乙肝后肝硬化相關性肝細胞癌TACE術后血氨濃度的研究

王　云,蔣利強,任葆勝,王剛剛,田　豐,賈中芝,黃雪春,程立華,趙進委

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院陽湖院區 介入血管科,江蘇 常州,213003)

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乙肝后肝硬化相關性肝細胞癌TACE術后血氨濃度的研究

王云,蔣利強,任葆勝,王剛剛,田豐,賈中芝,黃雪春,程立華,趙進委

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院陽湖院區 介入血管科,江蘇 常州,213003)

關鍵詞:原發性肝癌; 動脈化療栓塞; 肝性腦病

肝細胞癌(HCC)是最常見的惡性腫瘤之一[1]。肝炎后肝硬化是HCC最常見的誘因，此類患者肝臟儲備功能差，肝硬化嚴重者會誘導肝性腦病的發生[2]。動脈化療栓塞(TACE)已經廣泛應用于治療不能手術切除的HCC,并且取得了一定的療效[3-4]。肝性腦病(HE)是TACE術后嚴重的并發癥之一,TACE術后HE的發生率極低，一旦出現將影響患者的預后，甚至導致患者死亡。血液中氨的濃度在HE的發生、發展的過程中起著至關重要的作用。本研究探討乙肝后肝硬化相關性HCC患者TACE術后血氨濃度變化及危險因素，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月—2015年2月確診為乙肝后肝硬化相關性HCC的患者86例，男80例，女6例，年齡47～68歲，平均(53.2±4.7)歲。所有患者經病理證實或符合中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年9月第8屆全國肝癌學術會議(廣州)修訂的HCC的診斷標準。乙肝的診斷標準:HBsAg陽性或有慢性乙肝病史。肝硬化的診斷標準:依據臨床生化學、肝功能、影像學等檢查做出診斷。采用Child-Pugh分級標準將肝功能分為Child-Pugh A、B、C共3級。納入標準:① 確診為HCC,且伴有肝炎后肝硬化(代償期); ② 所有患者為巴塞羅那(BCLC)B/C級; ③ 肝功能分級為Child-Pugh A級。排除標準:① 患有精神性疾病; ② 存在TACE手術治療禁忌證; ③ 患有其他肝臟、腎臟及神經性疾病; ④ 圍術期出現消化道出血性疾病; ⑤ 圍術期輸注白蛋白的患者。檢測TACE術后第1、4周血液中氨的濃度。

1.2TACE治療方法

采用Seldinger技術，使用透壁穿刺針穿刺股動脈，常規行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影，明確腫瘤病灶的形狀、分布、供血動脈等相關信息，根據腫瘤病灶具體情況進行TACE:將5-FRH導管(Cook，Bloomington,IN,USA)放置在腹腔干或肝總動脈，采用2.7 F微導管(Progreat; Terumo,Japan)超選進入腫瘤供血動脈進行TACE治療，均使用碘油與奧沙利鉑或吡柔比星的混合乳劑進行栓塞，直至腫瘤血管消失，對于腫瘤血管豐富，單用碘油栓塞效果不佳的患者，碘油乳劑聯合適量的明膠海綿顆粒或PVA顆粒栓塞。

A組給予避免蛋白飲食是指清淡飲食，包括面食類食物及蔬菜、水果等; B組給予高蛋白飲食是指每日攝入雞蛋1枚(燉雞蛋、茶葉蛋或炒雞蛋)、純牛奶1袋及魚類、瘦肉等。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包，計量資料以均數±標準差表示，組間數據比較使用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

86例患者隨機分為A組(n=43):TACE術后第1周內避免蛋白飲食，然后逐漸增加蛋白飲食。B組(n=43):TACE術后高蛋白飲食。2組患者年齡、性別組成、最大腫瘤直徑、巴塞羅那B或C級患者構成比及術前血氨濃度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。2組TACE術后第1周血氨濃度顯著高于術前(P<0.05),術后第4周降至術前水平。2組患者TACE術后均未出現肝性腦病等嚴重并發癥。

表1　2組年齡、性別、最大腫瘤直徑、BCLC B/C級患者構成比、血氨濃度比較

與術前血氨比較,*P<0.05。

3討論

HE是由嚴重的肝臟功能失調或障礙引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調綜合征，以精神、神經癥狀為主，主要臨床表現為反復短暫和可逆發作的神經精神異常。大多數肝硬化患者在疾病發展某一時期都會發生一定程度的HE[5]。最常見的肝硬化病因是慢性乙型肝炎(55.9%),HE的流行率為39.9%,并隨肝功能Child-Pugh分級有不同分布(Child-Pugh A為24.8%,Child-Pugh B為39.4%,Child-Pugh C為56.1%)[6]。有HE的住院患者死亡危險增高3.9倍,1年和3年生存率分別小于50%和25%[7]。

HE的發病機制與病理生理較復雜，包括多種學說，比較流行的是氨中毒學說:① 氨使星形膠質細胞合成谷氨酰胺增加，細胞變性。而腦水腫及顱內高壓主要見于急性肝功能衰竭所致的HE。② 氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化應激及氮化應激反應，導致線粒體功能及腦細胞能量代謝障礙，損害細胞內信號通路，促進神經元中凋亡級聯反應的發生。③ 氨直接導致抑制性與興奮性神經遞質比例失調，最終使抑制性神經遞質含量增加；改變重要基因表達，損害顱內血流的自動調節功能[8-9]。

急性栓塞肝內動脈致使肝細胞缺血、缺氧、損傷，而高濃度的化療藥物進一步加重肝細胞的損傷。本研究發現,TACE手術可短期內使血氨濃度升高，而術后1個月血氨濃度逐漸降至術前水平; TACE術后1周內給予高蛋白飲食，可以進一步使血氨濃度升高，而術后1個月血氨濃度也逐漸降至術前水平，也與TACE導致的肝細胞急性、短時的損傷相符。本組患者TACE術后血氨濃度有一定的升高，但是無1例患者出現HE及其相關并發癥。作者認為肝炎后肝硬化相關性HCC患者在TACE術后1周內應清淡飲食為主或結合低蛋白飲食，對于有肝性腦病風險的患者應避免蛋白飲食，1周后逐漸恢復高蛋白飲食；對于有便秘的患者，應提前預防性的使用乳果糖通便治療；對于肝內彌漫性病灶的患者,TACE術后應給予預防性應用精氨酸治療；患者血氨濃度會隨著時間的延長逐漸下降至術前水平。

總之,TACE治療肝炎后肝硬化相關性HCC可導致血氨水平升高,TACE術后1周內高蛋白飲食可進一步導致血氨水平升高，增加肝性腦病的風險，因此TACE術后1周內應避免給予蛋白飲食。

參考文獻

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[2]Chen HJ,Wang Y,Yang M,et al.Aberrant interhemispheric functional coordination in patients with HBV-related cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy[J].Metab Brain Dis,2014,29:617-623.

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收稿日期:2016-02-08

通信作者:趙進委,E-mail:zhangyinabc@163.com

中圖分類號:R 735.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-157-02

DOI:10.7619/jcmp.201615058