GnRHa在凍融周期胚胎反復種植失敗患者中的應用

吳洪波，李柳銘，李慕軍，羅江霞

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GnRHa在凍融周期胚胎反復種植失敗患者中的應用

吳洪波，李柳銘，李慕軍，羅江霞

目的：探討促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）降調節后對凍融周期胚胎反復種植失敗患者子宮內膜容受性及臨床結局的影響。方法：回顧性分析2014年1月—2015年8月在廣西醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心及柳州市人民醫院生殖醫學中心行131例凍融周期胚胎反復種植失敗（≥2次）患者的臨床資料，按子宮內膜準備方案分組，其中69例行單純激素替代療法（HRT）周期者為HRT組，62例GnRHa降調節聯合HRT周期者為降調節組，從降調節組選取48例既往行HRT周期患者，與本周期進行自身配對比較。結果：HRT組與降調節組患者的年齡、不孕時間、基礎性激素水平、體質量指數、子宮內膜厚度、移植胚胎數、移植優質胚胎數、優質胚胎率、早期流產率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。降調節組的臨床妊娠率、胚胎著床率、子宮內膜A型血流者比例均高于HRT組（P＜0.05）。自身對照分析顯示，不同內膜準備患者的子宮內膜厚度、優質胚胎率差異均無統計學意義（P＞0.05），但降調節者子宮內膜A型血流者比例顯著高于單純HRT周期（P＜0.05）。結論：GnRHa降調節聯合HRT方案可以顯著提高凍融周期胚胎反復種植失敗患者的子宮內膜容受性和臨床妊娠率。

胚胎移植；促性腺素釋放激素；激素替代療法；子宮內膜；妊娠率

【Abstract】Objective:To investigate the effects of gonadotrophin releasing hormone agonist（GnRHa）pretreatment on the outcomes of frozen-thawed embryo transfer（FET）cycles and endometrial receptivity for the women with recurrent implantation failure.M ethods:A total of 131 women undergoing FET cycles in the reproductive medical center of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University and the People′s Hospital of Liuzhou with a history of recurrent implantation failure（≥2 times）were enrolled in this retrospective study from January 2014 to August2015.According to the protocols of endometrial preparation，those women were grouped into two groups:the group A received only hormone replacement treatment（HRT）for endometrial preparation（69 cycles），and the group B received GnRHa down-regulation pretreatment before HRT（62 cycles）. Meanwhile，the 48 patients in group B who had received HRT for endometrial preparation previous FET cycle （sub-groups）were also performed the self-control comparison.Results:There were no statistical differences in the age，duration of infertility，basal endocrine level，body-mass index（BMI），endometrial thickness，number of embryo transferred，number of good-quality embryo，good-quality embryo rate，early abortion rate between the two groups （P＞0.05），whereas the clinical pregnancy rate and implantation rate as well as the proportion of pattern A endometrial blood flow in group B were significantly higher than those in group A（P＜0.05）.The self-control comparison showed that the proportion of pattern A endometrial blood flow was significantly higher in those cycles with GnRHa down-regulation than that in cycles with only HRT（P＜0.05），and that there were no significant differences in endometrial thickness and the good-quality embryo rate between the two sub-groups（P＞0.05）. Conclusions:GnRHa down-regulation pretreatment before HRT can significantly improve the endometrial receptivity and clinical pregnancy rate for the patientswith recurrent implantation failure in FET cycle.

【Keywords】Embryo transfer；Gonadotropin-releasinghormone；Hormone replacementtherapy；Endometrium；Pregnancy rate

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：269-272）

作者單位：530021南寧，廣西醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心（吳洪波，李柳銘，李慕軍）；廣西柳州市人民醫院生殖醫學中心（羅江霞）

通信作者：李柳銘，E-mail：lijiejie110@163.com

凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）已成為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的重要衍生技術。對于新鮮周期胚胎移植未妊娠者，通過冷凍剩余可利用胚胎進行FET可以提高累積妊娠率。對于一些因各種原因（卵巢過度刺激綜合征、宮腔積液、高孕酮等）不適合新鮮周期移植的患者，通過胚胎冷凍行FET可降低新鮮周期胚胎移植的風險。FET周期成功妊娠主要取決于移植周期的胚胎質量及子宮內膜容受性。在臨床實踐中，FET周期中移植的胚胎常為優質胚胎，超聲檢查往往也未發現宮腔及子宮內膜異常，但反復FET仍無法獲得滿意的妊娠結局，因此子宮內膜容受性不足可能是導致FET周期胚胎著床失敗的主要原因。本研究采用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）對FET周期反復種植失敗的患者進行預處理，探討其對FET周期子宮內膜容受性及臨床結局的改善作用。

1　對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年1月—2015年8月在廣西醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心及柳州市人民醫院生殖醫學中心行FET且既往胚胎種植失敗≥2次者的臨床資料。入選研究對象共131例，所有患者月經周期規律且經超聲或宮腔鏡證實宮腔形態正常，無子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜異位癥及子宮腺肌病，年齡26～40歲，基礎卵泡刺激素（FSH）均≤12 IU/L，移植胚胎均為第3天（D3）玻璃化冷凍胚胎，均采用激素替代療法（HRT）方式準備子宮內膜。排除子宮內膜過薄（＜7mm）、輸卵管積水、染色體異常及內科合并癥如甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥和糖尿病等內分泌疾病。

1.2方法

1.2.1胚胎解凍及移植所有患者均移植D3玻璃化凍融胚胎，胚胎冷凍及復蘇方法參考文獻［1-2］。胚胎評分按Peter評分方法進行［1］，1、2級胚胎為優質胚胎，每例患者周期移植胚胎數均≤3枚且均有優質胚胎移植。

1.2.2子宮內膜準備方案按FET周期子宮內膜準備方法將研究對象分為單純HRT組（HRT組，69例）及GnRHa降調節聯合HRT組（降調節組，62例），并選擇降調節組中既往曾行單純HRT方案FET患者48例進行自身配對比較，同一患者2種內膜準備方案的移植胚胎數差值≤1枚，既往前次所行單純HRT方案為B1組，本次行降調節聯合HRT方案為B2組。HRT組于月經第3天開始口服補佳樂［戊酸雌二醇片，1mg/片，拜耳（中國）有限公司，德國］，起始劑量2mg/d，連用5 d后視子宮內膜生長情況逐步加量，最大劑量為9mg/d，當超聲提示子宮內膜厚度達8～15mm時，肌內注射黃體酮（20mg/支，廣州白云山制藥股份有限公司）20mg/d，第2天40mg/d，第3天60mg/d維持，同時口服益瑪欣（黃體酮膠囊，50mg/粒，浙江仙琚藥業）200mg/d維持，內膜轉化3 d后行FET。降調節組于

月經第2～3天予GnRHa（達菲林，3.75mg/支，博福-益普生制藥有限公司）3.75mg肌內注射，28 d后達到垂體降調節標準即雌二醇（E2）＜183.5 pmol/L，FSH＜5 IU/L，黃體生成激素（LH）＜5 IU/L，子宮內膜厚度＜5mm時，采用HRT方案準備內膜，具體同上。

1.2.3子宮內膜觀察移植日采用AU3彩色多普勒超聲診斷儀（百勝醫療集團，意大利）檢測子宮內膜厚度和子宮內膜下血流分布。檢測到內膜和內膜下血流定義為A型；僅檢測到內膜下血流定義為B型；內膜和內膜下均檢測不到血流定義為C型［3］。所有觀察均由同一操作者執行，且所有檢查均在同一時間（上午8：00—12：00）。

1.3妊娠結局判定胚胎移植后2周尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）陽性或血β-hCG＞20 IU/L者定義為生化妊娠；胚胎移植后4～5周超聲見宮腔內有孕囊、臨床證實為異位妊娠及宮內外同時妊娠，或經病理檢查證實有絨毛者定義為臨床妊娠；臨床妊娠≤12周發生的自然流產或胚胎停止發育定義為早期流產。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。定量資料符合正態分布數據用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數比較的t檢驗，降調節組48例患者自身配對比較采用配對t檢驗；不符合正態分布數據用中位數（M）和四分位數間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同內膜準備方式FET妊娠結局比較2組患者年齡、不孕時間、基礎性激素水平、體質量指數（BMI）、子宮內膜厚度、移植胚胎數、移植優質胚胎數、優質胚胎率、早期流產率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但降調節組的胚胎著床率、臨床妊娠率、子宮內膜A型血流者比例均高于HRT組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2降調節組48例患者自身配對比較2次FET周期間子宮內膜厚度及優質胚胎率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但B2組子宮內膜A型血流者比例顯著高于B1組（P=0.000），見表2。

3討論

近年胚胎冷凍技術日益成熟，多數FET周期均有可供移植的優質胚胎，因此選擇合適的子宮內膜準備改善子宮內膜容受性，準確預測內膜種植窗的開啟時間，進一步提高胚胎與子宮內膜發育的同步性，是FET周期成功妊娠的關鍵。目前FET中最常用的子宮內膜準備方案為自然周期方案，該方案不需使用外源性激素，是最經濟、有效且安全的方案，但僅適用于月經周期及排卵規律且內膜發育良好的患者。由于胚胎只有在內膜種植窗開啟時才有機會著床，而內膜種植窗開啟時間較短，多在LH峰后7～11 d［4］，因此自然周期行FET者需要反復觀察LH峰及卵泡發育情況以確定準確的排卵及種植窗開啟時間，過程繁瑣，不易控制，周期取消率高，且不適用于月經不規則、排卵障礙或者子宮內膜薄的患者。而HRT周期可通過外源性雌激素不同的添加劑量有效控制子宮內膜的發育速度，并可靈活添加黃體酮轉化子宮內膜，合理安排FET時間，不僅降低了FET周期的取消率，也較好地解決了臨床FET移植時間受限問題。但由于HRT過程中無法保證垂體被完全抑制，用藥期間仍可能出現優勢卵泡發育，并誘發內源性早發LH峰，影響子宮內膜微環境，降低子宮內膜容受性［5］。在FET周期中給予GnRHa預處理最初源于研究者對贈卵周期的觀察，主要用于受卵者接受胚胎移植前的內膜準備，結果顯示FET周期中使用GnRHa進行降調節預處理，不影響子宮內膜胞飲突的形成，可以改善子宮內膜容受性，使子宮內膜與胚胎同步發育，有益于胚胎的早期種植［6-8］。另有研究發現，HRT過程中外源性雌激素可對下丘腦-垂體-卵巢軸產生正反饋誘發早發的LH峰，干擾子宮內膜微環境影響胚胎著床，FET前給予GnRHa降調節預處理后可抑制早發LH峰的出現，獲得更高的臨床妊娠率和活產率［9］。也有學者提出不同觀點，認為對于卵巢功能正常、月經規律的患者，給予GnRHa預處理并不能改善FET周期的胚胎著床率、臨床妊娠率及活產率［10-11］。

表1　患者一般資料及FET妊娠結局比較

表2　降調節組FET臨床結局的自身對照比較

本研究選擇FET周期移植優質胚胎反復種植失敗的患者作為研究對象，排除了超促排卵過程、胚胎因素、子宮異常、輸卵管積水、染色體異常、其他內分泌疾病等影響胚胎著床的因素，探討GnRHa降調節后對反復FET失敗者的妊娠結局及子宮內膜容受性的影響。結果顯示，降調節聯合HRT者的臨床妊娠率、胚胎著床率顯著高于常規人工周期者，這與EI-Toukhy等［9］研究結果一致，國內程婷婷等［12］的研究結果也證實，既往HRT周期FET助孕失敗者，予GnRHa降調節預處理后再行HRT，臨床妊娠率顯著提高。

國內外研究顯示，對于多次胚胎種植失敗的患者，應用GnRHa降調節預處理后降調節組子宮內膜形態得到顯著改善，三線征內膜比例顯著升高，胚胎著床率及臨床妊娠率得到明顯改善，其原因可能是不僅垂體存在GnRH受體，子宮內膜組織可能也有GnRH受體，當GnRHa與子宮內膜上的GnRH受體結合后可增加子宮內膜細胞黏附分子的表達，抑制胚胎毒性自身抗體的產生，從而改善宮腔環境，提高子宮內膜容受性和胚胎的種植率，因此認為GnRHa本身能增加子宮內膜容受性［13-15］。既往臨床一般通過子宮內膜厚度及類型來評估子宮內膜的容受性，近年來子宮內膜血流信號的檢測成為評估子宮內膜容受性的一個重要指標。研究顯示不孕患者的促排卵周期和自然周期血流信號都很弱，提示子宮內膜血流與胚胎種植及繼續發育有密切關系［16］。本中心曾對115例行IVF-ET助孕患者hCG注射日子宮內膜及內膜下血流進行評估，結果顯示內膜及內膜下血流信號越豐富，子宮內膜的容受性越好，胚胎種植率越高［3］。提示子宮內膜血流可以作為評估子宮內膜容受性和預測妊娠結局的重要指標，國內尚少見FET應用GnRHa降調節預處理對子宮內膜血流影響的相關報道。本研究檢測了患者FET日子宮內膜及內膜下血流信號情況，結果顯示，降調節組與HRT組子宮內膜厚度雖差異無統計學意義，但其A型血流者比例顯著高于HRT組，同時降調節組的臨床妊娠率、胚胎著床率也得到顯著提高；降調節組48例患者自身配對比較顯示應用GnRHa降調節預處理的B2組子宮內膜血流信號也顯著優于B1組。這些研究結果進一步證明子宮內膜血流可以用于評估子宮內膜容受性和預測妊娠結局，同時也說明了GnRHa能夠通過改善子宮內膜血流灌注，提高子宮內膜容受性。

綜上所述，降調節聯合HRT方案可以改善多次移植失敗患者FET的胚胎著床率和臨床妊娠率，但其結論尚需大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步證實。

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［本文編輯秦娟］

Application of Gonadotrophin-releasing Hormone Agonist Pretreatment for the W omen w ith Recurrent Implantation Failure in Frozen-thawed Embryo Transfer Cycles

WUHong-bo，LILiu-ming，LIMu-jun，LUOJiang-xia.ReproductiveMedicalCenter，TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning 530021，China（WU Hong-bo，LI Liu-ming，LIMu-jun）；Reproductive Medical Center，The People′s Hospital of Liuzhou，Liuzhou 545006，Guangxi Province，China（LUO Jiang-xia）

LILiu-ming，E-mail：lijiejie110@163.com

（2016-01-04）