6月緩解率為52.0%(13/25)，正常體重組緩解率高于超重組，差異有統計學意義(χ2=4.367，P=0.037，見表2)。

3討論

糖尿病是以高血糖、胰島細胞功能受損、胰島素抵抗為特點的代謝性疾病，嚴重威脅人類健康，且隨年齡增加患病率越高。糖尿病的治療一直以控制飲食、增加鍛煉和使用藥物為主，但是其治療效果不盡人意。隨著外科手術的發展,手術治療糖尿病的方法已得到國際醫學界的承認，尤其是RYGB對肥胖型T2DM療效顯著[4]。國內有研究證實GBP治療單純T2DM也有良好療效[5]，本研究顯示RYGB術后T2DM患者的FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR水平均降低，而且對非肥胖型T2DM患者的療效較肥胖型T2DM更好，具有更高的術后緩解率。

表2兩組患者術后緩解率的比較例(%)

Table 2Comparison of remission rate after operation between two groupscases(%)

組別n緩解未緩解χ2P正常體重組2520(80.0)5(20.0)4.3670.037超重組2513(52.0)12(48.0)合計5033 17

據目前研究RYGB治療T2DM的機制尚不清楚。有證據顯示RYGB術后T2DM患者在體質量下降之前，血糖已明顯下降[6]，有學者認為胃轉流手術(gastric bypass ，GBP)改變了胃腸道激素的分泌，因而改善了糖代謝[7]，從而提出了“前腸假說”及“后腸假說”。然而，本研究顯示非肥胖型T2DM在RYGB術后具有更高的緩解率，證明肥胖是影響T2DM緩解率的危險因素之一，其參與機制如何，尚不得知。研究證實游離脂肪酸導致胰島素抵抗的發生,脂代謝異常是造成T2DM代謝異常的罪魁禍首[8]。肥胖與T2DM的發病密切相關，對此有人提出了脂毒性學說。機體由于脂肪酸水平增高、組織內脂質代謝異常等原因產生脂毒性。脂肪細胞直接或間接參與分泌多種激素，脂毒性造成這些激素的失衡導致胰島素抵抗[9]，因此肥胖型T2DM更易出現脂代謝紊亂和胰島素抵抗[10]。有研究證明肥胖患者血漿瘦素水平增高，T2DM患者瘦素水平在GBP后迅速下降[11]。瘦素是由脂肪組織分泌，能夠抑制脂肪細胞合成的激素，胰島B細胞存在瘦素受體，瘦素可能與胰島B細胞上的受體結合促進胰島素分泌。因此推測GBP后十二指腸或空腸的食物刺激產生的不明因子導致的瘦素抵抗減少或消失，使血漿瘦素水平降低。而非肥胖型T2DM患者擁有更少的瘦素抵抗，所以GBP術后可以有更高的緩解率。

RYGB術后有各種并發癥，如：吻合口漏、吻合口狹窄、切口感染、腸梗阻，甚至死亡等，但多數并發癥可以有效控制[12]，腹腔鏡手術可極大降低上述并發癥發生率。

總之，RYGB是治療T2DM的有效手術方法，肥胖是影響T2DM術后緩解率的危險因素之一。然而胃轉流術對血糖控制的具體機制目前尚未完全明了，且遠期療效如何，仍需大量臨床及實驗研究。

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作者簡介：馮雷，男，1980-11生，碩士，主治醫師，E-mail：fengleidian1982@163.com

收稿日期：2016-04-07

中圖分類號：R587.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)07-0658-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.018

Short-term efficacy of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for type 2 diabetes mellitus in different BMI patients

FENG Lei, ZHENG Tao, ZHANG Jingpo, QIN Jing

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,ThirdHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050017,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the short-term therapeutic effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass(L-RYGB) in treatment of type 2 diabetes mellitus(T2DM) in different body mass index(BMI) patients.MethodsFifty patients with T2DM undergoing L-RYGB were enrolled and divided into two groups:normal body mass group(BMI﹤25 kg/m2) and overweight group(BMI>25 kg/m2).The levels of fasting plasma glucose(FPG),2 h postprandial plasma glucose(2hPG),hemoglobin A1c(HbA1c), homeostasis model assessment-insulin resistance index(HOMA-IR) and BMI in all patients were measured before operation,at 1,6 month after operation.ResultsBefore operation, the levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR showed no difference between two groups(P>0.05).At 1 month after operation, the levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR in two groups were significantly decreased compared with the levels before operation(P﹤0.05),but the level of BMI in two groups showed no significant change(P>0.05).The levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR in two groups were significantly lower at 6 month after operation than those at 1 month(P﹤0.05),and the level of BMI in two groups was lower than that before operation(P﹤0.05). The remission rate was lower in overweight group than in normal body mass group(64% vs 76%,P﹤0.05).ConclusionThe short-term effect of L-RYGB is obvious for T2DM patients who subjects obesity or not, but the level of BMI before operation is one of the factors that influence the remission rate of L-RYGB for T2DM.

Key words:Roux-en-Y gastric bypass;type 2 diabetes mellitus;body mass index