社區2型糖尿病患者轉診模式探討

周蓉+胡俊峰+徐敏+吳彩華+劉厚娟

摘 要 通過探討家庭醫生責任制模式下的雙向轉診對社區2型糖尿病管理的交互作用，推廣雙向轉診，從而減輕綜合性醫院的醫療壓力，合理分流患者，促進醫療衛生資源的優化配置。目前雙向轉診運行不暢的重要原因仍以社區居民缺乏對社區衛生服務中心的認可及有效的監管機制為主。只有理順上下級醫療機構的經濟關系，明確各自職能，形成利益共同體，實現優勢互補，并予以完善的社區服務醫療保險、收費制度等配套措施，加強設施、人員建設，才能真正實現“小病在社區，大病進醫院”。

關鍵詞 2型糖尿病 社區醫療機構 轉診管理

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0012-03

Discussion of the referral mode of type 2 diabetic patients in the community

ZHOU Rong1，2， HU Junfeng2， XU Min2， WU Caihua2， LIU Houjuan2（1. Geriatric Nursing Hospital of Huangpu District， Shanghai 200010， China； 2. Yuyuan Community Health Service

Center of Huangpu District， Shanghai 200010， China）

ABSTRACT Through discussing the interaction of two-way referral on the management of type 2 diabetes in the community under the family doctor responsibility system mode， the two-way referral is promoted to reduce the medical service pressure of general hospitals， reasonably shunt patients， and promote the optimized allocation of health resources. Currently， the important reason why two-way referral runs sluggishly is that community residents still lack the recognition of the community health service center and the effective supervision mechanism mainly. It can be truly realized that the slight illness is treated in the community， and the serious illness in the hospital by rationalizing the economic relations between the upper and lower medical institutions， defining their respective functions， forming a community of interests， realizing the complementary advantages， and improving the supporting measures of the medical and health insurance， charging system and so on and strengthening the construction of facilities and personnel.

KEY WORDS type 2 diabetes； community health service center； referral management

糖尿?。―iabetes mellitus，DM）是由遺傳和環境因素相互作用所引起的一組代謝性疾病，基本特征是血中葡萄糖水平長期增高，可導致血管、心臟、神經、腎臟、眼等多組織器官損害。2013年我國糖尿病調查的流行病學資料顯示，中國成年人中糖尿病患病率為11.6%，而糖尿病前期患病率則高達50.1%，其中大部分是2型糖尿?。═2DM）患者。然而在成人糖尿病患者中，知曉率僅為30.1%，治療率僅為25.8%，血糖達標率僅為39.7%[1]。糖尿病現已成為繼心血管疾病和腫瘤之后，第 3種威脅人類健康和生命的非傳染性疾病，由此帶來的致死率和致病率的增加，將給個人及家庭、社會帶來沉重負擔，因此糖尿病患者雙向轉診的實行，對于醫療衛生資源的合理利用以及減輕家庭及國家負擔起到極為重要的作用。

2010年起上海市已全面開展家庭醫生制度建設，逐步實施雙向轉診制度。社區衛生服務中心通過全科醫師與患者建立契約式服務關系，對社區居民進行健康管理，以便更早的發現2型糖尿病患者，并對其展開針對性的教育和服務，采取一對一服務模式，責任到人、服務到位，進行更早期的糖尿病干預，以延緩糖尿病的進展，同時增強社區糖尿病患者及居民對家庭醫生的信任感[2]，社區的雙向轉診可以使并發癥嚴重及血糖不穩定的糖尿病患者得到更為及時系統的治療。2014年上海市社區衛生服務綜合評價報告[3]指出全市社區衛生服務中心健康管理工作取得了較好的成效，糖尿病患者規范管理率平均為93.82%，但從慢性病管理的實際管理需求人數（糖尿病患者人數約為149萬人）來看，此項工作仍有很大的發展空間。因此希望糖尿病雙向轉診模式開展成功后，可以逐步推廣到社區其他常見的嚴重慢性病，以滿足社區患者的就診需求，緩解綜合性醫院的醫療壓力。

1 社區2型糖尿病轉診規范

《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》[2]中明確規定，2型糖尿病患者健康管理服務規范的對象是指轄區內35歲及以上2型糖尿病患者，且規范內容包括標準化診治流程、建立全民健康檔案、檔案化跟蹤隨訪等要求，而這些恰好與家庭醫生的服務理念相契合?！吨袊?型糖尿病防治指南》[4]中提出社區向上級醫院轉診的標準包括：初次發現血糖異常、病因和分型不明確者；兒童和年輕人（年齡小于25歲）糖尿病患者；妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；糖尿病急性并發癥者；反復發生低血糖或發生過一次嚴重低血糖者；血糖、血壓、血脂不達標者；糖尿病慢性并發癥的篩查、治療方案的制定和療效評估有困難者；糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者；血糖波動大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者；出現嚴重降糖藥物副作用難以處理者等。上級醫院轉往基層醫療衛生機構的標準有：初次發現血糖異常者，已明確診斷和治療方案；糖尿病急性并發癥治療后病情穩定；糖尿病慢性并發癥已明確治療方案，完成療效評估者；經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標者。糖尿病患者適時的雙向轉診可以確保患者安全和及時有效的治療，最大限度地發揮基層醫療機構和綜合醫療機構各自的優勢，并且使整個家庭受益。

2 社區2型糖尿病患者轉診管理模式

今年上海市社區衛生工作改革的核心是“建立基本標準，凸顯平臺功能，完善配套機制，做實家庭醫生制度”。本市的部分區、縣已經在試點推行“1+1+1”的定點醫療服務理念，加強二、三級醫療機構與社區衛生服務中心的對接功能，支持雙向轉診，建立有序的診療服務機制，積極推進醫保慢性病長處方試點等工作。

雙向轉診是家庭醫生制服務的一項基本措施，具體內容為全科醫生根據患者病情需要，直接聯系上級醫療機構的相關科室，并開出轉診單，患者直接就診，就診后大型醫院負責患者的診斷和治療方案的確定。如糖尿病患者伴有其他并發癥，要同時結合相關科室等進行綜合防治，當病情穩定時，上級醫療機構的接診醫生要在轉診單上注明處理意見并轉回給全科醫生，由社區衛生服務中心進行跟蹤治療[5-6]。

雖已有研究[7]表明雙向轉診的患者與非轉診的患者在三級醫院都能接受較好的專科醫療，但是對于糖尿病患者來說，院外后續正確的糖尿病管理更加重要，并且糖尿病管理遵循個體化原則，而社區雙向轉診的家庭醫生恰好補充了2型糖尿病院外管理的這一空白[8]，可以使三級醫院轉回的患者繼續接受個體化的糖尿病管理，進一步使區域內患者得到及時、連續、綜合的服務。建立社區和醫院雙向管理模式，有以下優勢所在：①縮短就診時間、節約費用，享受無縫化管理診療；②提高政府對醫療機構滿意度，節約醫療費用、醫保資金；③雙向轉診可縮短住院天數，提高床位使用率；④可使疑難重癥患者得到及時轉診，同時不斷提高社區醫師專業水平[9]。

3 雙向轉診推廣效果欠佳

當前國內的雙向轉診模式仍然處于探索階段，在西方國家的社區衛生服務體系中多采用“守門人”制度，即社區醫生是醫療服務的“守門人”。當患者需要醫療服務時，首先由全科醫生接診，當全科醫生無法診治時再轉往相應醫院，轉診后全科醫生仍對患者進行管理及協調[10]。在我國，社區首診制旨在減輕綜合性醫院醫療壓力，合理分流患者，促進醫療衛生資源的合理分布，解決當前大醫院看病難、看病貴的問題。在前期的調查工作中，發現雙向轉診缺乏認可度，社區居民對社區衛生服務中心認可度較低及上級醫院與社區衛生服務機構間的互信度不高是雙向轉診運行不暢的主要原因之一，尤其是對社區醫生的認可度。當前社區衛生服務機構技術力量相對比較薄弱，衛生人員素質不高，可以選擇以下幾種方式開展對社區衛生服務中心專業技術人員的培訓，以提高社區衛生服務中心認可度[11]，①定期組織社區醫護人員到三級醫院進修，參與三級醫療和教學查房、跟隨專家出診、參與科室病例討論等提高社區醫護人員的醫療服務技術；②遴選相關學科專家、教授定期向社區醫生傳授專業技術知識，同時評選出優秀師資，逐步建立一支社區衛生服務培訓師資隊伍，促進社區衛生人員不斷提高業務素質和職業技能；③通過建立醫院、社區衛生信息服務網絡，開發以醫生工作站為主體、具有社區慢性病服務管理功能的系統，并通過與三級醫院、附屬醫院等區域性診療中心的信息系統對接，實現信息共享和對社區衛生服務人員的培訓、教育。

缺乏有效的雙向轉診監管機制是雙向轉診運行不暢的另一重要原因。衛生行政部門對醫療服務資源的配置缺乏合理規劃，對各級醫療機構尤其是社區衛生服務機構與上級醫院間各自的職能缺乏明確劃分；在技術上缺乏各病種分級診斷治療和轉診的臨床標準；經濟上對不同級別醫院收費標準、自付費比例缺乏可參照依據，包括非急、危重搶救患者不同級別醫院住院標準[12]。由于缺乏這些配套政策，“雙向轉診”很難從根本上得以完善和實施[13]。

首先應明確上級醫院與社區衛生服務中心的職責分工和工作重點，制定統一轉診標準，包括具體的轉入及轉出指征、轉診途徑，可以針對糖尿病這一病種由醫院各專科醫生制定詳細的轉診標準與規范。政府相關部門應當完善相關醫療保險、收費標準、相關醫療保險配套措施及報銷制度，將居民接受社區衛生服務所發生的醫療費用納入城鎮職工基本醫療保險支付范圍；同時制定和完善社區衛生服務的收費政策、收費標準，適當拉開社區衛生服務機構和大型醫院就診費用標準及自付比例差距，引導患者合理分流；同時要加強社區衛生服務團隊建設和資源配置優化調整，制定出全科醫師培訓規劃和相關配套政策，因地制宜的采取實際措施。

理順上下級醫療機構的經濟關系，明確各自職能，形成利益共同體，實現優勢互補，并予以完善的社區服務醫療保險、收費制度等配套措施，加強設施、人員建設，不斷提高社區衛生服務機構的服務質量，雙向轉診落實難的問題就會得到解決。真正實現“小病在社區，大病進醫院”，提高現有衛生資源的有效利用率，使社區衛生服務機構真正成為社區居民的健康“守門人”。

參考文獻

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