急性非創(chuàng)傷性胸痛無縫救援系統(tǒng)中臨床路徑管理模式探究

梁卓燕，袁慧欣，趙建國(guó)，馬 冬，寧林紅，賀竹梅，郇志華

急性非創(chuàng)傷性胸痛無縫救援系統(tǒng)中臨床路徑管理模式探究

梁卓燕，袁慧欣，趙建國(guó)，馬 冬，寧林紅，賀竹梅，郇志華

通過對(duì)急性非創(chuàng)傷性胸痛救援中臨床路徑的必要性及其應(yīng)用進(jìn)行分析，指出臨床路徑的應(yīng)用可以充分利用有限衛(wèi)生資源，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者救援過程，指導(dǎo)專家盡早參與到救援中，提高救援的成功率，縮短救援時(shí)間。同時(shí)建立科學(xué)、有效、規(guī)范、可操作的標(biāo)準(zhǔn)化措施，為全面提升無縫救援水平奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步提高醫(yī)院的管理能力。

急性非創(chuàng)傷性胸痛；臨床路徑；管理模式

急性非創(chuàng)傷性胸痛是醫(yī)學(xué)救援中常見的疾病，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病，主要包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及張力性氣胸等。急性非創(chuàng)傷性胸痛病因種類多，病情嚴(yán)重程度懸殊大，在救援中常面臨著患者多、風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任重等困難，故如何快速、準(zhǔn)確鑒別診斷成為急救處理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我院以現(xiàn)代衛(wèi)勤建設(shè)為契機(jī)，率先引入物聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等信息技術(shù)，構(gòu)建了武警衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)［1］，同時(shí)，充分發(fā)揮大型三甲醫(yī)院組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的特點(diǎn)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，達(dá)到多學(xué)科（包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、呼吸科及影像學(xué)科等）合作，促使非創(chuàng)傷性胸痛患者救治的無縫隙連接。臨床路徑是一組人員（醫(yī)師、護(hù)士及其他專業(yè)人員）共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等制訂的一個(gè)能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃，是美國(guó)醫(yī)院在臨床醫(yī)療服務(wù)中用來控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療質(zhì)量的一種成功手段，是急性非創(chuàng)傷性胸痛無縫救援系統(tǒng)中的重要組成部分。為確保醫(yī)療質(zhì)量，減少資源浪費(fèi)及患者康復(fù)的延遲，我院引入臨床路徑管理理念，使整個(gè)救援過程更加科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

1 引入臨床路徑的必要性

無縫救援系統(tǒng)的主要優(yōu)勢(shì)在于救治的及時(shí)性和專家指導(dǎo)的實(shí)時(shí)性，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，及時(shí)定位患者位置，尋求最佳路線，針對(duì)患者病情準(zhǔn)備搶救用物，全程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者急救過程等，將救援服務(wù)延伸到院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，提高患者救治成功率。而規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的救治流程可使專家意見的執(zhí)行更為便捷易行，為患者救治成功提供了一定保障，但目前國(guó)內(nèi)尚無類似方案。因此，根據(jù)急性非創(chuàng)傷性胸痛常規(guī)診治流程，結(jié)合院前急救特點(diǎn)，將不同疾病診治要點(diǎn)繪制成圖表，并在實(shí)施過程中不斷修訂，為進(jìn)一步提高患者救治率，制訂更加規(guī)范、準(zhǔn)確的臨床路徑管理模式奠定基礎(chǔ)。

2 臨床路徑管理的制訂

2.1 組織架構(gòu)建設(shè)

2.1.1 一線救援系統(tǒng) （1）一線救援人員：均經(jīng)過系統(tǒng)的急救培訓(xùn)，熟練掌握非創(chuàng)傷性胸痛的疾病特點(diǎn)和救治臨床路徑，同時(shí)熟練操作救護(hù)車所配備的各種器材。（2）急救子系統(tǒng)：主要包括十二導(dǎo)聯(lián)實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀、無線血壓計(jì)、無線血氧儀、無線血糖儀、肌鈣蛋白分析儀、D-二聚體檢測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x、X光攝片儀等儀器。該系統(tǒng)能夠完成急救現(xiàn)場(chǎng)及送院途中對(duì)急救患者生命體征數(shù)據(jù)的采集和監(jiān)測(cè)。

2.1.2 院內(nèi)專家組 （1）人員組成：院內(nèi)急診科、心內(nèi)科、呼吸科、介入科、影像科等科室副主任醫(yī)師以上級(jí)別人員。（2）主要職責(zé)：借助3G手機(jī)等建立與救護(hù)車通信，實(shí)時(shí)獲取救護(hù)車內(nèi)傷病員生命體征信息、跟蹤傷病員病情變化、進(jìn)行連續(xù)音/視頻通信及遠(yuǎn)程救治指導(dǎo)等［1］。

2.1.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組主要由三部分組成：（1）指揮協(xié)調(diào)組，以機(jī)關(guān)行政干部為主，主要承擔(dān)全程指揮協(xié)調(diào)任務(wù)；（2）質(zhì)量管理組，以醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員與信息人員為主，主要承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)；（3）后勤保障組，以機(jī)關(guān)行政人員與信息人員為主，主要承擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、藥械物資保障等任務(wù)［2］。

2.2 臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化救治流程

2.2.1 院前快速預(yù)檢、分診 一線救援人員接觸患者后即刻完成采集病史、體檢、心電圖、肌鈣蛋白、D-二聚體、血?dú)獾葯z查，并依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行初步診斷，或?qū)⑵錂z傷后依據(jù)生命體征、檢查結(jié)果進(jìn)行低危（患者生命體征穩(wěn)定，無潛在生命危險(xiǎn)）、中危（患者生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)）和高危（患者生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救）3級(jí)危險(xiǎn)分層，并根據(jù)患者病情分別給予相應(yīng)處理，如吸氧、建立靜脈液路等，同時(shí)將結(jié)果傳輸給院內(nèi)專家組，協(xié)助進(jìn)一步確診及調(diào)整治療方案，流程見圖1。

2.2.2 院內(nèi)協(xié)調(diào)、指導(dǎo) 急診科室專家收集、整理患者所有信息資料，根據(jù)初步診斷組織相關(guān)科室專家會(huì)診。專業(yè)科室專家根據(jù)資料做出診斷，指示一線救援人員根據(jù)疑診疾病的臨床路徑做好相應(yīng)治療，并全程跟蹤指導(dǎo)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組，協(xié)調(diào)相關(guān)科室做好入院后進(jìn)一步診療的準(zhǔn)備工作。一線救援人員執(zhí)行專家意見，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中隨時(shí)觀察病情，調(diào)整治療方案，入院后直接將患者送至預(yù)定科室，流程見圖2。

2.3 規(guī)范化管理 無縫救援系統(tǒng)的建設(shè)，并不意味著非創(chuàng)傷性胸痛救治綠色通道就一定通暢，要使先進(jìn)設(shè)備、精湛醫(yī)術(shù)、一流服務(wù)得以協(xié)調(diào)運(yùn)作，其重點(diǎn)在于管理。無縫救援系統(tǒng)由醫(yī)院院長(zhǎng)參與管理，心內(nèi)科主任和急診科主任共同擔(dān)任專家組組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任總協(xié)調(diào)員的管理架構(gòu)，以便于對(duì)全院資源進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配；心內(nèi)科、呼吸科、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科、影像科、護(hù)理部等圍繞急診科開展工作。

圖1 武警山西某醫(yī)院急性非創(chuàng)傷性胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)化救治流程

圖2 武警山西某醫(yī)院急性非創(chuàng)傷性胸痛患者院內(nèi)協(xié)調(diào)流程

此外，定期培訓(xùn)和例會(huì)也相當(dāng)重要。針對(duì)相關(guān)人員開展專業(yè)化培訓(xùn)，使其掌握相應(yīng)技能和設(shè)備應(yīng)用；熟悉運(yùn)行流程，并通過開展模擬急救訓(xùn)練明確各自分工；組織開展繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，進(jìn)行最新的胸痛急救理念培訓(xùn)，使整個(gè)救治過程形成完整的救治鏈。制訂定期工作會(huì)議制度，由醫(yī)務(wù)處、心內(nèi)科、急診科及相關(guān)科室共同參與，對(duì)當(dāng)月救援情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和質(zhì)量評(píng)價(jià)，并隨時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制，包括表單的填寫、時(shí)間管理、傳輸設(shè)備和診斷、救治流程的總結(jié)，針對(duì)運(yùn)行過程中存在的問題協(xié)調(diào)、解決，以不斷改進(jìn)和優(yōu)化救治的流程，使之更加合理，從而縮短救援時(shí)間，提高救治成功率。

3 討 論

目前，急性非創(chuàng)傷性胸痛，尤其是危及生命的ACS、肺栓塞的臨床診治仍存在不少問題，如：鑒別診斷缺乏規(guī)范流程、ACS治療過度、急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）治療延誤等［3］。“胸痛中心”是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療，對(duì)ACS的治療及預(yù)后改善起了關(guān)鍵性作用。國(guó)際化胸痛中心管理模式，可將院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道整合起來，有效縮短STEMI患者的救治時(shí)間，降低病死率，是控制醫(yī)療費(fèi)用和提高服務(wù)質(zhì)量的有效方法［4］。我院建立的無縫醫(yī)學(xué)救援系統(tǒng)，擴(kuò)大了胸痛中心的診療范圍，使專科醫(yī)師介入患者診療活動(dòng)的時(shí)間更加提前，在急救、轉(zhuǎn)運(yùn)等診療過程中都有專家指導(dǎo)，顯著提高了救治質(zhì)量，縮短胸痛的確診和救援時(shí)間改善患者生活質(zhì)量和就診滿意度。

臨床路徑管理使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達(dá)國(guó)家普遍使用的醫(yī)療工具。臨床路徑不同于常規(guī)醫(yī)療，它是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理的常規(guī)醫(yī)療，通過對(duì)常規(guī)診療過程細(xì)化分析，以時(shí)間時(shí)程為橫軸，以診療過程為縱軸［5］，根據(jù)時(shí)程的變化執(zhí)行該時(shí)程內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)診療類醫(yī)囑，每個(gè)時(shí)程執(zhí)行完畢將對(duì)時(shí)程內(nèi)患者的預(yù)期治療效果進(jìn)行分析評(píng)估。

在急性非創(chuàng)傷性胸痛的救援中采用臨床路徑管理模式，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化的疾病診治臨床路徑和流程，使各級(jí)救援人員了解其在整個(gè)流程中承擔(dān)的角色，分工明確，職責(zé)分明，促進(jìn)院內(nèi)各科室的溝通合作，專家提供的治療意見執(zhí)行起來簡(jiǎn)潔明了，減少了不必要的醫(yī)療行為，醫(yī)院管理者也能隨程參與，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理。臨床路徑在急性非創(chuàng)傷性胸痛救援中的應(yīng)用，對(duì)于全面提升醫(yī)學(xué)救援質(zhì)量和水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

［1］袁慧欣，趙建國(guó)，李小萍，等. 武警衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)的研究［J］. 武警醫(yī)學(xué)，2013，24（12）： 1032-1034.

［2］寧林紅，袁慧欣，趙建國(guó)，等. 武警現(xiàn)代衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)人員培訓(xùn)初探［J］.中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2014，2 （8）： 458-460.

［3］“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)組.“ 胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)［J/CD］. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2011，4（6）： 381-393.

［4］侯旭敏， 范小紅， 張曉麗， 等. 胸痛中心管理模式在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的作用［J］. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013， 33（10）： 1376-1383.

［5］Yue B， Weaver E M， Bradley E H， et al. A critical evaluation of critical pathways in head and neck cancer ［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2003， 129（1）： 89.

（2015-11-13收稿 2016-05-19修回）

（責(zé)任編輯 李 歡）

Investigation into clinical pathway management mode in seamless rescue system of acute non-traumatic chest-pain

LIANG Zhuoyan， YUAN Huixin， ZHAO Jianguo， MA Dong， NING Linhong， HE Zhumei， and HUAN Zhihua. The Second Department of Medicine， Shanxi Provincial Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Forces， Taiyuan 030006， China

By analyzing the necessity of clinical pathway for medical relief of acute non-traumatic chest-pain， this paper shows that the application of clinical pathway can take advantage of limited health resources efficiently， monitor process to rescue patients and guide experts to participate in rescue as soon as possible， improve success rate of rescue and shorten rescue time. Meanwhile， the establishment of scientific， effective， standardized， manageable measures will lay a foundation for improving the level of seamless rescue and improve hospital management capability.

acute non-traumatic chest-pain； clinical pathway； management mode

R561

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.010

梁卓燕，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：liangzuoyan710628@163.com 作者單位： 030006 太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科