地震后擠壓綜合征的腎臟替代治療

吳碧青綜述 涂致遠審校

· 綜述 | REVIEWS ·

地震后擠壓綜合征的腎臟替代治療

吳碧青1綜述 涂致遠2審校

擠壓綜合征（crush syndrome，CS）是地震中僅次于建筑物坍塌導致直接創傷死亡的第二大死亡原因。腎臟替代治療在地震后CS傷員救治中發揮著至關重要的作用。通過回顧文獻，筆者分析總結了地震后CS的腎臟替代治療介入時機，并對常用的腎臟替代治療方式進行比較，為臨床選擇合理的透析治療模式和提高CS傷員腎功能恢復概率提供借鑒。

地震；擠壓綜合征；腎臟替代治療

擠壓綜合征（crush syndrome，CS）是地震等災害后僅次于建筑物倒塌引起直接死亡的第二大死亡原因［1］，被解救出來的傷員往往因高鉀血癥、急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）、嚴重感染、彌散性血管內凝血等面臨新的死亡威脅。與慢性腎衰竭發病機制不同，由CS導致的AKI病理生理過程是復雜且不斷進展的，其治療重點是糾正引起AKI的可逆危險因素，維持水、電解質、酸堿平衡，清除腎毒性物質。腎臟替代治療（renal replacement treatment，RRT）被認為是實現體內代謝平衡、預防體液過負荷及新發臟器衰竭的一種器官支持療法，RRT在救治地震后CS傷員中發揮至關重要的作用。在震驚世界的汶川地震后華西醫院共收1845位住院傷員，其中CS147例，48例傷員接受血液凈化治療，無一例入院傷員因CS所致的電解質紊亂及AKI而死亡［2］。對CS傷員進行RRT近年已有很大的進展，但透析時機選擇仍有爭議；此外，筆者所在課題組曾探討過地震救援隊模塊化研究［3］，但是將腎臟替代治療引入地震醫療救援的一些問題還待深入研究，筆者擬就RRT應用于地震后CS傷員救治的相關問題做一探討。

1 CS的RRT時機

傳統觀念認為，對具有以下任一情況的AKI患者應開始RRT［4］：（1）少尿48 h 或無尿24 h（需除外腎前性和腎后性的AKI）；（2）容量負荷過重（高度水腫、急性左心衰、稀釋性低鈉血癥呈水中毒者）；（3）血鉀＞6.5 mmol/ L；（4）代謝性酸中毒（血碳酸氫根＜10 mmol/L）；（5）嚴重氮質血癥或尿毒癥癥狀（BUN ≥20 mmol/L或Scr ≥500 μmol/L）；（6）高分解代謝狀態（血清尿素氮每日上升＞10 mmol/L，或者血鉀每日上升＞1. 5 mmol/L，或者血肌酐每日上升＞150 μmol/L）。

隨著對CS認識的不斷深入，許多研究都已證明了早期RRT能減少CS并發癥、降低病死率。Vanholder等［5］認為與CS相關的AKI較其他原因所致的AKI而言，常常伴隨容量過負荷、高分解代謝、代謝性酸中毒、無尿和危及生命的高鉀血癥，因此考慮合并上述并發癥時，無需拘泥于以上傳統觀念來決定透析治療的時機。王質剛［6］提出只要確認重度擠壓傷史，解壓后出現明顯的醬油樣尿，可無須等待腎功能、肌酸激酶、肌紅蛋白等化驗結果，即應開始RRT治療。汶川地震中，華西醫院根據國際腎臟病學會下屬救災行動組/無國界醫生組織在重大災害后CS傷者處理指南提出了五條透析指征［6］，其中前三條符合傳統的AKI透析指征；而其余兩條包括腎功能的臨床癥狀（即使以上檢驗指標沒有異常或實驗室檢查無法進行，任何腎衰竭相關的臨床癥狀或體征，如容量負荷過重、持續惡心嘔吐），也是透析的絕對指征和預防性透析指征（即使以上指征均缺如，在血鉀水平有迅速增高趨勢的傷員中也需考慮預防性透析）。Bagshaw等［7］認為對于合并AKI的危重患者，RRT開始時機的確定需基于原發病及液體負荷過重的嚴重程度、腎外器官衰竭的數量和類型、臟器進一步衰竭的風險以及該患者是否好轉或惡化等諸多因素，而不是具體的血清肌酐或尿素氮數值。Ostermann等［8］指出在目前探討開始RRT最佳時機的多數研究中，將血清肌酐、尿素水平及尿量等參數主觀界定出某一特定的截斷值，并以之判斷 “早期”和“延遲”RRT介入時機的試驗設計并不合理，因為上述指標并非腎臟特異性。季大璽［9］指出：AKI患者的透析干預不單是腎臟替代，還要考慮對機體的支持治療。筆者認為基于大量肌紅蛋白引起腎小管堵塞是導致CS后AKI主因的觀點，不能完全用普遍的AKI 行RRT的指征來決定CS后AKI傷員的治療時機，因為CS傷員一旦出現肌紅蛋白尿及少尿、無尿表現，就預示AKI即將發生，此種情況下采用預防性RRT就很有必要了，因此建議在時機的選擇內加入肌紅蛋白尿的表現。目前，臨床上仍然沒有一個可行的治療量化指標，現有的資料顯示新的AKI生物標記物如腎臟損傷分子-1（kidney damage molecule-1， KIM-1）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）、基質金屬蛋白酶-2組織抑 制 物（tissue inhibitor of metalloproteinases-2，TIMP-2）、胰島素樣生長因子結合蛋白-7（insulin-like growth factor binding protein-7，IGFBP-7）等出現異常有助于早期診斷腎實質損傷［10，11］，雖然依據這些新的生物標記物測定結果來確定RRT開始時機仍缺乏充分的理論依據，但其應用前景仍值得期待。

2 常用的RRT方式及其優缺點

RRT是CS相關AKI最有效的治療手段，常用的RRT方式包括間歇性血液透析（ intermittent hemodialysis，IHD ）、腹 膜 透 析（peritoneal dialysis，PD）、持續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。朱愿等［12］選取橫紋肌溶解綜合征合并AKI患者51例，在一般治療基礎上進行連續性靜-靜脈血液濾過治療均取得良好療效；肖志英等［13］在多發性創傷相關CS中對比36例連續性血液凈化及21例腹膜透析患者，兩組均療效顯著，但前者在縮短病程方面更具優勢。

2.1 間歇性腎臟替代治療（ intermittent renal replacement treatment，IRRT） 地震后常突然出現大量需要接受透析的傷員，常規 IHD 仍是主要的替代治療模式［14］。

2.1.1 優點 （1）能快速有效地清除液體潴留、糾正電解質紊亂及酸堿失衡；（2）對抗凝方法要求不高；（3）操作簡便，單臺透析機和人員每日可序貫治療多名傷員，在災區大批傷員的急救中發揮了重要作用；（4）聯合使用高通量透析、血液透析濾過技術對肌紅蛋白有一定的清除能力。

2.1.2 缺點 （1）因治療時間所限，必需在較短時間內完成溶質和液體清除，治療結束時傷員必將處于一定程度容量不足的狀態，才能保證透析間期不發生急性左心衰、肺水腫等嚴重并發癥，而容量不足導致血液濃縮及溶質濃度升高，由此加重肌紅蛋白的腎毒性并使腎功能恢復延遲。而在下次治療前又將處于容量過多的狀態，容量負荷大幅度波動影響了血流動力學穩定性，并可能引起新的缺血性腎損傷；（2）治療間期必需控制蛋白質和液體的攝入量，不利于合并高分解代謝CS傷員的營養支持治療；（3）不適用于合并顱腦外傷傷員；（4）需要特殊的設備（透析機和水處理設備）及專業技術人員。

2.2 腹膜透析及其優缺點 PD可作為CS相關AKI的緊急救援手段， 其優點是手術不需復雜特殊設備，操作簡便安全，可以應急開展，尤其對于基礎設施損壞、專業人員缺乏、血管通路建立困難而無法實施血液透析時；不需全身抗凝；特別是持續性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）對中分子物質清除好；血流動力學穩定、對殘存腎組織損害小、對機體內環境影響小，適用于心血管功能不穩定、有活動性出血、顱腦外傷等患者。缺點是易發生腹膜炎；加重血漿蛋白丟失；在伴有嚴重慢性肺部疾患、急性呼吸窘迫綜合征、近期接受腹部手術、腹部皮膚或腹腔有損傷和感染、腸梗阻存在時不宜使用；對水和溶質的清除效率低是其最大不足。一般僅用于嬰幼兒或血液透析無法進行的臨時救援。

2.3 CRRT 是近30余年來發展迅速的一項血液凈化技術，最初用于AKI的腎臟替代治療，現已成為生命支持系統的重要組成部分。

2.3.1 優點 與其他血液凈化模式相比，在重癥CS傷員的救治中CRRT 具有顯著優勢：（1）清除肌紅蛋白。在發生CS時，快速清除肌紅蛋白有利于腎功能的恢復，但肌紅蛋白分子量達17 800 u，不能通過常規血液透析清除，CRRT具有強大的對流作用，使用高通透性生物相容性好的濾器，膜的孔徑大，能更加有效清除肌紅蛋白等大分子毒性物質［12，15］。（2）血流動力學穩定。在補充置換液（或透析液）的同時，緩慢持續地超濾使水分從組織間隙滲入血管內，細胞外液晶體滲透壓降低較緩，能夠更精確地調節控制傷員的體內容量狀態和水負荷，保持有效循環血容量和器官灌注，符合生理要求，可減少腎臟的缺血性再損傷；血液濾過的體外血流速度較慢，對傷員循環狀態影響較小，不易發生透析低血壓；能清除對心肌有害的物質，增強心肌對血管活性藥物的敏感性。因此，對病情復雜、心血管系統極不穩定不能接受IRRT治療者尤其有利。（3）為營養支持及手術治療創造條件。CS存在嚴重的高分解代謝，傷口常有大量的出血和滲出，傷員需要輸注大量的晶體、膠體和營養支持治療，CRRT可在容量調整方面發揮重要作用。（4）清除細胞因子和炎性介質。嚴重的CS傷員，特別是合并感染敗血癥者，循環中有大量的細胞因子和炎性介質，且其釋放是多次或持續的，只有連續性的替代治療才可能清除過量的細胞因子和炎性介質、降低其峰值濃度，減輕氧化應激及瀑布樣連鎖炎性反應，調節機體免疫環境，減輕其對心、肺、肝等重要臟器的損傷。（5）穩定內環境。通過彌散、對流、吸附等多種方式，能夠更加穩定地維持傷員的電解質、酸堿平衡、體溫，維持內穩態。（6）逐漸去除血中毒素及有害溶質，避免了透析失衡綜合征的發生。（7）由于創傷導致的活動障礙，傷員不易搬動，床旁CRRT 治療有明顯優勢。

2.3.2 缺點 （1）對水負荷和溶質的清除速度相對緩慢；（2）需要持續抗凝以保證CRRT的順利進行，因此存在潛在出血風險，易誘發活動性出血及 彌散性血管內凝血等；（3）應用過程中造成氨基酸、維生素和一些治療藥物的丟失；（4）需要特殊的設備、專業人員和較多的置換液，治療時間較長，一定時間內救治傷員數量有限，成本昂貴。

2.3.3 適應證 （1）合并多臟器功能障礙、全身性炎性反應綜合征；（2）血流動力學不穩定，無法耐受IHD 或IHD無法有效控制循環容量；（3）嚴重感染、敗血癥；（4）持續的高分解代謝狀態，頑固的電解質紊亂和酸堿失衡。

3 CS透析方式的選擇

CS導致的AKI并沒有固定的RRT模式。從控制血鉀、高效、經濟、實用的角度來說，IHD應是CS導致的AKI首選RRT模式。在地震災后早期，IHD短時間的治療（2～3 h）即可達到有效緩解高鉀血癥、清除小分子尿毒癥毒素和糾正酸中毒的目的，而且1臺血透機器可救治多名傷員，因此，在災區無條件行CRRT時選擇IHD解除致命的高鉀血癥是可行的。大多數需RRT的震后傷員在接受IHD后腎功能可逐漸好轉。而少數血流動力學不穩定、高分解代謝、合并多器官功能衰竭綜合征、嚴重感染、不宜搬動的危重傷員應首先考慮CRRT。對于基礎設施損壞、專業人員匱乏、血管通路建立困難以及其他任何原因無法進行IHD 而腹部條件允許的傷員可行PD。

這3種RRT方式并不是各自獨立，而是互相補充的，臨床醫生應了解每一種治療模式的原理和優缺點，在病情需要的情況下可以進行不同治療模式的聯合使用，如IHD+PD、IHD+CRRT等，并根據傷員病情在不同階段進行不同模式的輪替轉換應用［16］，同時還應結合影響RRT模式選擇的其他因素，包括醫院透析資源配置狀況、臨床醫師對于各種治療模式的掌握及其臨床經驗等來選擇適當的透析方式。

多數關于AKI治療的隨機對照研究結果顯示，在患者總體病死率方面，CRRT 雖沒有明顯優于IRRT，但在腎功能恢復率、穩定血流動力學和清除過多體液方面的療效優于IRRT［17，18］。地震后由于急診透析資源及透析工作人員的缺乏等原因，往往難以做到隨機分配CS傷員，在一線災區多選擇IHD解除致命并發癥，轉移至后方三級醫院時方有條件進行CRRT。目前國內已成功研制出能夠在搖擺、顛簸和震動等特殊條件下使用的便攜式連續性血液凈化機［19］，大大提前了CRRT介入的時機，使得在地震等災難現場開展CRRT 救治成為可能，提高傷員腎功能恢復的概率。

總之，適時進行透析干預在CS成功救治和腎功能的康復過程中起著關鍵作用。3種常用透析模式各有優缺點，在重癥CS傷員的救治中CRRT 具有顯著優勢，然而考慮到災后實際情況，不可能為所有CS致AKI傷員實施CRRT治療，因此需要根據各種透析療法特點，結合傷員的具體病情選擇合適的透析模式。

［1］Erek E， Sever M S， Serdengecti K， et al. An overview of morbidity and mortality in patients with acute renal failure due to crush syndrome： the Marmara earthquake experience ［J］. Nephrol Dial Transplant， 2002， 17（1）： 33-40.

［2］陶 冶， 胡章學， 付 平， 等. 綜合使用血液凈化技術救治地震傷伴腎衰竭患者［J］. 中國血液凈化， 2008， 7 （9）： 504-506.

［3］莊慶仁， 曾國彬， 涂致遠， 等. 基于軍隊醫院衛勤應急分隊構建模塊化地震醫療救援隊的設想［J］. 中華災害救援醫學， 2015， 3（10）： 582-584.

［4］謝院生. 地震擠壓傷導致急性腎衰竭的救治［J］. 武警醫學， 2008， 19（10）： 869-872.

［5］Vanholder R， Sever M S， Erek E， et al. Rhabdomyolysis［J］. J Am Soc Nephrol， 2000， 11（8）：1553-1561.

［6］王質剛. 擠壓綜合征血液凈化時機、模式、劑量的探討［J］.中國血液凈化， 2008， 7（9）： 498-500.

［7］Bagshaw S M， Bellomo R， Devaajan P， et al. Review article：acute kidney injury in critical illness ［J］. Can Anaesth Soc J，2010， 57（11）： 985-998.

［8］Ostermann M， Dickie H， Barrett N A. Renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury：when to start ［J］. Nephrol Dial Transplant， 2012， 27（6）：2242-2248.

［9］季大璽. 對急性腎損傷診斷標準及血液凈化治療的新認識［J］.中國中西醫結合腎病雜志， 2014， 15（2）： 95-96.

［10］Cruz D N， De Geus H R， Bagshaw S M. Biomarker strategies to predict need for renal replacement therapy in acute kidney injury ［J］. Sem in Dial， 2011， 24（2）： 124-131.

［11］吳叢業， 季大璽.對急性腎損傷早期診治的新認識［J］.中國血液凈化， 2015， 14（4）： 192-195.

［12］朱 愿， 宋 潔， 孟慶勇，等.連續性靜一靜脈血液濾過救治RM合并AKI患者的療效研究［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志， 2015， 10（1）： 45-48.

［13］肖志英， 朱軍華， 何 靜， 等. 連續性血液凈化在多發性創傷相關擠壓綜合征中的應用研究［J］.臨床外科雜志， 2012， 20（10）： 718-720.

［14］Sever M S， Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters： highlights from recently published recommendations ［J］. Clin J Am Soc Nephrol， 2012， 8（2）：328-335.

［15］季大璽， 徐 斌， 龔德華.CRRT在危重病中的應用新觀點［J］. 中國血液凈化， 2014， 13（5）： 357-360.

［16］KIDGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury ［J］. Kidney Int Suppl， 2012， 2（4）： 282.

［17］Vanholder R， Van BiesenW， Hoste E， et al. Pro/Con debate： Continuous versus intermittent dialysis for acute kidney injury： a never-ending story yet approaching the finish？ ［J］. Crit Care， 2011， 15（1）： 12-21.

［18］Bagshaw S M， Berthiaume L R， Delaney A， et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury： a metaanalysis ［J］. Crit Care Med， 2008， 36（2）： 610-617.

［19］周春華， 唐文宏， 李 平， 等. 一種新型的血液凈化設備——便攜式連續性血液凈化機的研制［J］.生物醫學工程研究， 2010， 29（3）： 215-218.

（2016-04-25收稿 2016-07-08修回）

（責任編輯 郭 曉）

Renal replacement therapy in crush syndrome after earthquake

WU Biqing1and TU Zhiyuan2. 1. Department of Internal Medicine， 2. Hospital Administration Office， Fujian Provincial Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Forces， Fuzhou 350003， China

Crush syndrome is the second cause of death in earthquake， next only to the direct trauma and death caused by collapsed buildings. Renal replacement therapy for patients with crush syndrome after earthquake plays a vital role. Through the review of literature， the author summarized the timing of renal replacement therapy for patients with crush syndrome after earthquake， and compared common ways of renal replacement therapy， providing reference for the reasonable choice of clinical dialysis mode and the enhancement of renal function recovery probability in patients with crush syndrome.

earthquake；crush syndrome；renal replacement therapy

災害救援醫學詞匯對照表（五）

R642

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.014

福建省社會發展重點項目（2013Y0077） 作者簡介： 吳碧青，碩士，主治醫師，E-mail：1361202566@qq.com 作者單位： 350003 福州，武警福建總隊醫院：1.內科； 2. 院辦